Técnica do mapeamento de linfonodo sentinela

Após a publicação do trabalho de Morton e colaboradores, em 199210, o procedimento sofreu algumas modificações e ganhou rápida importância, pois permitia uma acurada avaliação do estado linfático nos tumores sólidos (em pacientes com estadiamento clínico N0), sem a necessidade de cirurgias radicais da cadeia linfática regional. Além da redução da morbidade proporcionada pelo método, outra vantagem foi permitir a exploração da cadeia linfática preferencial de drenagem, pois existe uma variação muito grande no padrão de drenagem linfática, como foi observado nos estudos para melanoma, principalmente nas lesões de pele localizadas no tronco e na cabeça e pescoço.

Os principais grupos de pacientes que se beneficiaram do conceito do LNS foram os portadores de melanoma cutâneo e de câncer de mama.

Foram publicados também resultados consistentes em estudos no câncer colorretal, câncer gástrico, câncer esofágico, tumores de cabeça e pescoço, câncer de tireoide, câncer de pulmão, câncer ginecológico (câncer de endométrio, colo uterino e vulva) e urológico (câncer de pênis, próstata, testículos e bexiga)69,72.

A localização do linfonodo sentinela pode ser realizada por meio da administração no sítio tumoral de um radiotraçador ou corante azul, ou a combinação de ambos. Três diferentes tipos de corante azul foram utilizados nos estudos para MLNS: azul de isossulfan, azul patente e azul de metileno. Quando o procedimento utilizava o traçador radioativo, seja isoladamente ou combinado com o corante azul, havia a necessidade do emprego da sonda gama para localizar os linfonodos. Esse é um dos procedimentos do grupo das cirurgias radioguiadas.

Encontra-se publicado na literatura, para os estudos localizatórios pré- operatórios, o registro de uma variedade de radiofármacos (Tabela 1), marcados com Tc99.

Tabela 1 – Radiofármacos disponíveis para realização de cirurgia radioguiada

RADIOFÁRMACOS DISPONÍVEIS Estanho coloidal –Tc99 Nanocoloide – Tc99 Enxofre coloidal –Tc99 Albumina coloidal – Tc99 Dextran – Tc99 Fitato – Tc99

Os radiofármacos são pequenas partículas marcadas com isótopos radioativos, cujas dimensões dos diferentes produtos citados na literatura variam de 2,5 a 1.000 nm (consideram-se ideais dimensões entre 100 e 200 nm). Esta característica é necessária para que as partículas que são injetadas no interstício, marginal ao tumor, ou dentro do próprio tumor tenham a capacidade de entrar no capilar linfático e, posteriormente, progredir por este sistema e alcançar o linfonodo da cadeia correspondente. Quanto maior a partícula, maior é a sua dificuldade para entrar no capilar linfático, tornando-a inadequada para o procedimento. Outra característica importante para esses radiofármacos é a capacidade de permanecer retido nos linfonodos por longo tempo, para que possam ser identificados em imagens e localizados com a sonda gama, no intraoperatório. Em geral, essas partículas são fagocitadas pelos macrófagos18.

Atualmente essas partículas são marcadas com Tc99, considerado o melhor isótopo disponível, por permitir imagens de boa qualidade e apresentar características físicas adequadas: meia-vida curta (6 horas) e emitir radiação de baixa energia. Associada à baixa atividade, essas características físicas proporcionam baixa exposição à radiação tanto para o paciente quanto para a equipe envolvida em todas as etapas do processo18.

No MLNS para CPT, a administração de um pequeno volume do radiotraçador pode ser intratumoral ou peritumoral e monitorada por ultrassonografia, para o correto posicionamento da agulha na área desejada, principalmente em lesões de pequenas dimensões. As imagens localizatórias pré-operatórias podem ser adquiridas até momentos antes do procedimento cirúrgico18.

O uso da sonda gama durante a operação é semelhante ao dos demais procedimentos cirúrgicos para localização de linfonodos sentinelas, direcionando-a para o leito linfático apontado pelas imagens. Recomenda-se que seja realizada, dentro do possível, uma avaliação da posição e da contagem da radioatividade do(s) linfonodo(s) antes de iniciar o procedimento cirúrgico, com marcação da sua posição na pele. Pode haver modificação da posição do linfonodo em relação à superfície, dependendo do posicionamento do paciente na mesa cirúrgica. Durante a operação, o manuseio da sonda gama deve gerar contagens, identificáveis no monitor do equipamento ou pelo som por ele emitido, cujo valor ou a intensidade do som se elevam à medida que a sonda gama se aproxima do linfonodo que está sendo procurado. Os linfonodos de maior contagem devem ser isolados, removidos e as suas contagens confirmadas na peça cirúrgica (denominadas contagens ex-vivo). Os linfonodos suspeitos à inspeção e à palpação, assim como os linfonodos com contagens até 10 a 20% da maior contagem do linfonodo mais radioativo, também devem ser removidos18.

O uso do corante azul é seguro mas pode reações adversas, principalmente alérgicas, em 0,9% a 1,6% dos indivíduos. Gallowitsch e colaboradores15 e Rettenbacher e colaboradores16 foram os primeiros a descrever a técnica do radiofármaco com sonda gama no intraoperatório. Alguns autores afirmam que o fenômeno shine-through, segundo o qual a proximidade do local da injeção do radiofármaco poderia dificultar a localização do LNS pelas altas contagens na sonda gama, poderiam dificultar seu uso em tireoide. Outros estudos, no entanto, não confirmaram essa teoria, pois os grupos que utilizaram o radiofármaco tiveram os

melhores índices de detecção do LNS. Entre 160 pacientes em que o MLNS foi feito com radioisótopos, o LNS foi localizado em 158, bem melhor que o índice de 80,6% do corante azul. O local de injeção do radioisótopo intra ou peritumoral não influenciou o índice de detecção13.

Alguns autores advogaram que o uso do azul em conjunto com o radiofármaco aumentaria o índice de detecção do LNS. Uma vantagem do radioisótopo em relação ao corante azul, é que ele pode ser injetado no pré- operatório, o que evitaria que a ruptura dos linfáticos da tireoide durante a dissecção inicial atrapalhe sua drenagem. O radioisótopo permitiria ainda uma melhor localização do LNS de compartimento lateral13.

Para diminuir a contagem radioativa de fundo, quando se usa o radioisótopo, a tireoide deve ser ressecada antes do MLNS para evitar o efeito shine-through17.

Nos anos recentes, com o desenvolvimento da nanotecnologia, os nanocarbonos têm sido usados para mapear linfonodos em tumores malignos. Injeta-se nos tumores uma suspensão de nanopartículas de carbono, com diâmetro médio de 150nm, que são rapidamente fagocitadas por macrófagos e acumulam nos linfonodos corando-os de preto. Esse método já foi utilizado para MLNS em câncer de mama, câncer gástrico e de tireoide73.