Em uma coleta prospectiva em um banco de da- dos institucional, foram identifi cados 7.486 indiví- duos elegíveis para a vigilância ativa, que foram submetidos à prostatectomia radical retropúbica. Os candidatos foram designados como sendo de baixo risco (estágio T1c/ T2a, antígeno prostático específi co [PSA] de 10 ng/ ml ou menos e escore de Gleason de 6 ou menos) ou muito baixo risco (estágio T1c, densidade do PSA de 0,15 ou menos, escore de Gleason de 6 ou menos, 2 ou menos fragmentos positivos na biópsia, 50% ou menos de envolvimento por neoplasia por fragmento) e o estudo foi baseado em dados pré-operatórios. Desfechos adversos foram defi nidos, como o au- mento no escore do Gleason (escore de 7 ou mais) e neoplasia não confi nada ao órgão na patologia cirúrgica. O risco relativo de desfechos adversos em homens com doença de baixo risco em rela- ção à doença de muito baixo risco foi avaliado por uma análise multivariada, utilizando o modelo de regressão de Poisson.
RESULTADOS
Um total de 7.333 indivíduos preencheu critério para doença de baixo risco e 153 para doença de muito baixo risco. A proporção de indivíduos de baixo risco que tiveram aumento do escore de Gleason ou neoplasia não confi nada ao órgão na patologia foi de 21,8% e 23,1%, respectivamente. Valores correspondentes naqueles com muito bai- xo risco foram de 13,1% e 8,5%, respectivamente. Após ajuste para idade, raça, ano da cirurgia, índice de massa corporal e PSA no momento do diagnós- tico, o risco relativo de aumento do escore de Glea- son em homens com doença de baixo risco versus muito baixo risco foi de 1,89 (IC 95% 1,21-2). O ris- co relativo de neoplasia não confi nada ao órgão foi de 2,06 (IC 95% 1,19-3,57).
CONCLUSÕES
Homens com câncer de próstata com muito baixo risco tiveram, signifi cativamente, menos desfechos adversos na cirurgia, em comparação àqueles com doença de baixo risco. Estes dados dão suporte para a estratifi cação de câncer de baixo risco na seleção e no aconselhamento dos homens que po- dem ser apropriados para vigilância ativa.
COMENTÁRIO
No tratamento do câncer de próstata, a vigilância ativa (VA) é caracterizada pelo adiamento da tera- pia defi nitiva, instituindo-a apenas se houver evi- dência clínica de progressão da doença. A VA vem sendo indicada como uma opção de abordagem para neoplasias malignas prostáticas com baixo risco, sendo seu objetivo evitar as complicações do tratamento defi nitivo do câncer de próstata em pacientes com tumores de baixa morbimortalida- de. Para esses pacientes, o tratamento defi nitivo poderá ser oferecido mais tarde, sem prejuízo nos desfechos oncológicos. O sucesso da VA envolve a adequada seleção dos pacientes. O critério ide- al para seleção dos pacientes ainda é controverso, mas o mais aceito é o preconizado pelo National Institute of Health, que defi ne como candidatos à VA os portadores de tumores de Baixo Risco (BR), estágio T1c/ T2b, PSA menor que 10ng/ mL e Gle- ason menor ou igual a 6, e de tumores de muito baixo risco (MBR), estágio T1c, densidade de PSA menor ou igual 0,15, Gleason 6 ou menos, 2 ou me- nos fragmentos positivos na biópsia e 50% ou me- nos de envolvimento de neoplasia por fragmento. Os autores desenvolveram modelo de coorte in- cluindo todos os 18.899 pacientes submetidos à prostatectomia radical em sua instituição, desde 1975. Destes, 7.486 pacientes preencheriam cri- tério para VA, 7.333 como BR e 153 como MBR. Analisaram o risco de progressão do Gleason e risco de ocorrência de doença extraprostática na patologia da peça da prostatectomia radical. Ao fi m, evidenciou-se que pacientes do grupo de
BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES
URO-RESUMO
BR têm um risco significativamente maior de de- senvolver progressão do Gleason e de apresentar doença extraprostática. Demonstraram os fatores que poderiam estar associados a esse maior risco, concluindo que ano da cirurgia, idade, raça bran- ca, PSA no diagnóstico e índice de massa corporal estão associados tanto a um risco elevado de pro- gressão do Gleason quanto à ocorrência de do- ença extraprostática. Os autores concluem que a VA seria mais segura para pacientes com tumores
de MBR. Entretanto, devemos ter cautela na inter- pretação dos desfechos analisados (progressão do Gleason e ocorrência de doença extraprostática). Ademais, devemos atentar para o número muito pequeno de indivíduos do grupo MBR. Reservar a estratégia de VA apenas para os pacientes que apresentem tumores MBR seria privar um número muito grande de pacientes desta estratégia. É ne- cessária uma melhor estratificação destes pacien- tes para a otimização da VA.
B
RUNOL
ESLIEDisciplina de Urologia UNIFESP Hospital do Rim e Hipertensão | SP
M
ARION
OGUEIRADisciplina de Urologia UNIFESP Hospital do Rim e Hipertensão | SP
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P O N T O D E V I S T A
N
a insufi ciência renal crônica termi-nal na população pediátrica é um grave problema de saúde públi- ca, sendo causa importante de morbidade e mortalidade nesta faixa etária. Estima-se que a prevalência no estado de São Paulo seja de 23.4 casos por milhão em idade com- patível (PMPIC)1, ao passo que, nos EUA, este número é de 84,6 PMPIC e, na Europa, 33.6 PMPIC. Esta diferença revela que ainda exis- te subnotifi cação, atraso no diagnóstico em nosso meio e, provavelmente, inclusive mor- talidade sem diagnóstico. Interessante notar ainda que, com o avanço da diálise na popu- lação neonatal, levando a uma sobrevida de recém-nascidos renais crônicos, a quantida- de de crianças necessitando de terapia renal substitutiva tende a aumentar ainda mais.
O transplante renal é o tratamento de es- colha para a insufi ciência renal terminal na
população pediátrica. Em Pediatria, o trans- plante apresenta benefícios peculiares, rela- cionados ao crescimento e desenvolvimento das crianças2,3. O transplante, principalmente se realizado precocemente e até os 5 anos de idade, permite que a criança ganhe estatu- ra (medida pela variação do escore Z antes e depois do transplante), além de melhores custos para o sistema de saúde e até mesmo melhor sobrevida.
O risco relativo de morte entre pacientes em diálise, esperando na lista de transplan- te e após a realização do procedimento, foi estudado4. Observa-se que até nos primeiros 6 meses após a cirurgia, quando o risco de morte devido a complicações cirúrgicas e in- fecciosas é maior, não foi observada diferen- ça signifi cativa entre os transplantados e os pacientes dialíticos. Já após 6 meses da co- locação do enxerto, há uma nítida vantagem de sobrevida para os transplantados. As con- traindicações absolutas para o transplante