4. MATERIAL E MÉTODO
4.1 MATERIAL
4.1.1 - Amostra
A amostra deste estudo prospectivo constou de 30 pacientes em início de tratamento com aparelho ortodôntico fixo, na clínica do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UMESP, divididos em dois grupos: GRUPO 1 (G1) – Constituído por 11 pacientes com idades entre 18 e 27 anos, idade média 21 anos e 4 meses, que receberiam aparelho fixo lingual, marca ORMCO7, colado de primeiro molar a primeiro molar. GRUPO 2 (G2) – Constituído por 19 pacientes, com idades entre 16 e 51 anos, idade média 25 anos e 1 mês, que iriam receber aparelho fixo labial, marca ABZIL8, colado de pré-molar a pré-molar e os primeiros molares bandados. Na ausência do primeiro molar, o segundo molar seria bandado em seu lugar. Em ambos os grupos, os 3os molares não foram avaliados. Cabe ressaltar que o termo ortodontia labial será utilizado nesse trabalho para definir os aparelhos ortodônticos fixos cujos braquetes são colados na face vestibular dos dentes, e, ortodontia lingual, para definir os aparelhos ortodônticos fixos cujos braquetes são colados na face lingual dos dentes.
O projeto de pesquisa foi devidamente aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da UMESP, protocolo nº. 179/04 (Anexo 1), sendo que, após serem informados sobre a natureza do trabalho, todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido (Anexo 2).
7ORMCO Corporation, 1717 West Collins Avenue, Orange, CA USA 92867 8ABZIL Indústria e Comércio Ltda. São José R. Preto-SP Brasil
4.1.2 – Critério de inclusão na amostra
Fizeram parte da amostra apenas os pacientes que apresentaram as seguintes características:
• Má-oclusão de Classe I, com pouco apinhamento;
• Idade superior a 15 anos;
• Índice de sangramento gengival inferior a 30%. Sendo que pacientes que apresentaram índice acima desse valor foram instruídos a procurar um clínico geral ou periodontista para profilaxia e foram reavaliados após, no mínimo, um mês da realização deste procedimento.
Em todos os indivíduos que participaram da pesquisa foi efetuada a evidenciação de placa, por meio do uso de corante, para determinar o índice de placa, além da avaliação do índice de sangramento gengival inicial.
4.1.3 - Material para evidenciação de placa, registro do índice de placa e do índice de sangramento gengival
Corante fucsina básica em forma de pastilhas marca EVIPLAK®;
Copo descartável de 30 ml com água; Sonda periodontal milimetrada;
Espelho intrabucal;
Escala para graduação visual do índice de placa (Fig 4.1); Aparelho de profilaxia Profident – Dabi Atlante9 (Fig 4.2);
Formulários para anotação dos valores de placa e sangramento (Apêndice 1 e 2).
9Dabi Atlante Ltda. Av. Pres. Castelo Branco, 2525 - Cep: 14095-000 - Ribeirão Preto - SP / Brasil
Figura 4.1 – Material para evidenciação e Figura 4.2 – Aparelho de profilaxia Profident mensuração do IP e IG
4.1.4 – Material para instrução da técnica de escovação10(Fig 4.3)
Escova dental 2 tufos macia - Cerdas 0,17mm
Escova dental nº 32 macia
Escova dental ortodôntica Modelo com braquetes colados Espelho de mão
Figura 4.3 – Modelos e escovas para instrução de higienização
10Escovas dentais doadas pela empresa BITUFO®. Cabo produzido com resina PET pela empresa
As escovas dentais foram fornecidas aos pacientes e trocadas por novas todos os meses.
4.2 - MÉTODO
As mensurações de índice de placa e de sangramento gengival foram efetuadas em 5 ocasiões distintas: antes da colocação do aparelho, 1 semana/15 dias, 1 mês, 2 e 3 meses após a colocação total do aparelho fixo, inclusive com arcos.
4.2.1 – Método de evidenciação e mensuração do índice de placa (IP)
A evidenciação da placa foi realizada por meio de corante fucsina básica em forma de pastilhas, usada conforme instruções do fabricante.
A obtenção dos dados ficou a cargo apenas do pesquisador, evitando-se assim, variações de calibragem nestas medições.
A primeira medição foi efetuada antes da colagem dos braquetes utilizando o método de Quigley e Hein modificado por Turesky que utiliza o seguinte escore (Fig. 4.4):
0 = Ausência de placa;
1 = Pontos descontínuos de placa na margem gengival; 2 = Linha contínua de placa com menos de 1 mm de largura; 3 = Linha contínua de placa com mais de 1 mm e menos de 1/3 da superfície do dente;
4 = Placa cobrindo 1/3 ou mais da superfície do dente, mas menos de 2/3;
Figura 4.4 – Escala visual com o índice de placa de Turesky
Essa medição foi realizada nas superfícies vestibulares e linguais dos dentes. O índice de placa (IP) foi determinado dividindo-se o escore total pelo número de superfícies examinadas (TURESKY; GILMORE; GLICKMAN85).
As demais medições foram realizadas após a total instalação dos braquetes e bandas, utilizando-se o BBI proposto por CIANCIO et al.19 que considera os seguintes escores para o índice de placa (Fig. 4.5):
0 = Ausência de placa;
1 = Pontos descontínuos de placa na margem gengival ou placa somente no braquete e/ou ligaduras;
2 = Linha contínua de placa com menos de 1 mm de largura ou placa somente em torno do braquete sem extensão gengival;
3 = Linha contínua de placa próxima a gengiva ou sob os arcos ortodônticos com extensão gengival, cobrindo mais de 1 mm e menos de 1/3 da superfície do dente;
4 = Placa cobrindo 1/3 ou mais da superfície do dente, mas menos de 2/3;
Figura 4.5 – Escala visual com o índice de placa após instalação do aparelho
O IP foi determinado como descrito anteriormente. Foram utilizadas escalas visuais (Fig 4.4 e 4.5) para facilitar a calibragem do examinador.
4.2.2 - Método de mensuração do índice de sangramento gengival (IG)
O índice de sangramento gengival (IG) foi medido, utilizando o método de LENOX; KOPCZYK50. Introduziu-se suavemente a sonda periodontal 1 mm dentro
do sulco na porção distal do dente e deslizou-se para mesial, nas faces lingual/palatina e vestibular (Fig 4.6). Aguardou-se 30 segundos e observou-se a presença de sangramento nas 4 faces do dente; vestibular, lingual, mesial e distal. (Fig 4.7). Calculou-se o IG dividindo-se o número de faces que apresentam sangramento pelo número de dentes multiplicado por 4 (nº de faces) e por 100, obtendo-se assim a porcentagem de faces com sangramento. O IG considerado ideal é de até 8% (LENOX; KOPCZYK50). Na faixa de 20% (GLANS; LARSSON; ØGAARD35; HOHOFF et al.42) a 30% (KOPCZYK et al.48) de faces com sangramento, a gengivite é considerada suave.
Figura 4.6 - Método de Lenox e Kopczyk Figura 4.7 - Método de Lenox e Kopczyk
4.2.3- Seqüência de mensurações:
A primeira medição foi efetuada antes da colocação de aparelho fixo (T0), em todos os indivíduos, para determinar o índice de higienização e saúde gengival do paciente. Nessa fase da pesquisa, tivemos o cuidado de não alterar as condições de higienização destes pacientes, sem qualquer procedimento de orientação ou motivação.
Aguardou-se de uma semana a 15 dias após a colocação completa do aparelho, inclusive com os arcos ortodônticos, para que houvesse a formação de placa dental e reação gengival a essa e, então, procedeu-se a uma nova medição (T1) e só após essa medição, os pacientes receberam instruções de higienização.
Novas medições foram efetuadas em um mês (T2), dois meses (T3) e três meses (T4) pós-instalação do aparelho. Finalizando o processo, os pacientes receberam reforço das instruções de higienização de acordo com suas deficiências, sendo instruídos a escovar os dentes até a remoção total do corante, como forma de facilitar a visualização dos locais onde a escovação estava deficiente. Após isso, receberam profilaxia com jato de bicarbonato para zerar o índice de placa.
Nenhum tipo de bochecho com flúor ou qualquer antisséptico foi utilizado durante todo o período do estudo.
4.2.4 - Técnica de escovação
Após instalação do aparelho, (T1), todos os pacientes com aparelho labial receberam instruções individualizadas sobre escovação, baseadas na técnica de Charters (HIDE40) usando-se uma escova Ortodôntica, uma escova de dois tufos para higiene sob o arco ortodôntico e fio dental (Fig. 4.8 e 4.9). A técnica de Charters foi escolhida para a escovação entre o braquete e a gengiva, por acreditarmos ser mais fácil para o paciente, o posicionamento e o acesso da escova dental às áreas gengivais, uma vez que o braquete bloqueia o acesso das cerdas da escova a essas áreas. Após o uso dessa técnica em toda a boca, o paciente foi instruído a utilizar a escova de dois tufos para limpeza sob o arco ortodôntico em movimentos vibratórios. As instruções foram apresentadas utilizando-se modelos e na própria boca do paciente.
Figura 4.8 – Técnica de Charters demonstrada Figura 4.9 – Uso da escova de dois tufos para em modelo limpeza sob o arco ortodôntico
Para a escovação da face lingual dos pacientes de ortodontia lingual, propusemos o uso exclusivo da escova de dois tufos (GALVÃO; MALTAGLIATI)32. Essa escova possui uma cabeça bem menor que a escova comum o que facilita o acesso à área lingual. O modelo utilizado possui um tufo em cada ponta da escova, sendo que um deles, por ser angulado, facilita o acesso à gengiva marginal sob o braquete e o gancho.
O paciente foi instruído com o uso de modelos a escovar em torno do braquete com movimentos rotatórios e sob os ganchos em movimentos de
esfregamento (Fig 4.10 e 4.11). Foi dada especial ênfase à massagem da gengiva marginal e do correto posicionamento da escova sob os ganchos. A escovação por debaixo do arco ortodôntico e o especial cuidado na limpeza da região distal de canino também foram enfatizados, pois o arco em cogumelo dificulta o acesso da escova nessa área.
Figura 4.10 - Técnica preconizada demonstrada Figura 4.11 – Acesso à região sob os ganchos, em modelo massageando a gengiva
Após as instruções no modelo, os pacientes receberam as mesmas instruções na boca, observando a técnica preconizada por meio de um espelho (Fig 4.12). Posteriormente o paciente foi instruído a treinar a técnica sob a observação do pesquisador (Fig 4.13). Finalmente, os pacientes encaminharam-se ao lavatório e escovaram os dentes até a remoção total do corante.
Figura 4.12 – Instruções sendo passadas na Figura 4.13 – Paciente treinando, sob supervisão boca do paciente do pesquisador
A escovação usual da face lingual dos pacientes com aparelho labial e da face vestibular dos pacientes com aparelho lingual foi mantida, apenas explicando- se ao paciente que os locais corados eram onde a escovação estava deficiente, orientando-os a melhorar sua escovação nestas áreas, porém sem instrução de técnica específica.
4.2.5 – Tratamento Estatístico
Inicialmente foi efetuado o teste de Kolmogorov-Smirnov, para todas as variáveis, em todos os momentos, nos dois grupos, sendo que houve a confirmação da hipótese de distribuição normal, permitindo assim o uso de testes paramétricos nesse estudo. Para cada variável do estudo, inicialmente, testou-se a existência de interação entre momento de avaliação e tipo de aparelho. No caso de não existência de interação, testou-se a hipótese de médias iguais da variável nos dois tipos de aparelho e testou-se também a hipótese de médias iguais da variável em todos os momentos de avaliação, versus a hipótese alternativa de pelo menos um momento com média diferente dos demais. Para tanto, considerou-se o modelo Split-Plot, ou seja, modelo em parcelas subdivididas, que é um modelo de Análise de Variância (ANOVA) usado quando se tem 2 ou mais grupos sob comparação e as unidades dentro dos grupos têm medidas avaliadas em diferentes momentos. Quando, na comparação dos momentos, houveram diferenças, os mesmos foram comparados dois a dois usando-se o teste de Newman-Keuls. Quando houve interação entre momento de avaliação e tipo de aparelho ou os tipos de aparelho foram comparados em cada momento, considerando-se o teste t de Student para amostras independentes. Já os momentos foram comparados para cada tipo de aparelho através do modelo de blocos aleatorizados, que é um modelo usado quando as repetições de uma mesma unidade são efetuadas em diferentes momentos dentro de um mesmo grupo. No caso de existência de diferença significativa, os momentos foram comparados dois a dois usando-se o teste de Newman-Keuls. Para a comparação dos resultados de face lingual com face vestibular, testou-se a hipótese de médias iguais para estas variáveis em cada momento, para cada tipo de aparelho, versus a hipótese alternativa de médias diferentes. Para tanto, adotou-se o
teste t de Student para amostras pareadas. Em todos os testes, valores de p<0,05 foram considerados como indicadores de significância estatística.