FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA HIGIENIZAÇÃO BUCAL DE PACIENTES COM APARELHO ORTODÔNTICO FIXO LINGUAL E LABIAL
MARIA CHRISTINA DE SOUZA GALVÃO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de MESTRE em ODONTOLOGIA, Área de concentração em Ortodontia
Orientadora: Prof.a Dra. Liliana Ávila Maltagliati
São Bernardo do Campo 2006
II
Ao meu marido Álvaro que tornou esse sonho antigo realidade. Pela
compreensão das minhas ausências, pelo carinho e amor sempre
presentes. E, principalmente, pela paciência.
III
À DEUS, por estar sempre ao meu lado me apoiando em todos os
momentos da minha vida.
Aos meus pais por tudo que fizeram para que me tornasse o que eu
sou hoje.
IV
Ao Diretor
Prof. Dr. Savério Mandetta (in-memmorian), pelo esforço em manter a
qualidade de ensino e instalações da Faculdade de Odontologia da UMESP.
Ao coordenador
Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini pela sua dedicação na coordenação desse
curso, por seus esforços para torná-lo cada vez melhor e por ser sempre
acessível aos alunos.
À minha orientadora,
Prof
a. Dra. Liliana Ávila Maltagliati, agradeço não só pela orientação segura e
objetiva, sempre indicando a direção a ser tomada nos momentos de
dificuldade, mas também pela amizade, apoio e simpatia.
Aos demais membros da banca,
Prof. Dr. Marcelo Marigo e Prof
a. Dra. Fernanda Angelieri pelas valorosas
contribuições para a versão final desse trabalho.
Aos professores,
Daniela Ramires Carine, Danilo Furquim Siqueira, Edna Maria B. Perrotti,
Eduardo Kazuo Sannomiya, Fernanda Cavichioli Goldenberg, Maria Helena
Ferreira Vasconcelos, Silvana Bommarito, agradeço pelos conhecimentos
transmitidos e pela amizade e disponibilidade em ajudar sempre que solicitado;
Ruy Carlos da Fonseca, por me iniciar nos caminhos da Ortodontia;
V
Olívia, Paulo, Renata e Tatiana, agradeço pela amizade, pela ajuda e pelos bons
momentos que passamos juntos.
Aos funcionários,
Ana, Célia, Edílson, Marilene e Paula sempre dispostos a ajudar muito além das
suas obrigações. Agradeço pela dedicação, profissionalismo e empenho.
A Adriana Ropero,
minha higienista, agradeço seu esforço em administrar o consultório na minha
ausência e também pela ajuda no levantamento dessa amostra.
Aos pacientes,
VI
“A vida está cheia de um potencial verdadeiramente
incompreensível (...) na maioria dos casos, nossas ditas
limitações nada mais são que nossa própria decisão de nos
limitarmos”.
VII
RESUMO... V
ABSTRACT... VI
LISTA DE ILUSTRAÇÕES...……….………...…… VII
LISTA DE TABELAS...……….………...….… VII
LISTA DE ABREVIATURAS...……….………...…… IX
1. INTRODUÇÃO……….………....…… 1
2. REVISÃO DE LITERATURA………....………...…….. 4
2.1 Higienização dentária... 5
2.2 Higienização dentária em pacientes ortodônticos... 17
3. PROPOSIÇÃO………...………...……….. 39
4. MATERIAL E MÉTODO………....………...……... 41
4.1 MATERIAL... 42
4.1.1 Amostra... 42
4.1.2 Critérios de inclusão na amostra... 43
4.1.3 Material para evidenciação de placa, registro do índice de placa e sangramento gengival... 43
VIII
4.2.2 Método de evidenciação e mensuração do IG... 47
4.2.3 Seqüência de mensurações... 48
4.2.4 Técnica de escovação... 49
4.2.5 Tratamento estatístico... 51
5. RESULTADOS………...……….. 54
5.1 Índice de Sangramento Gengival... 54
5.2 Variação do IP LINGUAL... 57
5.3 Variação do IP VESTIBULAR... 60
5.4 Comparação entre IP LINGUAL e VESTIBULAR... 62
6. DISCUSSÃO…...……….. 64
6.1 Índice de Sangramento Gengival... 66
6.2 Índice de Placa... 69
6.2.1 Variação do IP LINGUAL... 71
6.2.2 Variação do IP VESTIBULAR... 74
6.2.3 Comparação IP LINGUAL e VESTIBULAR (ap. Labial)... 75
6.2.4 Comparação IP LINGUAL e VESTIBULAR (ap. Lingual)... 76
7. CONCLUSÃO... 79
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... ... 81
APÊNDICES... 89
Paulo, 2006.
V RESUMO
O objetivo desse trabalho foi avaliar a higiene oral de pacientes adultos, pela análise dos índices de sangramento gengival e de placa pré e pós-colocação do aparelho ortodôntico fixo lingual e compará-la a um grupo de pacientes com aparelho ortodôntico fixo labial. O grupo 1 (G1), foi constituído de 11 pacientes, com idade média de 22 anos e 9 meses, tratado com braquetes linguais. O grupo 2 (G2) foi formado por 19 pacientes, com idade média de 26 anos e 8 meses, tratado com braquetes labiais. O sangramento gengival e o índice de placa foram avaliados antes da colagem (T0); 1 semana/15 dias após a colocação total do aparelho, inclusive com arcos (T1). Após isso, foram dadas instruções de higienização. Os pacientes foram novamente avaliados 1 mês após a colocação (T2); 2 meses (T3) e 3 meses (T4), quando foram dados reforços das instruções conforme necessário. Nas avaliações inter-grupos, foram comparadas as alterações relativas ao tipo de aparelho empregado e nas avaliações intra-grupos comparou-se a face vestibular e lingual de um mesmo indivíduo. Os resultados mostraram que houve um significante aumento no índice de placa em T1, exceto na face vestibular dos pacientes com aparelho lingual. Em ambos os grupos, houve um aumento semelhante da gengivite caracterizada pelo aumento do sangramento gengival. Após as instruções de escovação, os pacientes do G2 foram capazes de retornar aos seus índices de placa anteriores à colocação do aparelho. Os pacientes do G1, apesar de haver melhora, não conseguiram voltar aos índices de placa iniciais e tiveram uma menor eficácia de higienização comparado a G2 em T1 e T4.
VI ABSTRACT
The aim of this research was to assess the oral hygiene in adult patients after lingual brackets placement through bleeding on probing and plaque index and to compare with labial orthodontics patient. The group 1 (G1) consisted of 11 lingual orthodontic patients, mean age 22y and 9m. The group 2 (G2) consisted of 19 labial orthodontic patients, mean age 25y 8m. The bleeding on probing and plaque index was checked before bonding (T0), from one to two weeks after total bonding, including wires (T1). After that brushing instructions were given to them. The patients were checked again after 1 month (T2), 2 months (T3), and 3 months (T4), when reinforcement instructions were given. The appliance kind effect was compared between groups and the lingual and labial face changes in the same person were assessed, too. There was a significant worsening in plaque index in T1, except for the lingual orthodontic labial face. Both labial and lingual appliances seemed to cause an increase in gingivitis in adult patients, showed by gingival bleeding. After instructions G2 showed to return to initial plaque index. However, G1, despite some improvement, couldn’t do the same, and was less efficient than G2 in T1 and T4.
VII
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 4.1 - Material para evidenciação e mensuração do IP e IG ... 61
FIGURA 4.2 - Aparelho de profilaxia Profident ... 61
FIGURA 4.3 - Modelos e escovas para instrução de higienização... 62
FIGURA 4.4 - Escala visual com o índice de placa de Turesky... 64
FIGURA 4.5- Escala visual com o índice de placa após instalação do aparelho ... 65
FIGURA 4.6- Método de Lenox e Kopczyk ... 66
FIGURA 4.7 - Método de Lenox e Kopczyk ... 66
FIGURA 4.8 - Técnica de Charters demonstradaem modelo ... 68
FIGURA 4.9 - Uso da escova de dois tufos para limpeza sob o arco ortodôntico ... 68
FIGURA 4.10 - Técnica preconizada demonstrada em modelo ... 69
FIGURA 4.11 - Acesso à região sob os ganchos, massageando a gengiva ... 69
FIGURA 4.12 - Instruções sendo passadas na boca do paciente ... 69
FIGURA 4.13 - Paciente treinando, sob supervisão do pesquisador ……...…….... 69
FIGURA 5.1 - Média do IG com desvio padrão em T0, T1, T2, T3 e T4... 73
FIGURA 5.2 - Média do IP LINGUAL de ambos aparelhos com DP ... 76
FIGURA 5.3 - Média do IP VESTIBULAR de ambos aparelhos com DP ... 79
FIGURA 5.4 - Comparação entre IP LINGUAL e VESTIBULAR no aparelho Lingual ... 81
VIII
LISTA DE TABELAS
TABELA 5.1 Médias de IG e DP para cada tipo de aparelho e cada momento de avaliação ... 73
TABELA 5.2 Variação das médias de IG nos diversos momentos avaliados ... 74
TABELA 5.3 Pacientes agrupados por faixa de IG, expresso em porcentagem ... 75
TABELA 5.4 Médias de IP LINGUAL e DP para cada tipo de aparelho e cada momento
de avaliação ... 76
TABELA 5.5 Momentos de avaliação do IP LINGUAL no ap. Lingual e Labial ... 77
TABELA 5.6 Momentos em que houve diferença entre as médias de IP LINGUAL ... 78
TABELA 5.7 Médias de IP VESTIBULAR e DP para cada tipo de aparelho e cada momento
de avaliação ... 79
TABELA 5.8 Momentos da avaliação de diferenças entre as médias nos dois aparelhos ... 80
TABELA 5.9 Momentos de avaliação de diferenças entre médias de IP VESTIBULAR
no aparelho labial ... 80
TABELA 5.10 - Variação das médias de IP LINGUAL e VESTIBULAR medidas em cada paciente, com aparelho lingual X labial ... 81
IX
LISTA DE ABREVIATURAS
IG – Índice de Sangramento Gengival
IP – Índice de Placa Dental
IP LINGUAL – Índice de Placa Dental da face lingual dos dentes
IP VESTIBULAR – Índice de Placa Dental da face vestibular dos dentes
G1 – Grupo 1, grupo de pacientes com Aparelho Fixo Lingual
1. INTRODUÇÃO
As inovações ocorridas na Ortodontia com o surgimento dos braquetes estéticos e da Ortodontia Lingual têm despertado a atenção dos pacientes adultos para a possibilidade de tratamento ortodôntico com menor comprometimento estético, contribuindo para que mais adultos se submetam à terapia ortodôntica. O tratamento ortodôntico promove a melhora da função, da oclusão e da estética bucal. Em pacientes adultos, o preparo ortodôntico prévio pode ser um fator importante para um melhor prognóstico de próteses e implantes, assim como melhores resultados podem ser alcançados em cirurgias ortognáticas (FASTLICHT28).
A maior motivação do paciente adulto para seguir um tratamento ortodôntico é estética, por isso, muitos se sentem constrangidos com o uso de braquetes visíveis. Um aparelho com braquetes colados por vestibular não é estético, muitas vezes retém alimentos durante as refeições, deixa evidente que existe um defeito, uma anomalia a ser corrigida e pode ser visto como uma prótese ou um aparelho para crianças (BREECE; NIEBERG14, PHILIPPE64). Nesse contexto, a Ortodontia Lingual vem ao encontro do anseio por um tratamento estético, invisível.
A Ortodontia Lingual não é recente. Nos anos 70, dois ortodontistas, Kurz (ALEXANDER et al.2) e Fujita (FUJITA30), e colaboradores desenvolveram aparelhos linguais a partir de braquetes edgewise adaptados à superfície lingual. Em 1980, a empresa Ormco Corporation1 recrutou um grupo de ortodontistas com a missão de melhorar o desenho do braquete lingual, desenvolver a mecânica, criar desenho dos arcos, discutirem a seqüência do tratamento e determinar os critérios de seleção dos casos. Esse grupo ficou conhecido como “Lingual Task Force” (ALEXANDER et al.2). No final da década de 80, pela popularização dos braquetes cerâmicos e pelas dificuldades da técnica, houve um decréscimo na demanda, principalmente nos Estados Unidos. Entretanto, um novo surto de desenvolvimento em diferentes níveis, nos últimos anos, como procedimentos de posicionamento dos braquetes em laboratório, fabricação de arcos e técnicas de colagem indireta, levaram a um novo incremento no número de pacientes em tratamento pela Ortodontia Lingual, principalmente na Europa e Ásia (WIECHMANN89).
Apesar de o tratamento ortodôntico ter muitos aspectos benéficos para o paciente, com a idade, a fisiologia do periodonto se modifica, apresentando menos células e mais colágeno e tendo, portanto, uma resposta adaptativa mais lenta e as doenças periodontais são mais freqüentes. Assim sendo, a possibilidade de uma inflamação periodontal pré-existente deve ser diagnosticada e tratada antes da terapia ortodôntica (ZACHRINSSON95; DUNCAN25). Caracterizada pela diminuição das funções naturais e pelo desenvolvimento de desequilíbrios e desorganizações tissulares, as modificações causadas pelo envelhecimento conduzem o periodonto a uma relativa perda de resistência e adaptabilidade, tornando-o mais vulnerável aos agentes agressores externos (CHABRE20).
A inflamação gengival tem sido relatada como uma ocorrência comum na ortodontia lingual. Essa reação, possivelmente causada pela irritação direta do braquete ou do material de colagem (SMITH et al.78), pode ser agravada pela
presença de placa e cálculo. A posição dos braquetes muito próxima da margem gengival, a dificuldade de acesso da escova dental, a possível intrusão dos incisivos superiores, depósitos de cálculo e a presença de alças e correntes contribuem para dificultar uma higiene eficiente. Além disso, uma hipertrofia por desuso nas margens gengivais pode ocorrer devido à perda de estímulo dado pelo alimento passando pelos tecidos (ALEXANDER; ALEXANDER; SINCLAIR3). Portanto, a manutenção de uma boa higiene oral é da maior importância. O controle caseiro da placa supra-gengival, através da higienização bucal, é primordial na prevenção e tratamento da inflamação da gengiva marginal (LINDHE; KOCH52), mas, para ser bem sucedido, um programa de controle de placa deve iniciar antes da colocação do aparelho, para que o paciente entenda sua importância e aprenda as técnicas de higienização preconizadas (ALEXANDER; JACOBS; TURPIN3). Entretanto, diferente dos aparelhos labiais, onde vários procedimentos de profilaxia, escovas dentais especiais e enxaguatórios têm sido científicamente investigados, até o presente momento, existem poucos trabalhos similares publicados na Ortodontia Lingual, motivando-nos a avaliar o acúmulo de placa e a inflamação gengival em pacientes adultos submetidos a tratamento com aparelhos ortodônticos fixos linguais, investigar o possível controle ou redução da inflamação gengival quando são dadas instruções de escovação e compará-los aos pacientes com aparelho fixo labial.
2. REVISÃO DA LITERATURA
A importância da higienização dentária como método preventivo da doença periodontal tem sido relatada durante toda a história da Odontologia. Assim como as dificuldades nessa higienização advindas da presença do aparelho ortodôntico fixo têm sido observadas clinicamente e apoiadas em estudos da literatura.
Para um melhor entendimento dos trabalhos científicos consultados dividiremos a literatura em duas partes:
2.1 Higienização dentária.
2.2 Higienização dentária em pacientes ortodônticos.
2.1 Higienização dentária.
Em Artigo sobre o uso de escovas dentais no tratamento de periodontites, HINE40 afirmou, em 1950, que os objetivos de uma técnica de escovação são: (1)
remover dos dentes todos os restos alimentares, acúmulos de microorganismos e depósitos supra-gengivais não calcificados; (2) desalojar coleções de restos alimentares e acúmulos de microorganismos das faces interproximais abaixo da área de contato e entre os dentes; (3) massagear gentilmente o tecido gengival para promover um bom suprimento sanguíneo e uma queratinização adequada do epitélio e (4) não irritar, nem lacerar os tecidos gengivais. Salientou que uma escova de dente “rosa” por sangramento gengival indicava presença de inflamação gengival ou técnica de escovação imprópria.
Descreveu ainda, 8 técnicas de escovação :
1. Técnica de esfregar – escova posicionada sobre a superfície dos dentes e movimentada em movimentos de vai-e-vem. Essa técnica deveria ser utilizada somente em superfícies oclusais, por não limpar adequadamente os dentes, nem massagear as gengivas.
2. Técnica do fone – escova pressionada vigorosamente contra os dentes em oclusão e as gengivas e movimentada em círculos com o maior diâmetro possível. Essa técnica estaria indicada para crianças pequenas que não necessitavam de uma técnica muito complexa.
3. Técnica de rolar – escova posicionada no vestíbulo, o mais profundo possível tocando os tecidos gengivais, pressionar a escova e movê-la oclusalmente em movimento rotatório. Essa técnica era capaz de limpar os dentes adequadamente e fazer uma ampla massagem nos tecidos gengivais.
4. Técnica vibratória – composta por duas técnicas que massageiam a gengiva com a lateral das cerdas para evitar que as pontas tragam injúria à gengiva. Nenhuma se mostrou eficiente em remover restos entre ou em torno dos dentes depois de serem desalojados, portanto, ambas deveriam ser seguidas por um bochecho vigoroso com água:
a. Técnica de Charters – essa técnica, amplamente defendida, deveria ser executada colocando-se as pontas das cerdas em contato com os dentes e gengivas com um ângulo de 45º em direção ao plano oclusal, fazia-se pressão e a escova deveria ser vibrada gentilmente para frente e para trás, dessa forma, as cerdas seriam forçadas entre os dentes, limpando e massageando muito bem a superfície interproximal.
b. Técnica de Stillman – escova posicionada de maneira muito semelhante à técnica de rolar, só que mais perto da coroa do dente. O cabo vibraria gentilmente em um rápido movimento mésio-distal. Essa técnica forçava as cerdas dentro dos espaços interproximais e também promoveria a limpeza e massagem dessas áreas adequadamente.
5. Técnica “fisiológica” – escovação realizada na mesma direção que o deslocamento do alimento durante a mastigação. Utilizando uma escova muito macia de pelo de camelo com aproximadamente 75 tufos em 4 fileiras, os tecidos gengivais eram escovados da coroa em direção ao ápice em um gentil movimento de varredura.
6. Técnica miscelânea – várias outras técnicas foram defendidas, como, por exemplo, escovar os dentes canto por canto com a escova direcionada ao longo eixo dos dentes, com a escova sendo movida sem muita pressão em movimento de rotação para cima e para baixo, mais pressão deveria ser usada na região interproximal. Outras utilizavam escovas específicas com cabeças anguladas, flexíveis, entre outras.
7. Uso de escova elétrica – útil para pacientes que não conseguem executar bem a escovação manual. Depois da guerra, surgiram as escovas que vibram em um pequeno círculo. Segundo o autor, era o método do preguiçoso de limpar os
dentes e massagear as gengivas, mas algumas delas eram efetivas. Porém, seu uso era limitado pelo custo.
8. Técnica combinada – O autor afirmou que talvez o método mais efetivo de escovação, dependeria de uma avaliação por parte do dentista das necessidades do paciente e da sua adaptação a uma ou mais técnicas para uma efetiva higienização bucal.
O autor concluiu que, existiam evidências de que uma suave massagem corretamente aplicada nos tecidos gengivais ajudaria na manutenção da saúde periodontal e que o dentista deveria enfatizar para o paciente a importância dos cuidados em casa na manutenção de uma boa higiene oral, motivando-o cuidadosa, tediosa e persistentemente, não existindo uma técnica de escovação universalmente preferida, assim sendo, o dentista deveria ensinar uma técnica escolhida a partir das necessidades individuais do paciente.
Em 1956, RUSSELL69 propôs um método de avaliação dos problemas periodontais que permitisse a comparação quantitativa entre populações e pudesse ser aplicado de maneira fácil com uso mínimo de equipamentos. O método era visual, todos os dentes eram examinados e recebiam uma nota, definindo um índice gengival obtido pela média aritmética dessas notas. Os critérios eram: 0 – Negativo (Nenhuma inflamação presente); 1 – Gengivite suave (Existência de área de inflamação na gengiva marginal sem comprometer todo o dente); 2 – Gengivite (Inflamação circundando todo o dente, porém sem perda aparente de inserção gengival); 6 – Gengivite com formação de bolsa (Existência de bolsa periodontal, porém sem mobilidade dentária); 8 – Destruição avançada com perda da função mastigatória (Mobilidade dentária com possibilidade de perda do elemento dental).
RAMFJORD68 propôs, em 1959, um índice para avaliação das doenças periodontais que fosse útil tanto para levantamentos epidemiológicos, como para avaliação do progresso e comportamento da doença em estudos longitudinais, para avaliação de fatores etiológicos da patologia, da efetividade de tratamentos e também para servir de base de avaliação das medidas preventivas em periodontia. Para tanto, avaliou seis dentes (16, 21, 24, 36, 41 e 44) que, segundo o autor, eram indicadores da condição periodontal da boca toda. Avaliou cor, forma, densidade e tendência a sangramento gengival, registrando o seguinte índice: G0 – Ausência de inflamação; G1 – Suave a moderada alteração inflamatória da gengiva sem envolver toda a margem gengival; G2 – Gengivite moderada a moderadamente severa ao
redor de todo o dente; G3 – Gengivite severa, caracterizada por marcas avermelhadas, tendência a sangramento e ulcerações.
Baseados no proposto por RUSSELL69 e RAMFJORD68, em 1963, LÖE; SILNESS52 propuseram um índice muito utilizado em pesquisas sobre problemas periodontais:
0 Ausência de inflamação
1 Inflamação Suave - Suave mudança de cor e textura 2 Inflamação Moderada - Exsudato, avermelhamento, edema e
hipertrofia moderados. Sangramento à pressão
3 Inflamação Severa - Avermelhamento e hipertrofia
acentuados. Tendência a sangramento espontâneo. Ulceração. Os dentes examinados foram 16, 21, 24, 36, 41 e 44, como proposto por RAMFJORD68.
ARNIM5, em estudo de 1963 para desenvolver um corante que fosse eficiente e ao mesmo tempo palatável e de gosto agradável ao paciente, afirmou que corantes em pastilhas eram mais práticos que em soluções e que o uso de corantes possibilitou uma determinação acurada da quantidade de placa nas superfícies dentais individualmente e em qualquer indivíduo. Além disso, seus resultados demonstraram também que o uso de corante foi útil para o paciente aprender como usar os instrumentos e os métodos de limpeza ensinados com maior eficácia, devido a facilidade de visualização da placa.
Em 1965, LÖE; THEILADE; JENSEN54 num clássico experimento, demonstraram que o acúmulo de placa bacteriana causado pela falta de higiene oral resultava no desenvolvimento de gengivite em pacientes humanos saudáveis. Determinaram que o tempo necessário para o estabelecimento da gengivite variava entre dez e vinte e um dias. Os exames bacteriológicos demonstraram um incremento no número de microorganismos e mudanças na composição da flora bucal. A re-introdução dos procedimentos de higiene oral resultou no restabelecimento das condições de saúde gengival e da flora bucal original.
LINDHE; KOCH52 estudaram, em 1967, a escovação de 64 adolescentes, dos sexos masculino e feminino, com idades entre 13 e 14 anos, por 3 anos. Durante esse período, a higiene oral do grupo controle não foi supervisionada, enquanto que o grupo experimental realizava uma escovação padronizada supervisionada 1 vez por dia. Ao final dos 3 anos, o índice de placa do grupo controle apresentava-se
duas vezes maior que o do grupo experimental. Um ano após o término do experimento, os índices de placa e sangramento gengival foram medidos e ambos os grupos apresentavam índices semelhantes. O objetivo principal do estudo foi verificar se era possível reduzir a incidência de gengivite em um regime de escovação de 1 vez ao dia, mas não houve preocupação em explicar aos pacientes o porquê da necessidade de aplicar determinada técnica de escovação, nem foram instruídos a continuar uma rotina regular de higienização em casa. A conseqüência disso foi que, talvez, eles entenderam a escovação durante o experimento, apenas como mais uma tarefa escolar. Então, quando os 3 anos de experimento terminaram, eles voltaram a sua escovação habitual em casa, o que explicaria a falha em manter a escovação a longo prazo. Os autores sugeriram que talvez fosse mais sensato ir suspendendo o esquema de supervisão gradualmente, com o objetivo de instaurar os procedimentos caseiros.
Em 1968, LIGHTNER et al.51 avaliaram as condições bucais de 713 homens, da Força Aérea Americana, divididos em 4 grupos. Esses grupos receberam diferentes procedimentos preventivos periodontais e quantidades de instruções de escovação durante o promeiro ano do estudo. Antes do início do segundo ano do experimento, os pacientes foram examinados em sua condição gengival e periodontal, determinando a saúde, a presença e a extensão de agentes irritantes locais. As condições de saúde gengival melhoraram em todos os casos, em especial no grupo que recebeu quatro tratamentos preventivos durante o ano, com instruções concomitantes de escovação. O grupo que recebeu a mesma quantidade de tratamento preventivo, mas não recebeu instruções de escovação não mostrou o mesmo grau de melhoria. Os grupos que receberam instruções de escovação tiveram maior decréscimo no índice de placa em relação aos que não receberam instruções. Porém, todos os grupos tiveram diminuição na quantidade de cálculo dental durante o ano.
SCHWARTZ e MASSLER73 classificaram, em 1969, os materiais acumulados nos dentes em:
1. Película adquirida – película de origem salivar que pode se formar em alguns minutos após a higienização bucal. É um filme fino, transparente, quase invisível e que se cora suavemente pela fucsina.
2. Placa dental – camada de material orgânico colonizada por bactérias sobre a superfície dental. Tem potencial para produzir gengivite, e talvez outros problemas periodontais e também cárie dental.
3. Cálculo dental – é o resultado da mineralização da placa dental. Em sua forma madura consiste de uma matriz orgânica impregnada por 70 a 90% de material inorgânico em sua maioria cálcio e fosfato.
4. Restos alimentares – são pedaços de comida retidos entre os dentes que podem ser removidos pela ação da musculatura oral, da saliva ou de um suave bochecho.
5. Matéria alba – diferente da placa dentária e dos restos alimentares é uma mistura branca de proteínas da saliva, bactérias, células epiteliais descamadas, leucócitos desintegrados que aderem frouxamente à superfície dental, à placa dental ou à gengiva. Apesar de conter bactérias, não possui uma arquitetura específica e pode ser removida por um jato de água.
Em 1970, TURESKY; GILMORE; GLICKMAN85 para avaliar a quantidade de formação de placa durante um período experimental de 3 dias de uso de uma solução anti-séptica, propuseram que a placa bacteriana fosse corada com solução de fucsina básica e então avaliada em todas as faces de todos os dentes pelo método proposto por QUIGLEY; HEIN67, que tem os seguintes escores:
0 = Ausência de placa
1 = Pontos descontínuos de placa na margem cervical dos dentes 2 = Uma linha contínua de menos de 1 mm na margem gengival
3 = Uma linha de mais de 1 mm e cobrindo menos de 1/3 da coroa do dente
4 = Mais de 1/3 da coroa do dente coberta de placa, porém menos de 2/3
5 = Placa cobrindo mais de 2/3 da coroa do dente.
Os autores propuseram uma modificação no método que originalmente avaliava somente as faces vestibulares. Um escore de 0 a 5 é marcado para cada face vestibular e lingual, exceto o terceiro molar. O índice de placa da boca toda é determinado dividindo o total do escore pelo número de superfícies examinadas.
Testando a eficiência do palito e fio dental, e da escova de um tufo na remoção de placa da superfície interproximal lingual, em 1970, GJERMO; FLÖTRA34
testaram o uso do palito e fio dental além da escova dental, em 24 pacientes, com idade média de 23 anos, utilizando um grupo controle que usou apenas a escova dental. Num segundo experimento, 26 pacientes adultos, com idade média de 23 anos e 6 meses, foram avaliados distribuídos aleatoriamente em 3 grupos: (A) higienização com o palito dental associado à escova de um tufo em movimentos rotatórios; (B) fio dental e (C) grupo controle, somente com escova dental. Realizaram um terceiro experimento, em que avaliaram o desempenho do palito dental, do fio dental e da escova interdental em espaços interproximais largos, de 16 pacientes adultos, com idade média de 53 anos. Como resultado dos 3 experimentos, concluíram que, em adultos jovens, o fio dental e o palito dental são equivalentes na remoção de placa na superfície interdental lingual. Mencionaram que o palito dental associado à escova de um tufo empregado na superfície lingual é mais eficiente na remoção da placa interproximal do que somente o fio dental e que o uso de fio ou palito dental, associado à escova de um tufo, remove 50% da placa aderida à superfície lingual interproximal e ambos os procedimentos requerem aproximadamente 4 minutos. Além disso, salientaram que espaços mais largos são mais efetivamente limpos com a escova interdental.
Em 1971, MÜHLEMANN; SON57 afirmaram que o sangramento gengival é o principal sintoma de início de gengivite. Para comprovar essa afirmação, avaliaram 13 estudantes de odontologia com idades entre 21 e 23 anos, com boa higiene oral e condições periodontais, submetendo-os a um experimento de cessação dos procedimentos de higiene bucal por 17 dias. Os autores propuseram o seguinte índice para a avaliação gengival: 0 – Aparência saudável sem sangramento; 1 – Aparência saudável, sem alteração de cor ou textura, porém com sangramento à sondagem; 2 – Sangramento à sondagem e mudança de coloração da gengiva; 3 – Sangramento à sondagem, mudança de coloração da gengiva e suave edema; 4 - Sangramento à sondagem, mudança de coloração da gengiva e edema evidente; 5 - Sangramento à sondagem ou espontâneo, mudança de coloração da gengiva e edema evidente, com ou sem ulceração. Antes do início do experimento, os estudantes passaram por uma profilaxia e foi requerida a prática de higiene bucal ótima para reduzir os índices gengivais e o fluido gengival a índices próximos de zero. Durante os 17 dias seguintes, além de suspender os procedimentos de higienização, foram instruídos a consumir balas que perfizessem a quantidade de 15g de açúcar/dia para melhorar a estabilidade da placa dental. Decorrido o período,
foram reexaminados, observaram gengivite marginal e aumento de secreção do fluido gengival, no entanto, a mobilidade dentária permaneceu inalterada.
LANG; CUMMING; LÖE49 realizaram, em 1973, um estudo duplo cego no qual 32 estudantes, com excelente higienização e saúde gengival, foram divididos em 4 grupos por uma terceira pessoa que não participou do experimento. Grupo 1 – removeu placa a cada 12 hs; Grupo 2 – uma vez a cada 48 hs; Grupo 3 – a cada 72 hs; Grupo 4 – a cada 96hs. A técnica de escovação eleita foi a vibratória de Charters, com uso de fio dental e palitos interdentais. O estudo teve duração de 6 semanas e as medições foram realizadas imediatamente antes da higienização. Para a evidenciação utilizou-se material fluorescente Plak-Lite® e os dentes anteriores foram fotografados sob condições padronizadas e analisados planimétricamente. Os resultados foram os seguintes:
1. A taxa de acúmulo de placa aumentou até que houvesse o aparecimento de uma gengivite detectável clinicamente e, então, estabilizou, aparentando que a alteração no exsudato gengival e outras mudanças clínicas dos tecidos afetaram as taxas de formação de placa.
2. A placa iniciou sua formação nas áreas interproximais de pré-molares e molares, seguidas das áreas interproximais dos dentes anteriores e na vestibular de pré-molares. A superfície lingual foi a que acumulou menos placa.
3. Houve relação quase linear entre a espessura da placa na margem gengival e sua extensão oclusal.
4. Observou-se que uma higiene oral efetiva a cada 48 h era compatível com a saúde gengival. No entanto, se esse prazo excedia 48 h, a gengivite se instalava novamente.
5. Uma vez que foram demonstradas apenas pequenas diferenças entre o índice de placa nos grupos de 48, 72 e 96 h, os autores sugeriram que outros fatores, além da quantidade, poderiam determinar patogenia da placa bacteriana.
Com o intuito de verificar se a presença de flúor nos dentifrícios facilita ou não a remoção da placa bacteriana e, também, a diferença nessa remoção quando os pacientes recebem ou não instrução quanto a técnica de escovação, TRENCH et al.83 estudaram, em 1978, 160 crianças com 7 anos completos divididos em 4 grupos de 40 cada: Grupo 1 – Com orientação, técnica do fone (HINE40) e dentifrício com
flúor (0,82 PPM); grupo 2 – Com orientação, técnica do fone (HINE40) e dentifrício sem flúor; grupo 3 – Sem orientação nem motivação e dentifrício com flúor; grupo 4 – Sem orientação e dentifrício sem flúor. Após 60 dias, concluíram que, houve diminuição nos índices de placa de todas as crianças, entretanto, este foi maior nas crianças que receberam orientação e não houve redução de placa pelo uso de dentifrício com flúor. Apesar dos métodos de evidenciação mostrarem-se equivalentes na maioria dos casos, houve maior facilidade de verificar a existência de placa quando essa foi evidenciada por corante.
GREENSTEIN38, em trabalho de revisão de literatura de 1984, afirmou que os experimentos realizados até o momento indicavam que o sangramento gengival à sondagem refletia alterações histológicas, clínicas e bacteriológicas da doença periodontal e que dados clínicos e histológicos sugeriam que esse sangramento era um sinal mais precoce de gengivite do que os sinais visuais da inflamação. Em resposta ao acúmulo de placa, os trabalhos mostravam que a lesão inicial se desenvolve em 2 a 4 dias, sendo caracterizada por um exsudato inflamatório, cujo sinal clínico corresponde ao sangramento à sondagem. Entretanto, este sinal não provê parâmetros para diferenciar uma lesão periodontal estável de uma em progressão. Poderia-se utilizar a ausência de sangramento como parâmetro de saúde gengival, em conjunto ou isoladamente, uma vez que a gengiva que não sangra à sondagem mostra-se com mais tecido conectivo e menos infiltrado inflamatório. Assim sendo, a ausência de sangramento em um tecido previamente inflamado poderia ser interpretada como melhora da situação periodontal.
Em 1988, BOUWSMA11 demonstraram que um programa de higiene bucal constando de instruções de escovação e limpeza interdental reduz a inflamação gengival e que o sangramento é capaz de monitorar os efeitos dessa terapia. Biópsia de gengiva interdental foi obtida de 30 pacientes, 13 homens e 17 mulheres, com idades entre 26 e 74 anos e idade média de 44,2 anos. Um mês antes da cirurgia, foi efetuado um exame inicial e todos os locais examinados sangraram. Em seguida, os pacientes receberam instruções de higiene bucal e, 4 semanas depois, antes da biópsia, os locais foram novamente examinados e classificados em áreas com sangramento e sem sangramento. Os resultados mostraram que as áreas onde persistiu o sangramento apresentaram maior porcentagem de tecido conectivo inflamado comparado às áreas sem sangramento.
Para verificar a associação existente entre sangramento e sinais visuais de inflamação na região interdental da gengiva, CATON et al.18 analisaram, em 1988, 82 estudantes, do sexo masculino, com idades entre 18 e 30 anos. Foram usados 3 métodos de avaliação: (1) Avaliação visual por alteração na cor da gengiva; (2) teste de sangramento através de um instrumento de limpeza interdental de madeira introduzido de 1 a 2mm na papila dental 4 vezes, em que aguardava-se 15s e depois registrava-se a presença ou não de sangramento; (3) teste de sangramento com sonda periodontal introduzida a 45º, 2mm dentro da papila, aguardava-se 15s e depois registrava-se. Os resultados mostraram que o exame visual detectou inflamação em 71,3% das faces interproximais avaliadas e o índice de sangramento foi de 65,4% e 41,8%, dependendo do método utilizado. Os autores afirmaram que o exame visual tem um grau de subjetividade que o teste de sangramento não tem. As áreas com abrasão por escovação e outras injúrias traumáticas foram classificadas como inflamadas pelo método visual, enquanto que os testes de sangramento nessas áreas ora foram positivos, ora negativos. Os resultados desse estudo confirmaram que existiram áreas com tecido inflamado, que não apresentavam sinais visuais de inflamação e que foram detectadas pelo teste de sangramento.
As mudanças que ocorrem com a idade, na prevalência de placa, gengivite e profundidade de sulco foram avaliadas por ADDY et al.1 em 1988. Os autores examinaram 1015 jovens entre os 11 e 12 anos de idade e, mais tarde 721 indivíduos deste grupo foram reavaliados entre os 15 e 16 anos de idade. Encontraram em ambas as faixas etárias, uma forte correlação entre presença de placa e gengivite, sendo que o coeficiente de correlação foi maior aos 15-16 anos do que o encontrado inicialmente. Os índices de placa reduziram com a idade, sendo que na superfície vestibular a redução foi maior que na lingual, no entanto, a face lingual acumulou menos placa bacteriana que a vestibular, nos dois momentos. O índice de sangramento gengival também diminuiu, tanto o total, quanto o avaliado separadamente por face coronária e essa diminuição foi menor na face lingual.
Em 1996, VAN DER WEIJDEN et al.87 idealizaram uma pesquisa para verificar a relação entre força de escovação e remoção de placa. Na primeira parte, avaliaram 20 estudantes, que não fossem estudantes de odontologia, com pelo menos 24 dentes e ausência de bolsas periodontais com mais de 5 mm. A força empregada na escovação foi de 100, 150, 200, 250 e 300g, respectivamente. Os índices de placa, pelo método Quingley & Hein modificado por Turesky, foram
avaliados antes e após a escovação de 2 minutos. Os resultados demonstraram que quanto maior a força de escovação, maior a eficiência na remoção da placa bacteriana. Na segunda parte da pesquisa, avaliaram 20 estudantes, selecionados pelos mesmos critérios anteriores e que apresentassem menos de 25% de superfícies dentais com placa. Nesse caso foi mensurada a força de escovação habitual do paciente, os resultados demonstraram que utilizou-se mais força para escovar a superfície lingual que a vestibular, mas não foi encontrada relação significante entre força e eficiência de escovação.
PERRY; SCHMID63 afirmaram em 1997 que a motivação para um controle de placa eficaz é um dos elementos mais críticos e difíceis em longo prazo, pois exigem do paciente: receptividade, mudança de hábitos de vida, mudanças de comportamento, pois precisa estar disposto e apto a desenvolver e usar a destreza manual que é necessária, além dos benefícios da boca limpa que precisam ser entendidos. Muitos pacientes sabem o que é gengivite, pois vêem o assunto na televisão ou lêem em revistas e estão dispostos a gastar tempo e dinheiro com escovas dentais e soluções para bochechos. Os pacientes precisam ser informados que a raspagem e o polimento dental são úteis, mas somente se forem combinados com procedimentos diários de higiene bucal. Portanto, o tempo gasto no consultório ensinando o paciente como realizar os procedimentos de controle de placa é tão valioso quanto fazer uma limpeza nos dentes.
VAN DER WEIJDEN; TIMMERMANN; VAN DER VELDEN88 testaram, em 1998, a associação entre força de escovação e eficácia na remoção de placa bacteriana. Noventa e quatro participantes foram instruídos a não escovar os dentes por 24hs antes do experimento e então, foi solicitado que escovassem os dentes por 1 min. Antes e depois da escovação, o índice de placa foi registrado pelo método de Quigley & Hein modificado por Turesky. A média de redução de placa foi de 39%, sendo 69% na face vestibular e 21% na lingual, a força média de escovação foi de 330g. Não foi observada correlação significativa entre força e eficiência de escovação.
MÜLLER; HEINECKE; EGER58 avaliaram, em 2000, 127 pacientes com idades entre 17 e 30 anos e idade média de 23 anos, sendo 35 do sexo feminino e 92 do sexo masculino, com o intuito de examinar o sangramento gengival e sua relação com o índice de placa. Todos os quadrantes de todos os dentes, inclusive 3º molar, foram avaliados, sendo a presença de placa evidenciada por corante. A
porcentagem média de sangramento encontrada foi de 25%. Um terço das superfícies com placa não apresentaram sangramento, enquanto que 8% das superfícies sem placa apresentaram. Em 20% dos pacientes não houve relação entre placa e sangramento, enquanto que 20% apresentaram uma forte relação. A melhora da higiene oral causou redução no sangramento gengival em menos da metade da população estudada. Para testar a reprodução dos índices, 9% dos pacientes foram reavaliados no dia seguinte e os dados revelaram que o índice de placa foi menor, os autores atribuíram o fato ao esforço de remoção da placa corada no dia anterior. Não foi possível associar-se placa dental e sangramento gengival, sendo que o sangramento gengival na presença de placa foi 67% maior que na ausência.
Para avaliar a eficiência de 8 marcas de escovas de dentes que haviam sido lançadas recentemente no mercado americano, CLAYDON et al.22 conduziram, em
2002, um estudo com 24 voluntários. Os pacientes foram submetidos à profilaxia para zerar a quantidade de placa e depois foram instruídos a não efetuar higienização bucal por 4 dias. A quantidade inicial de placa foi aferida e, posteriormente os voluntários foram submetidos à escovação efetuada por uma higienista previamente treinada por 48s. Após isso, o índice de placa foi novamente avaliado, o método usado foi o de Turesky. Um período de 3 dias, nos quais os voluntários reassumiram seus hábitos normais de higiene bucal, foi estabelecido entre os testes. Os resultados mostraram não haver diferenças significativas entre as 8 marcas avaliadas. Observou-se que a face vestibular dos dentes acumulou 30% mais placa que a lingual, porém, a higienista foi capaz de remover significativamente mais placa da superfície vestibular, 45% contra 25% de remoção na face lingual, tanto no arco superior como no inferior.
Em 2002, TAN; DALY81 não encontraram diferença de eficácia de escovação entre uma escova dental nova e uma com 3 meses de uso. Nesse estudo os autores avaliaram 40 pacientes adultos, com idades entre 21 e 64 anos, em dois tempos diferentes que foram: (1) Após 48 h sem nenhum procedimento de higienização, o IP dos pacientes foi avaliado pelo método de Quigley & Hein modificado por Turesky; (2) os pacientes escovaram os dentes por 1 min e o IP foi novamente avaliado. Esse procedimento foi realizado com uma escova dental nova e repetido após 3 meses de seu uso. As escovas foram fotografadas, o estado das cerdas foi avaliado e seu desgaste classificado em pequeno, moderado e severo. Em ambos os tempos, os
pacientes removeram mais placa na face vestibular (43%) que na lingual (26%), porém, não houve diferenças significativas entre os dois momentos avaliados.
SAKAMOTO et al.71 investigaram, em 2003, a extensão espacial da proliferação de fibroblastos e células endoteliais na gengiva de cães em resposta à estimulação mecânica da escovação dental. Avaliaram os 4 pré-molares superiores e os primeiros molares inferiores de 6 cães. A placa dental, previamente corada, foi removida com cureta durante 2 semanas antes do experimento e um dos lados foi utilizado como de controle e o outro, o da escovação, como grupo experimental. O método de escovação empregado foi o de BASS8, a força de escovação foi mantida em 1.96 N e a região da gengiva que recebeu o estímulo de escovação foi delimitada por um aparato de acrílico. Os autores concluíram que o efeito da estimulação mecânica pela escovação no aumento da proliferação celular na gengiva não foi observada além de 0,5mm da área escovada, esses resultados indicaram que a efetiva ativação da proliferação celular na gengiva requer estímulo direto em todas as áreas.
WILLIAMS et al.91 comparando a eficiência de remoção de placa entre uma marca de escova manual e uma de escova elétrica, avaliaram 40 indivíduos adultos, com idade média de 40 anos e 9 meses. O índice de placa foi medido antes e após 1 e 3 minutos de escovação. Os pacientes, tanto com escova elétrica quanto com manual conseguiram remover mais placa na superfície vestibular que na lingual. Após 3 minutos de escovação, removeram, com escova manual, 15% da placa na superfície lingual e 27% na vestibular. Tanto com 1 minuto quanto com 3 minutos de escovação, a escova elétrica removeu mais placa que a manual, mostrando, nesse estudo, superioridade na eficiência de remoção com a escova elétrica.
2.2 Higienização dentária em pacientes ortodônticos
Em palestra proferida na American Academy of Periodontology em 1921, publicada em 1922, CHARTERS21 afirmou que uma escovação criteriosa dos dentes
de maneira apropriada pode mantê-los em perfeitas condições, e que uma das características mais traiçoeiras da “pyorrhea” é o fato de, em 95% ou mais dos casos, nenhuma dor se apresentar, mesmo quando o paciente já se encontra em
sérias condições. Ao descrever sua técnica de escovação, o autor preconizou o uso de modelos para ensiná-la ao paciente e afirmou ser seu método ideal para crianças sob tratamento ortodôntico, pois permite que a escova massageie a gengiva e penetre nas faces interproximais.
STUTEVILLE79, em artigo de 1937 sobre as injúrias causadas aos dentes e estruturas de suporte pelo aparelho ortodôntico, afirmou que os alimentos alojados em partes do aparelho causam irritação à gengiva e que isso pode ser prevenido pela higienização dos dentes após cada refeição.
Em 1955, WOODS92 preconizou a escovação para pacientes com aparelho ortodôntico pelo método de rolar (HINE40), tanto por vestibular quanto por lingual,
com o emprego de uma escova dental pequena e macia. Aconselhou que o método fosse demonstrado na boca do paciente, enquanto esse observava em um espelho. O paciente deveria praticar até executar o movimento com eficiência, e então, uma seqüência de escovação deveria ser estabelecida, iniciando a escovação pela superfície lingual, por ser a área onde a higienização usualmente é pior, começando pelo dente mais posterior do lado esquerdo e terminando no dente mais posterior do lado direito. As faces oclusais deveriam ser escovadas em movimento de vai-e-vem. Primeiro escovando o arco superior e depois o inferior. Em alguns casos, em que seja desejável o uso de uma escova mais dura, o autor recomendou o uso da técnica de Charters para escovação entre o braquete e a margem gengival e, posteriormente, o uso da técnica de rolar.
No intuito de determinar se os aparelhos empregados na terapia ortodôntica poderiam alterar o meio ambiente o suficiente para uma mudança quantitativa na microbiota bucal, BLOOM; BROWN10 desenvolveram em 1964 um estudo com 25 pacientes ortodônticos com idades entre 10 e 17 anos. Coletaram amostra de saliva de 23 pacientes antes de intervenção ortodôntica de qualquer tipo, com o objetivo de enumerar os grupos específicos de microorganismos antes do início do tratamento. Esses dados foram usados como controle de antes do tratamento. Após 6 meses de intervalo, durante o qual a terapia ortodôntica foi iniciada, novas amostras de saliva foram coletadas e também alguns meses após a remoção do aparelho. Houve um aumento significativo da população microbiana principalmente de anaeróbicos, seguidos por streptococus, veillonella, lactobacilus, stafilococus e leveduras. Apesar de todos os microorganismos terem numericamente aumentado, somente os lactobacilus tiveram um incremento estatisticamente significativo. Os indivíduos em
que o tratamento envolvia um grande número de bandas ortodônticas e auxiliares, manifestaram um grande aumento na população microbiana estudada.
Em 1965, JANCOSEK45 selecionou aleatoriamente 25 pacientes que haviam completado o tratamento ortodôntico no Depto. de Ortodontia da Universidade Fairleigh Dickinson. Não houve preferência de idade, sexo ou raça, apenas pacientes com histórico médico ou dentário pertinente foram eliminados. O tempo médio de tratamento com bandas ortodônticas foi de 24 meses e foram selecionados pacientes tratados por várias técnicas. Um grupo controle de pacientes não tratados com idade, sexo e raça comparáveis foi selecionado entre os pacientes que aguardavam tratamento. Os tecidos periodontais foram examinados e não foram encontradas diferenças significativas na profundidade de bolsas, na média da profundidade de bolsa no primeiro molar permanente (dente costumeiramente usado como ancoragem), nem na média de profundidade de bolsa no espaço entre extrações. A cor da gengiva, que é um indicador de saúde gengival, estava boa em 19 casos, razoável em 4 e ruim em 2 casos. O contorno e desenho da papila gengival apresentavam, em todos os 25 pacientes, um abaulamento da papila, havendo excesso de tecido entre canino e pré-molar em todos os casos de extração, e retração das margens, principalmente no segmento posterior. Apenas 11 das 52 áreas de extração estavam totalmente fechadas. O autor concluiu que o único efeito clínico do tratamento ortodôntico com bandas é a mudança definitiva da arquitetura e do contorno gengival.
O depósito de placa antes e depois da colocação de bandas e arcos foi examinado em 1970 por BALENSEIFEN; MADONIA7 em amostras de placa dental de 12 pacientes ortodônticos com idade entre 10 e 16 anos. As amostras foram avaliadas pela mudança de pH, conteúdo de carbohidratos e população microbiana de streptococos e lactobacilos. Depois da colocação de bandas e arcos, o pH caiu 0,4 representando um aumento de acidez causado pela placa bacteriana. Isso se deveu, segundo os autores, ao aumento da aderência da placa, reduzindo a efetividade da lavagem pela saliva e sua capacidade de neutralização. Essa variação foi maior quando estimulado pela presença de glicose ou outro tipo de carbohidrato. Houve um aumento de 0,01 mg de carbohidrato / mg, de 9,8 x 104 de
lactobacilos / mg e 1,5 x 1014 streptococos / mg na placa. Não houve uma relação
direta entre o aumento de bactérias e a queda do pH no total do grupo, porém os resultados individuais foram positivos.
TEJEDOR; SEARS82, em trabalho de revisão de literatura de 1972, concluíram que os aparelhos ortodônticos podem causar injúrias aos tecidos moles, além de favorecerem o acúmulo de placa e dificultarem a higienização, o que pode resultar em inflamação e hiperplasia gengival, que pode ser ou não reversível. Destacou que as áreas interproximais são mais afetadas por processos inflamatórios que as áreas vestibular e lingual. Alertaram para o fato de que a recessão gengival pode ser uma complicação do tratamento ortodôntico, mesmo na ausência de componente inflamatório e mesmo em presença de pouca placa bacteriana, e que uma gengivite moderada pode se estabelecer durante a terapia ortodôntica.
As condições gengivais de 49 pacientes, tratados ortodonticamente pela técnica de Edgewise com arco leve, foram avaliadas em 1972 clinicamente por ZACHRISSON; ZACHRISSON96 em um estudo longitudinal por, em média, 19,1
meses. Os índices de acúmulo de placa e gengival foram mensurados e a hiperplasia gengival avaliada, após repetidas motivações e instruções de escovação pela técnica de esfregamento horizontal, com ênfase às áreas gengivais. Bochechos com fluoreto de sódio eram realizados 2 vezes por semana, durante o período de observação. O grupo controle foi composto por pacientes sem tratamento ortodôntico e sem instruções de higienização ou bochechos. Os resultados demonstraram que, apesar de uma boa higienização, muitas crianças desenvolveram gengivite hiperplásica moderada e generalizada, um ou dois meses após a colocação do aparelho. Essas mudanças persistiram durante o tratamento ativo com um discreto aumento nas consultas subseqüentes. Somente foi observada gengivite severa em pacientes com higiene oral ruim, porém, ocorreu uma suave inflamação gengival mesmo em pacientes com perfeita higiene oral. As áreas interproximais foram constantemente as mais afetadas e os dentes posteriores mais que os anteriores. A principal melhora nas condições gengivais ocorreu no primeiro mês após a remoção das bandas, com redução da profundidade de bolsa, devido, principalmente, à redução da hiperplasia gengival. O autor concluiu que as mudanças gengivais ocorridas durante o tratamento ortodôntico foram transitórias e não causaram danos permanentes.
Ainda em 1972, para avaliar alterações histológicas periodontais ocorridas durante o tratamento ortodôntico, ZACHRISSON93 obteve 48 amostras de 2mm de
espessura de tecido da margem gengival até a crista alveolar da vestibular dos primeiros molares, em diferentes intervalos durante a terapia ortodôntica. Durante os
primeiros meses de tratamento, foram registradas modificações, principalmente alterações inflamatórias sub-crônicas, com predomínio de linfócitos e algumas células plasmáticas na região central do tecido conjuntivo examinado. Essas alterações permaneceram principalmente nas amostras de pacientes com excelente higienização. Porém, em muitas outras, houve alteração com características de inflamação de suave até severa, com predomínio de infiltrado de células plasmáticas, hiperplasia e proliferação epitelial. Após a remoção do aparelho ortodôntico, as alterações vasculares e celulares subsistiram por alguns meses. A gengiva retornou gradativamente às condições normais, porém, houve persistência de alguma acantose na bolsa epitelial, em alguns casos.
A resposta do periodonto durante e logo após o tratamento ortodôntico foi estudada em 1974 por KLOEHN; PFEIFER47 em 50 pacientes tratados pela técnica
de edgewise nos arcos superior e inferior. A amostra constou de 23 jovens do sexo masculino, com idades entre 12 e 17 anos ao início do tratamento e idade média de 13 anos e 5 meses; e, 27 jovens do sexo feminino, com idade entre 11 e 16 anos e idade média de 13 anos e um mês. Os pacientes foram submetidos a exame periodontal constando de: 1) medida da profundidade de sulco em 6 locais de cada dente, 2) medida do tamanho clínico da coroa de 12 dentes, 3) determinação do índice periodontal e 4) determinação do índice de placa. Foram obtidas fotos intra-orais a cada exame e radiografias intra-bucais ou panorâmicas antes e depois do tratamento. Os exames foram realizados antes do tratamento, a cada 3 meses durante o tratamento e 4 meses após a remoção total do aparelho ortodôntico. Não foram detectadas evidências radiográficas de patologias em nenhum dos pacientes e as mudanças no tamanho clínico das coroas durante o tratamento não foram estatisticamente significativas. Ocorreram hiperplasias gengivais em graus variados em todos os pacientes, sendo que, a incidência foi maior nas áreas posteriores e nas áreas interproximais, havendo uma diminuição drástica nas primeiras 48 hs após a remoção do aparelho fixo, que continuou a decrescer nos primeiros 4 meses de contenção. A efetividade dos cuidados orais caseiros do paciente melhoraram durante o tratamento ortodôntico e durante os 4 meses subseqüentes. A inflamação e a hiperplasia gengival ocorridas como conseqüência do tratamento ortodôntico foram reversíveis. Assim sendo, o tratamento ortodôntico não causou danos irreversíveis ao periodonto e houve uma relação direta entre higiene oral e problemas periodontais.
Em artigo de 1974 sobre higiene oral de pacientes ortodônticos, ZACHRISSON94 afirmou que a placa bacteriana era o mais importante agente causal isolado nos problemas periodontais e que, a presença de microorganismos era essencial no desenvolvimento das cáries dentais. Comentou que tradicionalmente, os ortodontistas se preocupavam mais com a reabsorção radicular como fator de diminuição da longevidade dos dentes. Porém, a evidência de que a negligência ou a higiene bucal imprópria, associada ao tratamento ortodôntico, podem causar danos à margem gengival que podem ser até mais importante que a reabsorção, levou-o a propor o desenvolvimento de um programa de higiene bucal para o paciente ortodôntico que constava de escovação, cuidados complementares e uso de substâncias químicas.
1. Escovação a. Método
Para pacientes com aparelho ortodôntico, recomendou a escovação horizontal associada a esfregamento ou a técnica de Bass (1954).
b. Instruções
A escova deveria ser posicionada horizontalmente para evitar a interferência dos braquetes e ser demonstrada ao paciente na sua própria boca, pois eles tinham tendência a posicionar a escova muito longe da margem gengival. Para evitar abrasão desnecessária, dever-se-ia escovar 2 dentes de cada vez, com moderada pressão, por 10 vezes. Atenção especial deveria ser dada aos dentes superiores posteriores uma vez que o músculo masseter dificultava o acesso da escova dental. O autor afirmou ser importante que o paciente entendesse, praticasse e dominasse as instruções de escovação recebidas.
c. Freqüência
A freqüência ideal dependeria de fatores individuais. Seria melhor ressaltar que a qualidade da escovação é mais importante que a freqüência.
d. Formato das escovas
Deveria ter cabeça pequena, dureza média ou macia, cerdas de nylon e multitufos. Talvez a idade e o uso seriam mais importantes que o formato, por isso, os pacientes deveriam trazer suas escovas a cada consulta para inspeção. A escova de um tufo foi considerada de bastante serventia por facilitar o acesso a áreas mais difíceis, porém, por demandar um maior tempo
de escovação, o que requereria uma excelente colaboração do paciente. As escovas elétricas poderiam ser de utilidade para pacientes pouco motivados e/ou pessoas com dificuldades motoras ou mentais.
e. Efeitos colaterais da escovação imprópria
O autor destacou a importância da técnica de escovação não causar danos aos tecidos duros e moles, restaurações e aparelho ortodôntico. Os dentistas provavelmente não indicavam a técnica de esfregamento horizontal por medo de abrasão nos dentes e recessão gengival, porém, essa correlação não foi determinada, sendo a abrasão mais relacionada a componentes do dentifrício.
f. Limpeza interdental
A região interproximal dental seria de difícil acesso para a escova dental, porém, a presença das bandas cimentadas protegeria os dentes das cáries interproximais, apesar de poderem agravar a inflamação gengival. Vários suplementos para limpeza interproximal como fios dentais, escovas de um tufo e interdentais, palitos dentais foram sugeridos considerando que essa proteção contra cáries interproximais seria perdida na técnica de colagem direta.
2. Cuidados complementares. a. Irrigação com água b. Agentes evidenciadores
c. Tabletes estimulantes de salivação d. Posicionadores dentais
3. Substâncias químicas a. Peróxido de uréia b. Clorhexidina
ZACHRISSON95 avaliou no período de 3 a 4 anos, 173 pacientes em tratamento para avaliar as injúrias periodontais causadas pelos aparelhos ortodônticos fixos por meio de exames clínicos, radiográficos e histológicos, publicando os resultados em 1976. Os pacientes foram tratados de acordo com os princípios ortodônticos aceitos, evitando-se forças excessivas e irritações mecânicas e mantendo-se uma boa higiene oral e aplicações regulares de flúor. Verificou-se a prevalência e a severidade dos danos durante e até 2 anos após o tratamento e os resultados foram comparados com adolescentes não tratados. A maioria dos
pacientes desenvolveu gengivite suave de 1 a 2 meses após a colocação e essa alteração persistiu até a remoção do aparelho, mesmo em pacientes com excelente higiene oral. Somente foi detectada gengivite severa em poucos pacientes, que apresentaram péssima higiene bucal. O autor também afirmou que pelo ensinamento de procedimentos preventivos ao paciente, os ortodontistas poderiam aumentar a longevidade dos benefícios alcançados pela terapia ortodôntica, provendo adultos jovens com aparência estética facial melhorada, oclusão funcional e com estímulo, interesse e possibilidade de manter a dentição nessas condições pelo resto de suas vidas.
Em 1977, PARREIRA; NOVAES62 publicaram um estudo em que avaliaram a
formação de placa bacteriana evidenciada com eritrosina a 5%, em 23 pacientes, com idades entre 12 e 16 anos, da Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da UFMG, com aparelho ortodôntico fixo de bandas e arcos colocados ou não. No estudo não houve orientação de escovação e os pacientes não tinham conhecimento de que estavam sendo avaliados. Durante o período de observação, houve um aumento crescente da incidência de placa bacteriana. A incidência média foi de 54%, sendo que em um índice que apresenta variação de 0 a 3, obtiveram uma média de 1,6.
ERICSSON; THILANDER26 estudaram em 1978 os efeitos da movimentação ortodôntica sobre tecido periodontal reduzido, porém saudável. Foram utilizados 5 cachorros da raça Beagle. Inicialmente, durante 2 meses, os cachorros receberam profilaxia semanal e tiveram seus dentes escovados 3 vezes por semana; nesse período, a gengiva estava clinicamente saudável. Por um período de 370 dias de observação, foram alimentados com dieta que favorecia o acúmulo de placa. O terceiro pré-molar inferior foi extraído no dia 0 e uma ligadura de fio de algodão foi colocada em torno do quarto pré-molar inferior para reter placa. Após 210 dias de formação de placa, já com perda de suporte ósseo a bolsa periodontal foi cirurgicamente eliminada. No dia 270, foi instalado um aparelho ortodôntico para mover o pré-molar para mesial. Do dia 270 ao dia 370, os dentes foram escovados diariamente e no dia 370, os cachorros foram sacrificados e secções de tecido foram coletadas e analisadas em microscópio. Os autores encontraram que a força ortodôntica não foi capaz de produzir inflamação gengival nas regiões com suporte periodontal reduzido, porém saudável e que a recorrência de problemas periodontais
deve-se aos microorganismos presentes nas bolsas periodontais e não às forças ortodônticas.
No mesmo ano, em um estudo semelhante ao anterior, ERICSSON; THILANDER; LINDHE27 dividiram 15 cachorros em 3 grupos de 5 animais no dia 210 do experimento. O primeiro grupo, classificado como grupo A, foi sacrificado nesse dia. O grupo B foi tratado cirurgicamente e o grupo C teve o retentor de placa removido, porém sem remoção cirúrgica da bolsa nem higienização diária dos dentes como os do grupo B. Os aparelhos ortodônticos foram instalados como no experimento anterior. Os resultados mostraram que, na ausência de placa dental, as forças ortodônticas movimentando um dente de corpo, não foram capazes de induzir a gengivite em cachorros. E mesmo na presença de placa, forças similares não foram capazes de converter inflamação gengival em periodontite destrutiva ou progressiva.
MATSUI; FUJITA; MOCHIZUKI55, em artigo2 de 1978, estudaram 3 métodos de escovação para a ortodontia lingual: os métodos de rolar, do esfregamento (HINE40) e o de BASS8. Empregaram para o experimento 3 tipos diferentes de escovas dentais: uma escova convencional (Oral-B 30), a escova Oral-B sulcus e uma escova experimental de 2 fileiras com 8 tufos. O tempo de escovação empregado pelos pacientes na escovação diária foi de 3 minutos para todas as técnicas testadas. Cada combinação entre técnica de escovação e escova dental foi testada e os resultados foram comparados. Os pacientes foram capazes de limpar somente o terço oclusal da face lingual dos dentes, quando utilizaram uma escova convencional, independente da técnica empregada. Com a escova Oral-B sulcus, com o método de BASS8 e de esfregamento obtiveram uma pequena melhora, porém, a região sob os arcos ortodônticos e entre o braquete e a gengiva não pode ser higienizada corretamente, sendo que, com a escova experimental, o resultado foi semelhante. Então, foi testado o método de BASS8 associado ao de esfregamento utilizando-se a escova experimental pelo período de 5 min e essa combinação foi a que apresentou melhores resultados, sendo capaz de limpar a face lingual dos dentes na área gengival, sob os arcos e na região da dobra do arco em cogumelo. Os autores concluíram que a mistura dos dois métodos fazendo com que um suprisse as deficiências do outro, além do aumento do tempo de escovação,
prouveram uma melhora da eficiência de escovação. Em relação à escova, concluíram que quanto maior o número de cerdas, maior a dificuldade no seu posicionamento, principalmente nos dentes posteriores.
Em 1979, SCHWANINGER; VICKERS-SCHWANINGER72 chamaram a atenção para a enorme influência do ortodontista nos hábitos de higiene dos pacientes, importantes não apenas durante o tratamento, mas com implicações por toda a vida. Recomendaram que os fatores que envolvem o tratamento deveriam ser discutidos antes, inclusive a influência da placa bacteriana nas cáries e doenças periodontais, de uma maneira que o paciente entendesse, usando recursos visuais e exame da própria placa dental. Além da escovação manual com a técnica horizontal associada à de esfregamento ou de BASS8, afirmaram que as escovas elétricas, por
terem a cabeça pequena, facilitavam o acesso a regiões que a escova manual não alcançava, mas também não daria acesso à região interdental. Para essas áreas, afirmaram que o uso do fio dental vinha sendo cada vez mais preconizado e recomendou que seu uso fosse demonstrado ao paciente. Outros auxiliares eram bochechos com clorhexidina e flúor, e irrigação oral. Recomendaram também que o paciente fosse informado sobre os alimentos que deveria evitar, como os com altos índices de carboidratos e que fosse enfatizada a necessidade de remover restos alimentares da cavidade oral tão logo quanto possível.
TROSSELLO; GIANNELLY84 examinaram em 1979, 30 pacientes do sexo feminino, com idades entre 18 e 25 anos, que haviam se submetido a tratamento ortodôntico fixo com bandas, a pelo menos 2 anos antes do estudo e compararam com 30 mulheres que nunca se submeteram a tratamento ortodôntico. A saúde periodontal foi determinada avaliando-se as condições da gengiva, do osso alveolar e das raízes. Os achados sugeriram que os efeitos da ortodontia no periodonto eram, na maioria dos casos, pequenos. Os índices de placa e de inflamação gengival foram praticamente os mesmos, e os maiores índices foram encontrados na região de molares superiores, em ambos os grupos. As profundidades de sulco eram comparáveis e estavam associadas aos dentes com os maiores índices de placa e inflamação. Também não encontraram diferença na hipertrofia das papilas, que ocorreu e na recessão gengival, porém, o grupo tratado ortodonticamente apresentou hipertrofia das papilas na região de extração com maior frequência. A distribuição de recessão gengival foi diferente entre os grupos, ocorreu principalmente na região vestibular dos incisivos inferiores nos pacientes tratados e
na região posterior do arco superior e inferior no grupo controle. A maior diferença foi encontrada em relação aos defeitos mucogengivais, que foi duas vezes maior no grupo controle, sendo que os níveis de gengiva inserida foram maiores nos pacientes tratados ortodonticamente. A análise radiográfica revelou problemas de proximidade de raízes indicando perda de osso inter-radicular de menos de 1 mm em 13,4% no grupo controle e 11,4% no grupo tratado. Por outro lado, 23,1% dos pacientes tratados apresentaram perda óssea da crista alveolar contra 19,2% dos pacientes de controle. Essa perda foi mais evidente nos dentes posteriores no grupo controle e na região da extração no grupo tratado.
Em 1982, FUJITA31 afirmou que o fator mais importante e indispensável no
tratamento ortodôntico lingual era a escovação. Dois tipos de escovas de dente foram recomendados: 1) escova convencional usada para higienizar áreas dentárias onde não havia braquetes, como as superfícies vestibular e oclusal e para massagear a gengiva 2) escova pequena, com 8 tufos e 2 fileiras e as cerdas com dureza de média para macia, usada para limpar e massagear a gengiva nas áreas lingual e palatina; como na técnica Lingual, a distância entre os braquetes é menor que nos aparelhos convencionais e, portanto, existe uma grande dificuldade dos tufos da escova alcançarem a superfície dos dentes, essa escova poderia ser a Oral-B sulcus com o número de tufos reduzido para 8, devendo ser trocada a cada 10 dias. O método de escovação era dividido em duas direções: (1) método de Bass (1954) na parte oclusal do aparelho e (2) o método do esfregamento (HINE40) na região gengival do aparelho. O paciente foi instruído a escovar os dentes de 3 a 5 minutos em cada arco, alertando-o para o fato de que a forma de cogumelo dos arcos linguais forma uma área na distal do canino de difícil acesso para a escova, sendo necessário despender um tempo maior de escovação minuciosa em cada dente.
ALEXANDER; ALEXANDER; SINCLAIR3 afirmaram em 1983, que a higiene oral é da maior importância nos pacientes com aparelhos linguais, pois vários fatores contribuiriam para que a manutenção da higiene oral fosse mais difícil como a localização dos braquetes próximos à margem gengival, a dificuldade de acesso das escovas, a possível intrusão dos incisivos superiores, a presença de cálculos depositados nos dentes anteriores inferiores, e, ainda, a presença de alças de fechamento de espaço ou amarrilhos em corrente. Além disso, a atrofia ou a hipertrofia da margem gengival poderia ocorrer pela ausência de estímulo do bolo
