METODOLOGIA Participantes

Este é um estudo transversal realizado com crianças que frequentam as 3 escolas do 1º Ciclo do Ensino Básico do Agrupamento de Escolas Oliveira Júnior, concelho de São João da Madeira, norte de Portugal. Todos os alunos matriculados desde o 1º ao 4º ano de escolaridade foram convidados a participar no estudo. Foram identificadas 388 crianças elegíveis. Assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido dos pais e/ou encarregados de educação das crianças da amostra, através de documento escrito dos mesmos, 2 semanas antes da recolha de dados, 199 crianças e destas, 126

compareceram nos dias determinados para aplicação dos testes. A amostra final foi composta por 126 crianças (70 meninas e 56 meninos), correspondendo a aproximadamente 32% da população escolar total. Todos eles tinham educação física 2 vezes por semana, 45 minutos por sessão. O estudo foi aprovado pela Faculdade de Desporto da Universidade do Porto e pelo Conselho Pedagógico do Agrupamento de Escolas Oliveira Júnior. Todos os dados foram recolhidos entre outubro e novembro de 2010.

Antropometria

A altura e o peso corporal foram avaliados de acordo com o protocolo proposto pelo International Working Group on Kinanthropometry descrito por Borms (1987). A altura foi medida com um antropómetro fixo (Holtain) e registada até ao milímetro. O peso corporal foi medido com uma balança portátil de marca Tanita, com aproximação até aos 0.2kg. O IMC foi calculado através do quociente entre o peso (kg) e a altura ao quadrado (m). Para o estabelecimento das diferentes categorias de peso corporal foram utilizados os pontos de corte definidos por Cole et al. (2000).

Estatuto Socioeconómico (ESE)

Para determinar o ESE das crianças foi considerado o rendimento das famílias e o acesso aos escalões atribuídos pela Ação Social Escolar. A atribuição dos apoios socioeducativos é realizada em função do escalão de abono de família atribuído pela Segurança Social a cada família. Têm direito a beneficiar dos apoios os alunos pertencentes aos agregados familiares integrados no 1.º e 2.º escalão de rendimentos (Despacho n.º 18987/2009 de 17 de Agosto 2009). Esses escalões resultam da soma do total de rendimentos de cada elemento do agregado familiar a dividir pelo número de crianças e jovens com direito ao Abono de Família, nesse mesmo agregado, acrescido de um. O 1º escalão é atribuído quando os rendimentos são iguais ou inferiores a 0,5 x IAS (Indexantes dos Apoios Sociais, que em 2010 tem um valor de 419,22€) x 14 meses. O 2º escalão é atribuído quando os rendimentos são superiores a 0,5 x IAS x 14 meses e iguais ou inferiores a 1 x IAS x 14 meses.

Associação entre o IMC, a AF e a AptFS em crianças

54 Atividade física (AF)

O acelerómetro Actigraph Gt1M (dimensões: 3.8 cm x 3.7 cm x 1.8 cm; peso: 27 g) é um acelerómetro uniaxial que mede a aceleração na direção vertical. Este acelerómetro foi desenvolvido para detetar uma magnitude de aceleração entre 0,05 a 2,00 G, com uma frequência de resposta entre 0,25 e 2,50 Hz, com o intuito de diferenciar o movimento humano normal de outras fontes de aceleração, tais como andar de carro. É um instrumento de avaliação capaz de providenciar uma medição direta e objetiva da frequência, intensidade e duração dos movimentos referentes à atividade física realizada. Para este trabalho consideramos como critério para uma gravação bem-sucedida um mínimo de 4 dias da semana e um do fim-de-semana e mais de 600 minutos por dia. Foram usados intervalos de registo (epoch) de 1 minuto, que proporcionaram 60 amostras de atividade monitorizada por hora. Os períodos de pelo menos 10 minutos consecutivos de zeros foram considerados os períodos em que o monitor não foi usado e, portanto, não considerados. O tempo despendido pelo sujeito em cada nível de atividade é assim expresso em minutos e a intensidade da atividade durante cada período de registo é expressa em counts, unidade que não encontra expressão direta em nenhuma das medidas padronizadas. Quanto maior for o número de counts obtido, maior terá sido a atividade desenvolvida pelo sujeito. A classificação do nível de atividade desenvolvida por cada sujeito é feita a partir dos valores propostos por freedson et al. (1997), estabelecidos a partir de um estudo realizado em crianças e adolescentes, com idades compreendidas entre os 6 e 18 anos, em condições laboratoriais. O acelerómetro foi utilizado durante sete dias consecutivos, de 2ª a 2ª feira. Aos alunos foi dada indicação de como os utilizar (na cintura, seguro por um cinto elástico facilmente ajustável), de quando os utilizar (colocar ao acordar, retirar ao deitar, tomar banho, nadar ou quando não autorizados pelo treinador, professor …) e aos pais foi enviado um documento informando acerca dos objetivos do estudo, da utilidade dos aparelhos, bem como da forma e cuidados a ter com a utilização dos mesmos.

Aptidão Física Associada à Saúde (AptFS)

Para avaliação da AptFS foi escolhida a bateria de testes Prudential Fitnessgram desenvolvida pelo Cooper Institute for Aerobics Research (Cooper, 1997) Esta é uma bateria com referência ao critério que procura mapear níveis de AptF em função da Zona Saudável de Aptidão Física, sendo as crianças classificadas como aptas ou inaptas de acordo com o seu sucesso ou insucesso nas provas. Os testes considerados foram: a corrida vaivém 20 m; o teste de abdominais e o da extensão de braços. Esses testes foram selecionados devido à facilidade de execução e à familiarização dos alunos e professores com os protocolos de realização dos mesmos. Foram tidos em consideração os valores critério da ZSAF tal como definidos no manual da bateria (Cooper, 1997).

Procedimentos estatísticos

Os resultados descritivos foram expressos em valores médios (ou frequências relativas) e desvios-padrão. O teste t de medidas independentes e o teste qui- quadrado de Pearson foram utilizados para identificar possíveis diferenças significativas nas médias e proporções entre os sexos. Modelos de regressão múltipla foram utilizados para determinar a associação que alguns fatores (idade, sexo, ESE, AFMV, prova de abdominais, prova de extensão de braços, prova da corrida vaivém) poderiam ter nos valores de IMC (variável dependente) das crianças. A solução utilizada na inclusão das variáveis no modelo de regressão múltipla foi a stepwise. Todas as análises dos dados foram efetuadas no software estatístico SPSS 18.0. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

RESULTADOS

As características das crianças encontram-se em detalhe no quadro 1. A amostra foi composta por mais meninas (55,5%) que meninos (44,5%) e mais de 74% estavam no grupo ESE mais alto (sem apoio escolar). A prevalência de excesso de peso e obesidade é mais elevada nas meninas que nos meninos, embora não estatisticamente significativa, 22% das meninas e 14,3% dos meninos têm excesso de peso e 14,3% das meninas e 7,1% dos meninos são

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obesos. Os valores médios de AF nos meninos foram significativamente superiores aos das meninas (p=0,014) tendo ambos os sexos superado os valores recomendados de AFMV diária (149 minutos diários vs 127,7 minutos diários). A prova de extensão de braços foi, das 3 provas, a que obteve menor sucesso sendo de 48,6% nas meninas e 60.7% nos meninos. A prova de aptidão cardiovascular (corrida de vaivém) foi, significativamente (p=0,0419) melhor no sexo masculino que no feminino, os meninos percorreram mais metros que as meninas (393,3m vs 319,7m).

Quadro 1. Caraterísticas dos participantes no estudo.

Caraterísticas Meninas_(n=70) Meninos_(n=56) Valor p

Idade (anos) 7.31 (1.12) 7.36 (1.03) 0.826 Peso (kg) 29.51 (7.94) 28.46 (6.99) 0.436 Altura (m) 1.27 (0.88) 1.28 (0.09) 0.735 IMC (kg/m2_{) 17.92 (2.95) 17.13 (2.16) 0.085} IMC 0.155 Peso normal n (%) 44 (62.9) 44 (78.6) Excesso peso n (%) 16 (22.9) 8 (14.3) Obesidade n (%) 10 (14.3) 4 (7.1) ESE 0.494 com apoio n (%) 19 (27.1) 12 (21.8) sem apoio n (%) 51 (72.9) 43 (78.2)

Atividade física (min) 127.7 (33.9) 149.4 (43.3) 0.014

Aptidão Física Abdominais 0.064 Inapto n (%) 6 (8.6) 11 (20.0) Apto n (%) 64 (91.4) 44 (80.0) Extensão de braços 0.174 Inapto n (%) 36 (51.4) 22 (39.3) Apto n (%) 34 (48.6) 34 (60.7) Corrida vai-vem (m) 319.71 (166.42) 393.33 (227.57) 0.041

O quadro 2 apresenta os valores dos coeficientes brutos e ajustados e respetivos intervalos de confiança a 95% determinados a partir de um modelo de regressão múltipla para cada uma das variáveis analisadas sendo o IMC a variável dependente. As variáveis sexo, ESE, abdominais e extensão de braços não se mostraram significativamente associadas ao IMC (p>0.05). Pelo contrário, a idade (positivamente), a AFMV (negativamente) e a corrida de vaivém (negativamente) mostraram estar significativamente relacionadas com o IMC (p<0.05). Com o aumento da idade observa-se um acréscimo nos valores do IMC. Uma maior participação diária em AFMV e uma melhor performance na corrida de vaivém estão negativamente associadas aos valores de IMC (figura 1 e 2). Após o ajustamento das variáveis que se mostraram inicialmente significativamente relacionadas com o IMC, apenas a variável AFMV permaneceu significativamente associada ao IMC (quadro 2).

Quadro 2. Principais determinantes do IMC das crianças - resultados do modelo de regressão múltipla.

Variáveis explicativas IMC Bruto β (95% CI) Valor p Ajustado β (95% CI) Valor p Idade 0.72 (0.30-1.14) 0.001 Sexo (raparigas) 0.79 (-0.14-1.73) 0.095

ESE (sem apoio) 0.13 (-0.96-1.23) 0.812

Atividade física -0.02 (-0.03-0.02) 0.024 -0.02 (-0.03-0.01) 0.010

Abdominais (apto) 1.26 (-0.99-2.62) 0.069

Extensão braços (apto) 0.08 (-0.86-1.03) 0.866

Corrida vaivém -0.002 (-0.005-0.000) 0.048

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Figura 1- Comportamento do IMC em função dos níveis de AFMV

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de excesso de peso e obesidade, níveis de AF e AptFS das crianças do AEOJ, com idades entre os 6 e 9 anos, em função do sexo e determinar a associação entre o IMC, a idade, o sexo, o ESE e os níveis de AF e AptFS.

A prevalência de excesso de peso e obesidade, embora não estatisticamente significativa, é superior nas meninas quando comparada com os meninos (22,9% e 14,3% para as meninas e 14,3% e 7,1% para os meninos). Estes resultados são semelhantes aos encontrados no estudo de Padez (2004) que numa amostragem de dimensão nacional com crianças dos 7 aos 9 anos sugere que 21,4% das meninas e 19,4% dos meninos têm excesso de peso e 12,3% das meninas e 10% dos meninos têm obesidade. Relativamente à obesidade dois outros estudos realizados em Portugal apresentaram valores semelhantes para o sexo feminino mas superiores no sexo masculino, Pereira (2008) (12,3% meninos vs 13,2% meninas), Santos (2009) (12,7% meninos vs 13,9% meninas).Outros estudos aproximam-se dos valores encontrados nos meninos mas inferiores aos encontrados nas meninas, Sousa (2005) (5,3% meninos vs 5,5% meninas), Gouveia (2007) (2,6% meninos vs 1,9% meninas), Maia (2009) (7,5% meninos vs 6,7% meninas), Gouveia (2009) (4,2% meninos vs 3,52% meninas). De acordo com a literatura consultada as diferenças que se registam entre sexos podem ser resultantes de fatores biológicos (comportamentos obeso génicos), sociais (escolhas alimentares e preocupações dietéticas, participação em AF e culturais) (Sweeting, 2008). Na avaliação da AF, embora seja difícil extrapolar comparações pela diversidade das metodologias utilizadas, as crianças sanjoanenses mostraram- se, em ambos os sexos, bastante ativas, cumprindo, todas elas, os valores recomendados pela comunidade científica internacional para a prática de AFMV diária (149,4 minutos diários nos meninos, 127,7 minutos diários nas meninas) (Strong et al., 2005). Os resultados encontrados, foram superiores aos observados em outros estudos portugueses (Lopes, 2003; Maia, 2009; Maia, 2003; Pereira, 2008; Sousa, 2005) mas corroborados por estudos europeus (Dencker et al., 2006; Ridoch et al., 2004). Uma das possíveis

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explicações para justificar tais diferenças na realidade portuguesa poderá ser a utilização de diferentes instrumentos para avaliar a AF. A generalidade dos estudos realizados em Portugal têm utilizado questionários como instrumento para avaliar a AF. A utilização do acelerómetro para a avaliação da AF, instrumento mais objetivo no registo da informação do que os questionários que subvalorizam a AFM e sobrevalorizam a AFV, principalmente quando utilizado em crianças de menor idade, provoca alguma imprecisão nas suas estimativas (Dencker et al., 2006).

Os meninos são significativamente mais ativos que as meninas, resultados esses corroborados por outros estudos realizados em Portugal (Lopes, 2003; Maia, 2003; Martins, 2009; Sousa, 2005) e estrangeiros (Dencker et al., 2006; Ridoch et al., 2004). A diferença entre sexos poder-se-á dever a diferenças socioculturais entre meninos e meninas bem como fatores genéticos (maior massa muscular nos meninos, densidade óssea e menos gordura corporal) (Ortega, Ruiz, Castillo, & Sjostrom, 2007). Os resultados apresentados reforçam a necessidade de se implementarem programas de AF desde as idades mais baixas e ter uma particular atenção as meninas.

No presente estudo foi evidente a existência de uma associação negativa entre AF e o IMC, sendo que crianças mais ativas apresentavam menores valores de IMC. Resultados similares foram igualmente encontrados na pesquisa de estudo de Pereira e al. (2008). Nesse trabalho, realizado com crianças dos 6 aos 10 anos de idade, foi encontrado um efeito protetor da prática da AFMV para a obesidade, crianças muito ativas apresentaram menor IMC. De igual modo, Janssen (2005) num estudo envolvendo jovens em idade escolar de 34 países sugere que, na maioria dos países, os níveis de AF foram significativamente mais baixos nos alunos com maior IMC. Também Ortega (2007), num estudo com crianças e adolescentes Suecas, utilizando acelerómetros, para além de corroborar esta informação considera que os elevados níveis de intensidade da AF (AFMV) podem ser mais importantes que a AF total e podem desempenhar um papel fundamental na prevenção da obesidade infantil. Por outro lado, fatores como o sedentarismo e a inatividade foram associados a uma maior prevalência de excesso de peso e obesidade na

infância (Mojica, 2008; Must & Tybor, 2005) o que reforça a necessidade de introdução de programas de AF nas campanhas da saúde pública para combater o excesso de peso e a obesidade (Janssen et al., 2005) e desenvolverem fundamentalmente a AFMV (Aires, 2010; Martínez-Vizcaíno & Sánchez-López, 2008)

Pelos resultados obtidos nas provas de aptidão física, constata-se que o teste de extensão dos braços é o que apresenta menor taxa de sucesso (apenas 60,7% das meninos e 48,6% das meninas se encontram no critério de AptF saudável). Também Pereira (2002), Maia (2002, 2003, 2009) e Pereira (2008) apresentaram, nos seus estudos, esta prova como tendo sido a que obteve inferiores taxas de sucesso. Pelo contrário, a prova da corrida de vaivém foi a que obteve os melhores resultados, pois todas as crianças obtiveram sucesso nesta prova, apresentando-se os meninos com valores, significativamente superiores às meninas (393,33 metros vs 319,71 metros respectivamente). Estes resultados indiciam uma possível redução do risco de doenças cardiovasculares na idade adulta, uma vez que a corrida de vaivém é, em muitos estudos, referenciada como uma prova capaz de determinar a aptidão cardiovascular (Aires et al., 2010; Tokmakidis, Kasambalis, & Christodoulos, 2006), e a AptFS é, por sua vez, um marcador indireto do estado de saúde e bem-estar (Ortega, Ruiz, Castillo, & Sjostrom, 2007). Verificou-se ainda, uma associação negativa entre as performances na prova de corrida vaivém e o IMC, sendo que as crianças com maiores valores de IMC apresentavam inferiores desempenhos na corrida de vaivém. A comparação direta da associação entre a performance da corrida de vaivém e o IMC, com outros estudos é difícil, uma vez que os estudos nacionais utilizam a prova da corrida da milha para avaliar a aptidão cardiorrespiratória, muitos estudos estrangeiros utilizam o cicloergómetro (Klasson-Heggebø et al., 2006; Moller, Wedderkopp, Kristensen, Andersen, & Froberg, 2007), outros a corrida vaivém com distâncias diferentes (Shang, 2010) e outros, ainda, a corrida vaivém tal como este estudo (Ruiz et al., 2006; Tokmakidis, Kasambalis, & Christodoulos, 2006).Todos eles sugerem que crianças com melhor aptidão cardiorrespiratória apresentam menor IMC. Uma explicação provável poderá ser a de que baixos

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níveis de aptidão cardiorrespiratória tendem a diminuir a capacidade de reduzir a oxidação da gordura muscular, que pode diminuir a tolerância da gordura na dieta e aumento do peso corporal e da gordura (Tokmakidis, Kasambalis, & Christodoulos, 2006). Os elevados valores de AFMV poderão ser outra explicação, uma vez que são um indicador comum da aptidão cardiovascular, com influência direta nos seus níveis, logo, com impacto favorável nos baixos índices de IMC. Manter um nível adequado de saúde, relacionado com a aptidão física permite que uma pessoa disfrute da AF, reduzindo os riscos de doenças cardiovasculares (Ortega, Ruiz, Castillo, & Sjostrom, 2007).

O ESE foi outra das variáveis que tentamos relacionar com o IMC. Não foram encontradas associações significativas entre o ESE e o IMC, nem diferenças entre os sexos.

A comparação com outros estudos, quer nacionais, quer estrangeiros torna-se difícil pela diversidade dos métodos utilizados para caraterizar o ESE.

Em estudos que utilizaram como indicador o rendimento familiar e apoio social escolar, foi encontrada uma associação entre o ESE baixo e maior IMC (Shrewsbury & Wardle, 2008; Stamatakis, Wardle, & Cole, 2010). No entanto, tendo como referência a ocupação profissional ou nível de escolaridade dos pais podemos verificar que existe, igualmente, uma associação entre o ESE baixo e o aumento do IMC (Shrewsbury & Wardle, 2008). Num estudo de 35 países, Europa e América do Norte, que tiveram como referência as características familiares e qualidade das escolas, verificaram uma diversidade de resultados. Em 21 países ocidentais e 5 da Europa Central o IMC foi maior em crianças de famílias de classe social mais desfavorecida, no entanto, as crianças de famílias de classe social mais favorecida da Croácia, Estónia, e Letónia apresentaram maior probabilidade de verem aumentado o seu IMC, na Lituânia, Polónia, Macedónia e Finlândia, as meninas de famílias de classe social mais desfavorecida apresentavam maior IMC e nos meninos verificava- se o oposto (Due et al., 2009).

A idade associa-se positivamente com o IMC (p=0,001), à semelhança de outros estudos efetuados com crianças portuguesas (Maia, 2002; Martins, 2009; Pereira, 2008; Sousa, 2005), que constataram que quanto maior for a

idade maior serão os valores do IMC. Causas prováveis poderão ser os comportamentos cada vez mais sedentários das crianças, passando o seu tempo livre a ver televisão e a jogar no computador, com efeitos na redução da atividade física.

A variável AFMV foi a única que após o ajustamento das variáveis se manteve estatisticamente associada ao IMC. Este resultado é consistente com outros estudos realizados em crianças. Ruiz (2006), num estudo com 780 crianças da suécia e estónia, dos 9-10 anos, sugere que níveis mais elevados de AFMV estão significativamente associados a menor gordura corporal, quando comparados com a AFM ou total. Também Aires (2010) num estudo com 111 adolescentes Portugueses sugere uma associação negativa entre a AFMV e o IMC quando comparado com a AF de menor intensidade. A variável sexo, a exemplo de outros estudos (Maia, 2002; Martins, 2009; Pereira, 2008; Sousa, 2005), não se mostrou associada ao IMC.

Embora sejam evidentes alguns pontos fortes ao presente estudo importa salientar algumas limitações: (1) a utilização de um delineamento de pesquisa transversal o que impede naturalmente a determinação de causalidade entre variáveis; (2) a dimensão amostral muito reduzida diminuindo por isso a precisão de todas as estimativas e capacidade para generalizar estes resultados para toda a população; (3) a avaliação do constructo ESE através do ASE escolar, idêntico a alguns estudos mas diferente de outros o que poderá dificultar a comparação entre eles; (4) a determinação das prevalências de excesso de peso e obesidade através do IMC não permitindo a determinação dos valores percentuais de massa gorda e de massa isenta de gordura.

No entanto, há que salientar os seguintes pontos fortes: (1) a análise da possível associação entre diversos fatores demográficos, biológicos e relacionados com a AF e ApFS e o IMC de crianças (2) a utilização durante sete dias consecutivos de uma medida objetiva (acelerómetro) na avaliação dos níveis de AF em crianças. (3) a aquisição de informação relevante capaz de permitir a criação e o desenvolvimento de programas de intervenção

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eficazes junto da população infantil na promoção de estilos de vida ativos e saudáveis

Em síntese, é possível concluir que as crianças sanjoanenses apresentam uma prevalência de excesso de peso e obesidade elevada. Apesar dessas prevalências são ativas e revelam uma boa aptidão cardiovascular o que poderá ser um fator protetor no aparecimento e desenvolvimento de diferentes fatores de risco de doenças cardiovasculares na idade adulta. O IMC parece influenciar de forma significativa as taxas de sucesso da prova de corrida vaivém e os níveis de AF, constatando-se que as crianças que apresentam valores superiores de IMC são as menos ativas e as que apresentam valores inferiores de AptFS. Os meninos são mais ativos e apresentam melhores performances na corrida de vaivém do que as meninas. A AF é a única que parece continuar a influenciar o IMC quando se ajustam as variáveis anteriores. As conclusões aqui enunciadas clamam por uma ação equilibrada com o objetivo de se agir (1) sobre as crianças com maiores valores de IMC, de forma a aumentar os níveis de AF de moderada a vigorosa intensidade e melhorar as taxas de sucesso na AptFS (2) estas ações devem ser implementadas o mais precocemente possível e terem como principal grupo de risco as meninas. Urge também averiguar os comportamentos sedentários (horas a ver TV, a jogar e estudar no computador), os comportamentos alimentares, os hábitos de prática desportiva (se praticam algum desporto extra escolar, quantas vezes por semana) das crianças sanjoanenses, considerando que poderão revelar eventuais padrões indutores de um aporte ou gasto energético.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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