Modelo de Estágios de Mudança do Comportamento

A utilização e integração de modelos teóricos no planejamento das ações de intervenção nutricional vem sendo muito discutida atualmente. Teoria é um conjunto de conceitos e proposições que apresentam a visão de um determinado evento, procurando explicá-lo. As teorias são ferramentas que podem auxiliar na compreensão de diversos comportamentos de saúde e sugerir meios de alcançar mudanças nos mesmos (TORAL & SLATER, 2007).

Devido à complexidade dos comportamentos de saúde, vários autores acreditam que dificilmente uma única teoria seja suficiente para explicá-los. Por isso, são utilizados modelos teóricos, que correspondem a um conjunto de teorias que facilitam o entendimento de um problema específico em um contexto particular (TORAL & SLATER, 2007). A literatura científica traz um grande número de teorias e modelos teóricos que envolvem comportamentos de saúde, entre os quais se destaca a utilização do Modelo Transteórico ou Modelo dos Estágios de Mudança (MARTINS, 2001).

É importante considerar que as populações alvo das intervenções de educação em saúde apresentam uma mistura heterogênea de pessoas com diferentes graus de prontidão para adotar comportamentos específicos. O Modelo Transteórico pode ser útil por permitir tanto a identificação do estágio ou prontidão de mudança como para promover a mudança de comportamento desejada a partir

do estágio em que o indivíduo se encontra, empregando intervenções específicas para cada estágio.

O Modelo Transteórico de mudança de comportamento oferece uma abordagem relativamente nova para analisar como e porque as pessoas mudam seus comportamentos. Ele foi desenvolvido por James Prochaska e colaboradores e propõe que a mudança comportamental consiste num processo de cinco fases seqüenciais (PROCHASKA & DI CLEMENT, 1983). O modelo foi utilizado inicialmente para desenvolver programas de mudança de comportamentos de saúde, incluindo parar de fumar e superação do álcool e drogas. Mais recentemente este modelo começou a ser usado no desenho de intervenções relacionadas ao consumo de dietas saudáveis (PROCHASKA et al., 1994).

A premissa deste modelo de mudança é que o comportamento é um processo e não um evento e que os indivíduos encontram-se em vários graus de motivação para as mudanças (MARTINS, 2001). Assim, os indivíduos apresentam características específicas que permitem classificá-los em uma série de cinco estágios diferentes. No primeiro estágio (pré-contemplação), o indivíduo não reconhece ter um comportamento inadequado e não apresenta intenção de mudar o comportamento de risco. No segundo estágio (contemplação) o indivíduo reconhece que tem um problema, começa a considerar uma possibilidade de mudança no futuro e vivencia uma fase de ambivalência entre as dificuldades e os benefícios desta mudança. No terceiro estágio (preparação) a pessoa está preparada para mudar, mas tem dificuldades em saber o que fazer e deseja receber ajuda. No quarto estágio (ação) o sujeito manifesta seu compromisso de mudança e coloca as estratégias em prática. No quinto estágio (manutenção) o indivíduo incorporou as mudanças desejadas por mais de 6 meses e trabalha para consolidar as mudanças (KRISTAL et al, 1999).

Este modelo propõe que há uma intervenção adequada para cada estágio no qual o indivíduo se encontre (KRISTAL et al, 1999). Pessoas em diferentes estágios do processo podem se beneficiar de diferentes estratégias de intervenção (MARTINS, 2001). O quadro 2 fornece uma visão geral dos estágios de mudança e das estratégias específicas para cada estágio.

Quadro 2: Estratégias de intervenção para pacientes de acordo com diferentes estágios de mudança de comportamento

Características do Paciente Intervenção Nutricional

Pré-contemplação

Não reconhece que tem um problema Não se considera precisando de ajuda Mantém posturas defensivas

Sem disposição para efetuar mudanças no comportamento

Estabelecer vínculo terapêutico e uma relação de confiança

Utilizar abordagem empática, com otimismo. Evitar confrontos

Explorar o motivo que trouxe o paciente ao serviço

Discutir o resultado de tratamentos anteriores (se for o caso)

Conscientizar o paciente sobre seu problema e/ou patologia

Não recomendar mudanças nem impor ações a serem realizadas

Mostrar-se preocupado com o paciente

Identificar e reduzir a resistência e barreiras do paciente à mudança

Recomendar ao paciente que reflita sobre o tratamento

Contemplação

Reconhece que tem um problema

Pode examinar as implicações das mudanças, mas de forma ambivalente

Não conscientiza-se da mudança

Reconhecer a ambivalência

Explorar as vantagens e desvantagens da mudança

Aplicar o recordatório da dieta habitual

Discutir o resultado da anamnese com o paciente Identificar a discrepância entre a ingesta atual e o objetivo desejado

Facilitar a auto avaliação e despertar o desejo de mudança

Preparação ou Decisão

Preparado e disposto para a mudança Deseja receber ajuda

Dificuldade de saber o que fazer

Pode enfrentar as dificuldades que a mudança implica e renunciar hábitos cultivados

Mostrar uma visão realista do processo de mudança, o qual ocorre através de pequenos passos

Definir com o paciente metas realistas Realizar orientações nutricionais

Trabalhar junto com o paciente para que ele

alcance as metas, dando espaço para a reflexão: “o que posso fazer para melhorar e conseguir seguir as orientações”

Trabalhar a auto estima do paciente

Avaliar e incentivar o suporte social e familiar Dar espaço às decisões do paciente

Comemorar as pequenas mudanças

Ação

Manifesta seu compromisso de mudança Coloca as estratégias em prática

Apresenta grande tensão

Oferecer apoio e atenção

Estimular o paciente a assumir o seu papel no processo e realizar atividade física

Explorar e corrigir as expectativas com relação ao tratamento

Trabalhar dificuldades emocionais (sentimentos que levam a comer) e sociais (festas e reuniões) Estabelecer estratégias para estas situações Demonstrar contínuo interesse e preocupação pessoal

Reforçar a importância de permanecer em tratamento

Ajudar o paciente a identificar novos reforçadores para as mudanças positivas

Manutenção

Incorporou as mudanças desejadas por mais de 6 meses

Trabalha para consolidar as mudanças

Reforçar as orientações

Reforçar positivamente a importância das conquistas obtidas

Apreciar explicitamente os esforços do paciente Reforçar a capacidade do paciente em implementar mudanças

Relapso ou Recaída

Pode ocorrer em qualquer parte desta seqüência

Pode ou não ser seguido por uma interrupção do processo

Retorno ao comportamento de risco

Estimular a volta ao estágio de ação

Reforçar positivamente a importância da conquista já obtida

Manter um contato que ofereça suporte

Considerar as recaídas como parte do processo de recuperação

Reavaliar a motivação e as barreiras

Ajudar o paciente a identificar outras fontes de prazer que não envolvam o alimento

Adaptado de: PROCHASKA et al, 1994; MARTINS, 2001; ZACCARELLI, 2005; SNEWTSELAAR, 2005

Um dos determinantes para que os indivíduos levem em consideração os comportamentos relacionados à saúde é a percepção de que a ação recomendada reduziria a ameaça à sua saúde. Desta forma, reconhecer a necessidade de alteração dos hábitos alimentares é um requisito fundamental para iniciar uma mudança dietética, o que é válido tanto para adultos como para adolescentes (TORAL & SLATER, 2007). Os psicólogos afirmam que a motivação sempre tem origem numa necessidade. Esta é que determina a direção do comportamento para alvos apropriados à sua satisfação (GIL, 2005).

A avaliação do preparo do cliente para fazer as mudanças é um ponto crítico no sucesso do aconselhamento nutricional. De uma maneira geral, os movimentos entre os estágios iniciais (pré-contemplação e contemplação) estão associados com o processamento de informações. Assume-se que o cliente neste momento está ambivalente e necessita ser esclarecido, mas não confrontado. Nos encontros iniciais deve-se levar em conta o ritmo e as necessidades do cliente. Ir direto ao assunto pode criar resistência e o cliente pode preferir falar de preocupações mais gerais. Portanto, o foco de discussão deve ser determinado pelas necessidades do cliente.

À medida que o paciente diminui a resistência, aumentam as perguntas sobre a mudança (o que fazer?) e o cliente começa a falar de como seria se ele mudasse. Nesta fase o principal objetivo passa a ser auxiliar o cliente a confirmar e justificar a decisão de mudança tomada. O papel do terapeuta é de ser um guia e possibilitar um processo de negociação dos objetivos. Uma vez negociado um plano, deve-se auxiliar o cliente nos aspectos práticos deste.

A motivação caracteriza-se como processo dinâmico segundo o Modelo Transteórico (PROCHASKA & DI CLEMENT, 1983). O profissional de saúde deve não só orientar, mas motivar o cliente, aumentando assim a probabilidade de que este siga uma linha de ação que gere mudança.

Algumas estratégias são importantes na aplicação do Modelo de Estágios de Mudança: promover a auto-eficácia, expressar empatia e desenvolver discrepância.

A auto-eficácia é a crença de uma pessoa em sua capacidade de realizar ou de ter êxito em uma tarefa específica. Ela pode ser considerada como elemento- chave na motivação para mudança e bom indicador de resultados de tratamento (MILLER & ROLLNICK, 2001).

Expressar empatia é a capacidade de construção de aliança terapêutica conseguida pela escuta reflexiva e respeitosa e o desejo de compreender as esperanças e os receios do paciente. A aceitação dos limites do paciente facilita a ocorrência para mudança comportamental.

Desenvolver discrepância consiste em ajudar o paciente a conscientizar- se das conseqüências de seu comportamento atual e dos recursos pessoais para reformular seus projetos de vida. Quando os pacientes conscientizam-se que os custos de seu comportamento sobrepõem-se aos benefícios e prazeres do mesmo, ficam mais motivados em modificá-lo.

Apesar das limitações da aplicação do modelo de estágios de mudança do comportamento, sua utilização tem se mostrado satisfatória (TORAL & SLATER, 2007). As intervenções nutricionais mais tradicionais partem da premissa de que os indivíduos estão prontos para a ação, o que tem se mostrado insustentável na maioria das situações.

A aplicação do Modelo Transteórico parece ter um papel promissor em relação à melhor compreensão da mudança de comportamento alimentar, almejada nas intervenções nutricionais. Estratégias que envolvam o direcionamento para cada estágio de mudança de comportamento, identificado segundo essa teoria, podem ser mais eficazes quanto à motivação dos indivíduos a adotar práticas alimentares mais saudáveis (TORAL & SLATER, 2007).