EFFICIENCY AND EFFECTIVENESS OF SEALANTS IN INJURY CAVITATED NO INVOLVEMENT PULP: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
2: Moderado, quando apenas 1 critério de avaliação é considerado fraco (3) 3: Fraco, quando mais de um critério de avaliação é considerado fraco (3).
19
Os dados dos estudos selecionados para a realização da metanálise ocorreram a partir da avaliação da qualidade dos estudos realizada pelo Quality Assessment tool for Quantitative Studies no qual foram selecionados os artigos com baixo risco de viés15,16,17,19 e que seus dados permitiram serem pareados.17,19
A metanálise mostrou um resultado favorável para o uso dos selantes em comparação com o grupo controle. A chance de progressão da cárie quando o selante foi utilizado foi significativamente menor (p = 0,02) do que quando foi usado o controle, como mostrado na “forest plot” (Fig. 3). O teste de heterogeneidade quiquadrado entre os estudos foi de 3,62, validando esta comparação.
Figura 3: “Forest plot” da metanálise
4. DISCUSSÃO
O resultado da avaliação dos artigos incluídos através do Quality assessment tool for quantitative studies refletiu a complexidade em controlar as múltiplas variáveis presentes nas pesquisas e o risco de viés.
20
Entre os critérios de avaliação da qualidade dos estudos, analisa-se a “seleção da amostra”. Em nenhum dos 7 trabalhos incluídos nesta revisão sistemática obteve classificação forte para este critério. Na maioria deles, a seleção partiu de forma sistemática de uma clínica ou de um bairro ou ainda de escolas ou creches, além da informação sobre a porcentagem dos indivíduos que concordaram em participar do estudo era maior que 80%. Um estudo14 obteve a
quantificação fraca no critério “viés de seleção”, pois o trabalho não menciona nem de onde nem como foi alocada a amostra do estudo.
No entanto, todas as pesquisas selecionadas envolveram ensaios clínicos controlados ou ensaios clínicos randomizados, sendo classificadas como fortes para o critério “tipo de estudo”. A randomização correta permite que um indivíduo possua a mesma chance de participar do grupo controle ou do grupo de intervenção.21
Quanto ao critério “cegamento”, sua classificação foi considerada forte para duas pesquisas,15,16 além do cegamento dos examinadores também foram
cegadas as amostras. Três pesquisas foram consideradas moderadas para este critério,14,18,19 nestas os examinadores eram cegados, mas o artigo não informava
quanto aos elementos da amostra. Num estudo20, os examinadores eram
responsáveis pela avaliação das fichas clínicas dos participantes do estudo, logo, este artigo foi classificado como fraco para este critério. Outro estudo18 também foi
considerado fraco para o critério cegamento, pois não houve o cegamento dos examinadores e não se tem conhecimento a respeito do cegamento da amostra. A fim de evitar tendenciosidade nos resultados, ou seja, para que os resultados não sofram influências dos examinadores e tampouco dos participantes do estudo preconiza-se o cegamento do estudo. Sua importância é considerável para a confiabilidade dos resultados.22,23,24
Para o acompanhamento dos casos era necessária a comparação de imagens radiográficas e/ou avaliação de exames clínicos baseados em
21
parâmetros e índices previamente definidos entre os examinadores, todos os estudos foram classificados como forte para o método de coleta de dados, confirmando-se a confiabilidade e a reprodutibilidade dos dados coletados e demonstrando atenção especial destinada aos resultados das pesquisas. Além disso, em nenhum dos estudos foram considerados os sintomas relatados pela população alvo, mas sim os exames clínicos e/ou radiográficos obtidos a partir dos examinadores baseados em critérios previamente definidos. O tempo de acompanhamento é um fator relevante, pois ele garante que ocorram e sejam detectados os desfechos clinicamente significativos, bem como os efeitos adversos esperados para a pesquisa.25,26
Todos os estudos que avaliaram lesões de cárie proximais14,15,16,18
utilizaram radiografias bitewing a cada 6 meses. Além de ser uma técnica de baixo custo e de fácil manipulação, a radiografia interproximal, quando associada ao exame clínico, permite maior acurácia no diagnóstico da cárie proximal.27
Apenas um estudo não informou o protocolo de tratamento e a descrição das técnicas utilizadas para a aplicação dos métodos preventivos20. Entre os
materiais usados para as pesquisas estão os cimentos de ionômero de vidro convencional (Chemfil Superior®), cimentos ionoméricos modificados por resina (Vitremer®, Delton® e Clinpro®), cimentos de ionômero de vidro reforçado com prata (Ketac-Silver®), cimento de cobre negro (Cooper Cement®), os vernizes fluoretados (Duraphat®), e solução de flúor (Saforide®). Estes materias são importantes em saúde pública, pois o serviço odontológico preconiza além do atendimento clínico a atuação na comunidade, levantamentos epidemiológicos, ações preventivas, educação e promoção de saúde bucal.28
Apesar dos estudos apresentarem protocolos de pesquisa diferentes na comparação dos diversos materiais preventivos, a maioria das pesquisas14,15,17,20
apresentou resultados mais efetivos para o uso dos selantes. Dois destes estudos14,17 apresentaram maior efetividade no uso do cimento ionomérico
22
modificado por resina - Vitremer®, quando comparado com outro selante (ketac- Silver®) e quando comparado a grupos controle e verniz de flúor (Duraphat®), confirmando suas excelentes propriedades, como ação anti-cariogênica, por se constituir num dos cimentos que mais liberam flúor e por absorver flúor de aplicações tópicas, tempo de trabalho melhorado, por ser fotoativado, além da capacidade em prevenir microinflitração significativamente. Entretanto, independente do material e da técnica aplicada, a adesão à superfície do esmalte e a barreira mecânica entre o dente e a microbiota constituem a função preventiva principal dos selantes.29
Isto pode ser observado nos estudos incluídos na metanálise17,19 que
relatam um resultado favorável para o uso do selante nas lesõe de cáries cavitadas. Em resumo, a metanálise concluiu que a utilização do selante em lesões cavitadas é eficaz, porque, quando esta técnica foi usada, a progressão da cárie foi significativamente menor (p = 0,02). Contudo, há que se ressaltar que foi muito pequeno o número de estudos incluídos nesta análise, evidenciando uma limitação e que mais estudos devem ser realizados para garantir esta evidência.
Apesar disso, em outra metanálise30 analisou-se a eficácia de selantes de
fóssulas e fissuras em comparação com vernizes fluoretados e evidenciaram uma superioridade dos selantes, concluindo que deve-se considerar os benefícios de forma local e individualmente.
Alguns trabalhos14,15,16 envolveram estudos de boca dividida, em que um
mesmo indivíduo apresentava tanto a intervenção quanto o controle. Os estudos de boca dividida são muito bem aceitos, pois a amostra é submetida às mesmas condições em termos de risco de cárie, por outro lado pode ser mais difícil o recrutamento dos indivíduos com lesões semelhantes para permitir a comparação, justificando os menores tamanhos de amostras.21
Em relação ao critério “perda da amostra”, quatro pesquisas foram consideradas fortes,15,17,18,19 ou seja, os abandonos ou perdas foram comunicados
23
em termos de números e ainda o percentual de amostra que completou o estudo ultrapassou 80%. As demais pesquisas foram consideradas moderadas14,17,20
para este critério. Um trabalho14 apresentou os motivos das perdas ocorridas no
decorrer do estudo por meio de tabelas, porém apresentou uma sobrevida de cerca de 72% da amostra até o final da pesquisa, justificando sua classificação moderada. Outro trabalho20 envolveu uma pesquisa às fichas clínicas de pacientes
de uma determinada clínica, portanto não apresentou perda ou abandono da amostra. Já outro estudo16 divulgou os motivos das perdas da amostra, porém sua
taxa de sobrevida alcançou somente 65,90%, confirmando sua classificação.
O resultado favorável quanto às perdas da amostra pode ser fruto do período de tempo decorrido até o final do estudo não ser muito prolongado, uma vez que os estudos levaram entre 12 e 48 meses de pesquisa.
5. CONCLUSÃO
Os resultados sugerem que a maioria dos estudos apresentou eficácia das técnicas utilizadas para aplicação dos selantes com mínima remoção de tecido cariado e efetividade dos resultados obtidos com o uso dos materiais seladores. Além disso, a técnica de selamento em lesões de cárie cavitadas sem envolvimento pulpar parece ser eficaz, a curto e médio prazo. Torna-se, portanto, relevante mais estudos controlados sobre os efeitos de controle da cárie, por períodos de acompanhamento mais longos para aumentar essa evidência.
24
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28 Autor(es) (Refer.) (País, ano) Tipo de Estudo
Amostra Grupos de Intervenção Critério de
Inclusão Medida de Resultado (radiografia bitewing) Retorno/ Tempo de Acompanha mento Indivíduo (Dentes) Idade (média) Gênero Grupo 1 Indivíduo (Dentes) Grupo 2 Indivíduo (Dentes) Grupo 3 Indivíduo (Dentes) Grupo 4 Indivíduo (Dentes) Flório et al. (Brasil, 2001) ECR 34 DNC (6) M/F 12 (35) Vitremer® (reaplicado em casos de perdas) 11 (36) Duraphat® (a cada 6 meses reaplicado) 11 (37) Conrole- (informações sobre saúde bucal e treinamento para o controle de placa/ visita) Crianças de creches e escolas de Piracicaba que apresentaram cárie restritas ao esmalte sem hipoplasias, selamentos ou restaurações Radiografia digital direta.
A cada 3 meses até 12 meses Oulis et al. (Grécia, 2009) ECR 380 (1274) 6-8 (6,6) M/F 380 (1274) Delton® divididos de acordo com o risco de cárie Crianças recrutadas de uma clínica privada de Atenas tinham que ter pelo menos um primeiro molar permanente totalmente em erupção RX interproximal se houvesse
uma indicação para diagnóstico de lesão dentinária proximal ou oclusal
A cada 6 meses até 36 meses Liu et al. (China, 2012) ECR 501 (501) DNC (9,1) M/F 124 (124) Selante Clinpro® (somente 1 aplicação) 124 (124) Verniz NaF 5%- Duraphat® (2x/ano) 125 (125) Solução de fluoreto diamino de prata 38%- saforide® (1x/ano) 128 (128) Controle- aplicação anual de água Crianças de um subúrbio do sul da China, com sulcos profundos ou com diagnóstico de lesão inicial de cárie
DNC A cada 6 meses até 24 meses
Espelid et al. (Noruega, 1999) ECC-boca dividida 43 (98) 5,5-11 (7,8) DNC 43 (49) Vitremer® 43 (49) Ketac-Silver® DNC As restaurações foram examinados anualmente por meio de radiografias bitewing Em 6,12,24,36 meses Ekstrand et al. (Groelândia, 2010) ECR- boca dividida 48 (48) 5-8 (7,2) DNC 48 (DNC) resina de infiltração seguida de Duraphat® (reaplicado a cada 6 meses) 48 (DNC) Duraphat® (reaplicado a cada 6 meses)
Crianças que usavam o serviço de saúde pública de Nuuk tinham que ter duas lesões proximais em esmalte ou metade externa da dentina em molares decíduos Foram usados posicionadores para as tomadas radiográficas serem todas padronizadas, de ambos os lados da boca.
A cada 6 meses até 12 meses Tabela 1: Comparação entre os estudos selecionados para esta revisão*
29 Bhuridej et al. (EUA, 2005) ECC 308 (DNC) DNC (6) M/F 123 (123) Molares selados 185 (185) Molares não selados Crianças que completaram 6 anos em 1996, que estavam inscritas no programa de Iowa Medicaid, de 1996 a 2000 e que utilizaram de forma rotineira os serviços Foram realizadas uma completa série de radiografias intraorais na primeira consulta e nas consultas de retorno. Entre 1996 e 2000 (não foi pré determinado o periodo de tempo entre os retornos), ou seja, acompanhamento por 48 meses Foley et al. (Escócia,2004 ECR-boca dividida 44 (120) 3,7-9,5 (6,8) M/F Remoção parical cárie (PCR) e Cooper Cement® (BCC) X PCR e Chemfil Superior® (GIC) PCR e BCC X Remoção completa de cárie e restauração convencional (CR) PCR e GIC X CR
Crianças cujos molares decíduos cariados fossem assintomáticos, não restaurados e sem envolvimento pulpar que eram atendidos rotineiramente no Depto de Odontol. Ped do Hospital em Dundee desde que os dentes fossem em quadrantes diferentes As radiografias interproximais foram realizadas no início do estudo e no retorno de 12 e 24 meses, utilizando métodos padronizados. A cada 6 meses até 24 meses
* Dados calculados pelos autores a partir de informações publicadas em artigos. DNC = Dados não reportados ou não calculáveis a partir de informações apresentadas no artigo; M = masculino F = feminino; ECR= Ensaio Clínico Randomizado; ECC= Ensaio Clínico Controlado.
30
CONCLUSÃO
Baseado nas pesquisas incluídas nesta revisão, a maioria dos materiais preventivos testados apresentaram efetividade e eficácia frente ao controle da doença cárie.
A partir dos resultados encontrados verificou-se que há uma carência de estudos sobre o uso de selantes em lesões cavitadas com tempo de acompanhamento mais prolongado, com descrição detalhada das técnicas utilizadas e dos resultados obtidos.
Também foi verificado que o uso dos selantes não deve ser limitado apenas à prevenção de cárie, mas também como terapia curativa, quando a doença já apresenta-se em evolução.
31
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