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SABRINA HUNDERTMARCH PAZ
EFICÁCIAEEFETIVIDADEDOSSELANTESEMLESÕES CAVITADAS SEM
ENVOLVIMENTO PULPAR:REVISÃOSISTEMÁTICAEMETANÁLISE
EFFICIENCY AND EFFECTIVENESS OF SEALANTS IN INJURY CAVITATED NO INVOLVEMENT PULP: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
PIRACICABA 2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
SABRINA HUNDERTMARCH PAZ
EFICÁCIAEEFETIVIDADEDOSSELANTESEMLESÕESCAVITADASSEM
ENVOLVIMENTO PULPAR:REVISÃOSISTEMÁTICAEMETANÁLISE
EFFICIENCY AND EFFECTIVENESS OF SEALANTS IN INJURY CAVITATED NO INVOLVEMENT PULP: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
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Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira Este exemplar corresponde à versão final da
dissertação defendida por Sabrina Hundertmarch Paz e orientada pelo Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira
________________________ Antonio Carlos Pereira
PIRACICABA 2015
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Odontologia em Saúde Coletiva
Professional Master's dissertation presented at Piracicaba Dental School, State University of Campinas / Unicamp as part of the requirements for obtaining a Master's degree in Public Health Dentistry
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RESUMO
O conceito da odontologia minimamente invasiva, defensora da menor intervenção nas lesões cariosas e da mínima remoção de tecido dentário sadio vem sendo muito difundido na atualidade, uma vez que os materiais preventivos estão sendo amplamente utilizados na prática clínica. Dessa forma, este estudo é disposto de um capítulo e seu objetivo principal foi avaliar a eficácia e efetividade dos selantes aplicados nas lesões de cárie cavitadas em crianças e adolescentes, por meio de uma revisão sistemática de estudos e metanálise. Os critérios de inclusão foram: a) estudos em humanos; b) amostra incluindo indivíduos entre 5 e 14 anos de idade; c) estudos de ensaios clínicos controlados e/ou estudos clínicos randomizados com acompanhamento de no mínimo 12 meses; d) artigos publicados até dezembro de 2014 nas bases de dados PubMed, Web of Science, Cochrane Plus, Single e Lilacs. A avaliação do estudo e risco de viés foi realizada para cada estudo. A metanálise foi realizada nos estudos considerados de baixo risco de viés e com resultados de leitura visual de pares através de software RevMan. A pesquisa produziu um total de 362 títulos de artigos potencialmente relevantes, dos quais 18 eram duplicados. Os resumos de 344 estudos foram lidos, sendo 335 destes, excluídos e 9 selecionados para análise de elegibilidade. No entanto, dois (2) estudos foram excluídos após sua leitura completa e somente sete (7) artigos foram incluídos nesta revisão. De acordo com o risco de viés de avaliação, quatro estudos foram considerados de “baixo” risco e três estudos de moderado risco de viés. O “forest plot” da metanálise mostrou baixa heterogeneidade do X² (3,62) e um resultado favorável para o uso de selantes nas lesões. Além disso, a probabilidade de progressão da lesão de cárie quando esta técnica foi usada era significantemente menor (p=0,02) em comparação ao grupo controle. Nossos resultados sugerem que a maioria dos estudos apresentou eficácia das técnicas utilizadas para aplicação dos selantes com mínima remoção do tecido cariado, mas nem todos apresentaram efetividade quando comparado aos demais materiais. Além disso, a técnica de selamento em lesões de cárie
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cavitadas parece ser eficaz, a curto e médio prazo. Contudo, são necessários mais ensaios clínicos randomizados de longo prazo para aumentar a evidência.
Palavras-chave: Selantes; Efetividade; Eficácia; Cárie Dentária; Revisão
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ABSTRACT
The concept of minimally invasive dentistry, advocate of less intervention in caries lesions and minimal removal of healthy tooth tissue has been widespread today, as preventive materials are being widely used in clinical practice. Thus, this study is arranged in a chapter and its main objective was to evaluate the efficacy and effectiveness of sealants applied in cavitated caries lesions in children and adolescents through a systematic review of studies and meta-analysis. Included criteria were: a) human studies; b) sample including individuals between 5 and 14 years old; c) studies of controlled clinical trials and / or randomized clinical trials with follow-up at least 12 months; d) articles published up to December 2014 in the databases PubMed, Web of Science, Cochrane Plus, Single and Lilacs. The evaluation of the study and risk of bias was performed for each study. The meta-analysis was performed in the studies considered low risk of bias and results of visual reading pairs through RevMan software. The research produced a total of 362 titles of potentially relevant articles, of which 18 were duplicates. Abstracts of 344 studies were read, with 335 of these, excluded and 9 selected for eligibility analysis. However, two (2) studies were excluded after its complete reading and only seven (7) articles were included in this review. According to the risk of bias assessment, four studies were considered "low" risk and three studies of moderate risk of bias. The "forest plot" of the meta-analysis showed low heterogeneity of X² (3.62) and a favorable outcome for the use of sealants in injuries. Furthermore, the probability of progression of caries when this technique was used was significantly lower (p = 0.02) compared to the control group. Our results suggest that most studies showed the effectiveness of techniques used to apply the sealant with minimal removal of decayed tissue, but not all were effective when compared to other materials. In addition, the sealing technique in cavitated caries lesions appears to be effective in the short and medium term. However, it takes longer-term randomized clinical trials to increase the evidence.
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Keywords: Sealants; Effectiveness; Effectiveness; Dental cavity; Systematic
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SUMÁRIO
DEDICATÓRIA xiii
AGRADECIMENTOS xv
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS xvii
EPÍGRAFE xix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES xxi
LISTA DE TABELAS xxiii
INTRODUÇÃO 1
CAPÍTULO 1: “EFICÁCIAEEFETIVIDADEDOSSELANTESEM
LESÕESCAVITADASSEMENVOLVIMENTOPULPAR:
REVISÃOSISTEMÁTICAEMETANÁLISE
”
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CONCLUSÃO 30
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Jane e João, pelos exemplos de amor, de vida, de valores e de perseverança; à minha irmã, Bruna, que sempre trouxe muita luz, amor e muitas alegrias para minha vida e ao meu amor Dióger, pelo companheirismo, amizade, compreensão, apoio e incentivo constantes...
Agradeço por fazer parte de suas vidas!!
...Não importa o que você passe... Não desanime, siga adiante.
A vida é um desafio constante, mas vale a pena aceitá-lo. E sobretudo...
Nunca deixe de cantar. Blandinne
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AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual de Campinas e à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, nas pessoas de seu reitor, o Prof. Dr. JOSÉ TADEU JORGE, do diretor da
faculdade, o Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques, e do diretor associado da faculdade, o Prof. Dr. Francisco Haiter Neto.
Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira, por seu profissionalismo e dedicação e ainda, por ter me acolhido no Curso de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva, me aceitado como sua orientada e me motivado a realizar o Doutorado em Odontologia, agradeço a confiança e as oportunidades!
A minha colega e amiga Valéria Silva Candido Brizon pela sua disponibilidade e compreensão em ajudar, por seu apoio, incentivo e motivação em cada passo dado para a realização deste trabalho.
A todos os professores, funcionários e colegas do Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, pelo apoio e pelos seus conhecimentos repassados.
À Prefeitura Municipal de São Borja, instituição da qual sou servidora, e que permitiu que este trabalho pudesse ser realizado com o maior aproveitamento possível.
Ao Instituto Federal Farroupilha (IFF), instituição da qual sou servidora, representado pela magnífica reitora, a Prof. Carla Comerlato Jardim, que sempre incentivou e motivou os servidores desta instituição a crescerem intelectualmente.
Ao atual Diretor Geral do IFF- câmpus São Borja, Prof. Alexander da Silva
Machado, o qual permitiu meu afastamento para que eu pudesse usufruir desse
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Aos meus colegas do Setor de Saúde do IFF e da Secretaria Municipal de Saúde, agradeço pelo apoio, compreensão e respeito.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para esta conquista, agradeço sinceramente!
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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Agradeço primeiramente a DEUS, por ter me proporcionado saúde, força de vontade, determinação e oportunidade para a realização deste trabalho.
Agradeço a minha querida avó, Iria, minha tia Carla e tio Paulo pelos maravilhosos momentos que passamos juntos, pelos momentos de acolhida, pelas orações e pelos conselhos tão valorosos e tão cheios de sabedoria, os quais levarei comigo para sempre, saibam que tenho imenso orgulho desta família!
À nossa querida funcionária D. Vera Dutra por seus cuidados, carinho, dedicação e confiança com que trabalhou todos esses anos conosco e que nos ajudou para que este trabalho viesse a ser concluído.
À Auxiliar de Saúde Bucal, Silvânia Ribeiro, por todo seu comprometimento, responsabilidade, profissionalismo e apoio.
Agradeço à minha sogra Dioni e ao meu sogro Germano, pelo apoio e compreensão.
A todos os meus colegas e amigos queridos do Mestrado Profissional, que dividiram seus conhecimentos na área da Saúde Coletiva e da Gestão em Saúde, sempre demonstrando imensa experiência e saber, especialmente às colegas e amigas Denise Cristina e Célia Regina, pelo apoio e motivação constantes e também aos colegas do Doutorado em Odontologia, em especial à colega e amiga
Jucilene Lodi pelo apoio, compreensão e pelos momentos alegres que passamos
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EPÍGRAFE
O sonho
Sonhe com aquilo que você quer ser, porque você possui apenas uma vida e nela só se tem uma chance
de fazer aquilo que quer.
Tenha felicidade bastante para fazê-la doce. Dificuldades para fazê-la forte.
Tristeza para fazê-la humana.
E esperança suficiente para fazê-la feliz. As pessoas mais felizes não tem as melhores coisas.
Elas sabem fazer o melhor das oportunidades que aparecem em seus caminhos.
A felicidade aparece para aqueles que choram. Para aqueles que se machucam
Para aqueles que buscam e tentam sempre. E para aqueles que reconhecem
a importância das pessoas que passaram por suas vidas.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
CAPITULO 1 FIGURA 1 Fluxograma da metodologia do estudo. 12
FIGURA 2 Fluxograma da seleção do estudo. 14
FIGURA 3
QUADRO 1
“FOREST-PLOT” da Metanálise
Avaliação da eficácia e efetividade dos métodos preventivos nas pesquisas.
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QUADRO 2 Avaliação dos artigos – Escala de qualidade Quality assement tool for quantitative studies.
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LISTA DE TABELAS
CAPITULO 1 TABELA 1 Descrição dos estudos selecionados para esta revisão
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INTRODUÇÃO
A prevalência de cárie tem diminuído nas últimas décadas nos países desenvolvidos, no entanto a cárie ainda é uma doença generalizada de natureza multifatorial, que afeta a maioria das pessoas em todo o mundo (Fejerskov, 2004; Marthaler, 2004; Rihs et al., 2008; La Ruiz et al., 2009).
Por meio de um levantamento realizado em 2010, o SB Brasil, verificou-se que aos 12 anos ocorreu significativa redução na prevalência e na gravidade da doença associada a um maior acesso a serviços odontológicos restauradores (Brasil, 2010). Entretanto o declínio da doença cárie não ocorreu de forma homogênea, foi acompanhado pelo fenômeno da polarização, em que uma parcela da população ainda apresenta altos índices da doença e a outra, apresenta-se praticamente livre de cárie (Sales-Peres & Bastos, 2002; Tickle, 2002; Antunes et al, 2006; Peres et al, 2008).
Mais do que relacionar a doença cárie aos fatores biológicos, como à retenção de placa, também é preciso relacionar o indivíduo com o meio em que este se insere, ou seja, é preciso identificar a influência dos fatores sociais, econômicos, culturais, étnico/raciais, psicológicos e comportamentais que afetam as condições de saúde das pessoas e de grupos humanos (Thylstrup & Fejerskov, 2001; Antunes et al., 2006; Almeida et al., 2010; Cypriano et al., 2011; Martelo et al., 2012). Por isso, o conhecimento da situação epidemiológica na população torna-se essencial para o planejamento e a execução de ações em saúde bucal, justificando-se a importância da utilização de medidas preventivas como o uso de materiais preventivos de uma maneira eficaz.
Esse declínio tanto da prevalência quanto da severidade da cárie dentária vem sendo atribuído não somente às mudanças nos hábitos dietéticos ou na frequência do consumo de açúcares, mas ao aumento à exposição de fluoretos (Gomes et al., 2004; Narvai et al., 2000), às melhorias na qualidade da higiene
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bucal (Bastos et al., 2003), às políticas públicas (Narvai et al. 2006; Antunes & Narvai, 2010) e ainda à utilização dos selantes dentários (Bernardo et al., 2000).
Como uma forma de prevenção suplementar, os selantes são considerados importantes estratégias de prevenção, pois formam uma barreira protetora e impedem o crescimento e o desenvolvimento de bactérias no interior de lesões de cárie oclusais e proximais (Ripa, 1993; Splieth, 2010; Courson et al., 2011; Ahovuo-Saloranta et al., 2013).
Os selantes foram introduzidos na década de 1960, por Cueto & Buonocore (1967), sendo um marco histórico para o desenvolvimento desses materiais. Diversos materiais como cimento de ionômero de vidro, cimento de ionômero de vidro modificado por resina, compômeros e sistemas adesivos também vêm sendo utilizados para este propósito (Marino & Rego, 2002; Hiiri et al., 2010).
Há muitos anos, discute-se a viabilidade do uso de selantes em lesões cavitadas de cárie ativas. Baseados no conceito de que a cárie constitui-se em uma doença multifatorial e que para que ocorra sua progressão é necessária uma conjunção de fatores, os estudos têm comprovado que, se adequadamente selados, os dentes não desenvolvem lesões de cárie (Going et al, 1978; Mertz-Fairhurst, 1998, Prabhakar et al., 2012). Segundo alguns autores, torna-se impossível a completa remoção de biofilme dentário na presença de lesões cavitadas (Pitts & Logbottom, 1987; Kidd e Pitts,1990; Lunder & Von Der Fehr, 1996) justificando-se, assim, a intervenção invasiva (Foster, 1998; Ratledge et al., 2001).
Alguns estudos foram realizados e verificaram que após dois anos da aplicação do selante houve alteração na textura da dentina, apresentando resistência à sondagem e características de lesões de cárie inativas (Handelman et al., 1986; Mertz-Fairhurt et al., 1986), justificando o uso de selantes em lesões cavitadas, os quais têm sido indicados para tratar lesões de cárie localizadas em esmalte ou metade externa da dentina, tanto em superfícies oclusais, quanto
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proximais, pois até essa fase a dentina apresenta capacidade de recuperação (Weyne, 2003). Alguns autores verificaram que lesões de cárie são estagnadas se os selantes se mantiverem intactos, ao passo que se houverem falhas as lesões de cárie progridem na maioria dos casos (Handelman et al,1981; Hilgert et al., 2015).
Devido a uma diversidade de resultados sobre o uso dos selantes em lesões de cárie cavitadas e um baixo consenso de especialistas a respeito da efetividade desses materiais nessas situações, faz-se necessária a realização desta revisão sistemática e metanálise, com o objetivo de identificar a eficácia e a efetividade do uso desses materiais preventivos em lesões cavitadas, de modo a possibilitar aos cirurgiões-dentistas ampliar seus conhecimentos a respeito dessas alternativas de tratamento de forma menos invasiva, mais prática e de fácil manuseio, auxiliando, assim no controle da doença e na promoção da saúde bucal.
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CAPÍTULO 11
EFICÁCIA E EFETIVIDADE DOS SELANTES EM LESÕES DE CÁRIES CAVITADAS SEM ENVOLVIMENTO PULPAR: REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
RESUMO
Objetivo: Avaliar, através da revisão sistemática e metanálise, a eficácia e a
efetividade dos selantes aplicados nas lesões de cárie cavitadas sem envolvimento pulpar em dentes decíduos e permanentes de crianças e adolescentes de 5 a 14 anos de idade.
Dados: Estudos do tipo ensaio clínico controlado e/ou ensaio clínico randomizado
com acompanhamento de no mínimo 12 meses foram incluídos no estudo. A avaliação do estudo e risco de viés foi realizada para cada estudo. Metanálise foi realizada nos estudos considerados de baixo risco de viés através de software RevMan.
Fontes: As bases de dados usadas para a seleção dos artigos foram PubMed,
Web of Science, Biblioteca Cochrane Plus, Single e Lilacs publicados em inglês até 31 de dezembro de 2014.
Seleção do Estudo: 362 artigos potencialmente relevantes foram selecionados,
dos quais 18 artigos eram duplicados. Um total de 335 referências foram excluídas com base nos títulos e/ou resumos e 9 foram selecionadas para análises de textos completos, dos quais 7 foram incluídas nesta revisão sistemática. O “forest plot” da metanálise mostrou baixa heterogeneidade do X² (3,62) e um resultado favorável para o uso do selante nas lesões cavitadas. Além disso, a probabilidade de progressão da lesão quando esta técnica foi usada era significantemente menor (p=0,02) em comparação ao grupo controle.
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Conclusão: Nossos resultados sugerem que na maioria dos estudos a aplicação
do selante foi eficaz como método preventivo com minima remoção do tecido cariado, mas nem todos apresentaram efetividade quando comparado aos demais materiais. Além disso, a técnica de uso do selante em lesões de cárie cavitadas demonstra ser eficaz, a curto e médio prazo. Contudo, são necessários mais estudos do tipo ensaio clinico randomizado de longo prazo para aumentar a evidência.
Importância clínica: Uma vez que medidas preventivas são cada vez mais
utilizadas para evitar a instalação e a progressão da doença cárie, justifica-se a realização desta pesquisa, pois são implementadas de forma coletiva e evitam a indicação de tratamentos invasivos desnecessariamente, além de possibilitar ao cirugião-dentista ampliar seus conhecimentos a respeito do uso dos selantes.
Palavras-chave: Selantes; Efetividade; Eficácia; Cárie Dentária; Revisão
Sistemática.
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EFFICIENCY AND EFFECTIVENESS OF SEALANTS IN INJURY CAVITATED NO INVOLVEMENT PULP: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS ABSTRACT
Objective: To evaluate, by systematic review and meta-analysis, the efficacy and
the effectiveness of sealants applied in cavitated carious lesions without pulpal involvement in primary and permanent teeth of children and adolescents 5-14 years of age.
Data: the type controlled clinical trial studies and / or randomized controlled trial
with follow-up at least 12 months were included in the study. The evaluation of the study and risk of bias was performed for each study. Meta-analysis was performed in the studies considered at low risk of bias by RevMan software.
Sources: The databases used for the selection of the articles were PubMed, Web
of Science, Cochrane Plus Library, Single and Lilacs published in English until December 31, 2014
Study Selection: 362 potentially relevant articles were selected, of which 18 items
were duplicated. A total of 335 references were excluded based on title and / or abstracts and 9 were selected for full text analysis, 7 of which were included in this systematic review. The "forest plot" the meta-analysis showed low heterogeneity of X² (3.62) and a favorable outcome for the use of the sealant in the cavitated lesions. Furthermore, the probability of progression of the lesion when this technique was used was significantly lower (p = 0.02) compared to the control group.
Conclusion: Our results suggest that in most studies the application of sealant
was effective as a preventive method with minimal removal of decayed tissue, but not all were effective when compared to other materials. Furthermore, the use of sealant in the art cavitated caries proves to be effective in the short and medium
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term. However, more studies are needed on the type of long-term randomized clinical trial to increase the evidence
Clinical Significance: Since preventive measures are increasingly being used to
prevent the installation and progression of caries, justified this research, as they are implemented collectively and avoid indication unnecessarily invasive treatments, and enable the surgeon-dentist expand their knowledge about the use of sealants.
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1. INTRODUÇÃO
A cárie dentária continua sendo uma das doenças mais prevalentes entre todas as enfermidades relacionadas ao homem, sendo considerada um desafio à saúde pública mundial.1,2
Para entender esse panorama é preciso realizar um diagnóstico situacional, ou seja, é preciso relacionar o indivíduo com o meio em que este se insere, levando em consideração inúmeras causas, como: seus hábitos de vida, sua cultura, fatores étnico/raciais, fatores psicológicos e situação socioeconômica.3,4,5
A partir disso é possível implementar ações que possam reverter a situação atual, executando cuidados básicos de atenção à saúde bucal, dando maior ênfase à promoção e prevenção da saúde bucal de grupos mais vulneráveis.6 Por
isso, são necessários maiores conhecimentos sobre a utilização de técnicas e materiais que atuem prevenindo e controlando a doença cárie.7,8
No passado a presença de radiolucidez a qualquer profundidade e pequenas cavitações vista no exame clinico, mesmo sendo restrita ao esmalte, era um indicativo para tratamento restaurador invasivo8. Atualmente, o
desenvolvimento de novas técnicas tem permitido a realização de um tratamento mais conservador com mínima intervenção, por meio da preservação da estrutura dentária sadia.8,9
Dessa forma, os selantes constituem um método muito utilizado no controle das lesões cariosas, pois forma uma barreira mecânica, impedindo o contato do biofilme com a superfície dentária8,10. Apesar de existirem vários estudos sobre a
ação dos selantes, ainda existem inúmeras dúvidas a respeito do uso desses materiais. Com a intenção de esclarecer a eficácia e a efetividade dos selantes em cavidades de cárie sem envolvimento pulpar foi realizada a presente pesquisa de revisão sistemática e metanálise.
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2. MATERIAL E MÉTODOS
A seleção dos artigos utilizados no estudo foi realizada em duas fases: (1) resumos e títulos foram selecionados e (2) os textos completos dos títulos selecionados foram obtidos e lidos para determinar o conjunto de amostra final.
2.1. Estratégia de Pesquisa
As bases de dados usadas para o rastreamento dos artigos foram PubMed, Web of Science, Biblioteca Cochrane Plus, Single (Sistema de Informação sobre Literatura Cinzenta) e Lilacs. Para identificar estudos incluídos ou considerados para esta revisão, uma estratégia de pesquisa foi desenvolvida para as bases de dados eletrônicas, utilizando-se palavras-chaves da lista de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject Headings (MeSH) e suas combinações até 31 de dezembro de 2014. As seguintes palavras-chaves foram utilizadas: “dental caries”, “approximal caries”, “proximal caries”, “proximal lesions”, “enamel caries”, ‘dentin caries”, “caries lesions”, ‘tooth demineralization’, ‘occlusal caries”, “decay”, ‘therapy”, “resin infiltration technique”, “resin infiltration”, “caries infiltration”, “infiltration”, “nonoperative treatment”, “micro-invasive treatment”, “bitewing”, “radiograph”, “pit and fissure sealants”, “infiltrant”, “adhesives”, “adhesives system”, “dental cements”, “composite resins”, “glass ionomer”, “ionomer resin”, “ionomer resin modified glass”, “formation of gaps”, “resin cements”, “resins”, “synthetic”, “hydrochloric acid”, “low viscosity resin”, “occlusal sealant”, “occlusal glass”.
2.2. Critérios de inclusão
Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR) ou ensaios clínicos controlados (CCT) com pelo menos 12 meses de acompanhamento. De acordo com a população, crianças e adolescentes de 5 a 14 anos de idade, com lesões
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de cárie cavitadas em dentes decíduos e permanentes foram incluídas no estudo. Quanto à intervenção, o uso de selantes em cavidades cárie sem envolvimento pulpar constituíram o foco do estudo. Em relação às comparações, a intervenção sob investigação deveria ser comparada a grupos controle composto por um material diferente ou técnica diferente ou ainda placebo e, finalmente, como medida de resultados, preferencialmente radiografias interproximais deveriam ser utilizadas para verificar o controle da cárie.
2.3. Critério de exclusão
Cartas editoriais, estudos-pilotos, comentários históricos, estudos em animais, estudos in vitro, estudos de coorte, estudos observacionais e estudos descritivos, tais como relatos de casos e séries de casos foram excluídos.
2.3. Seleção de Estudos
A pesquisa inicial foi realizada por dois pesquisadores independentes (SHP, DP), os quais localizaram e selecionaram os artigos. A seleção dos trabalhos com base no título e resumo foi realizada de forma independente. Após a leitura do título do artigo, os pesquisadores o selecionaram ou não para a revisão sistemática. Caso o artigo não atendesse aos critérios de inclusão, a exclusão era realizada pelo título. Se o título do artigo não fornecesse informações suficientes para selecioná-lo ou excluí-lo, os pesquisadores selecionaram ou excluíram o trabalho pelo resumo. Caso houvesse a repetição de um mesmo trabalho, sua cópia era excluída.
Após a busca sistemática e seleção dos artigos, fez-se uma primeira reunião de consenso para sanar dúvidas e discordâncias entre os pesquisadores, agora envolvendo um terceiro pesquisador experiente em revisões sistemáticas (VSCB).
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2.4. Coleta de Dados
A etapa seguinte foi a busca e leitura completa dos artigos selecionados e posterior avaliação para serem incluídos na amostra. Cada pesquisador preencheu um formulário padronizado no programa Microsoft Excel (2008), com os seguintes dados do artigo: autor, ano e país onde foi realizado o estudo; tipo do estudo, amostra, idade da amostra, gênero, tipo de intervenção realizada com o grupo teste, tipo de intervenção realizada com o grupo controle, critério de diagnóstico de inclusão, medição de resultados por radiografias bitewing, materiais usados nos grupos de intervenção e controle, retornos para avaliações e tempo de acompanhamento (Tabela 1). As listas de referências dos artigos selecionados também foram checadas de forma independente pelos dois pesquisadores que prosseguiram com a busca, para identificar estudos com potencial relevância não encontrados na busca eletrônica, porém não houve inclusão adicional de estudos.
Fez-se uma segunda reunião de consenso entre os três pesquisadores para sanar dúvidas e discordâncias entre os artigos lidos e preenchimento do formulário. Os estudos que atenderam aos critérios estabelecidos foram considerados na análise final. Possíveis discordâncias durante todo o processo foram solucionadas por meio de consenso (Figura 1).
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Figura 1: Fluxograma da metodologia do estudo
2.5. Avaliação da Qualidade e Risco de Viés
A avaliação da qualidade dos artigos foi realizada através do Quality
assessment tool for quantitative studies por dois avaliadores independentes,
sendo que as discordâncias foram resolvidas por consenso. Essa escala foi sugerida por Jackson & Waters (2005)11 para avaliação de revisões sistemáticas
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de promoção de saúde e intervenções de saúde pública; além de ensaios clínicos randomizados, estudos quase-experimentais e estudos não controlados.12 A
escala avalia os artigos em seis parâmetros diferentes: viéses de seleção, formas de estudo, fatores de confusão, cegamento, métodos de coleta e perdas da amostra. O score final 1 classifica o trabalho como forte, o 2, como moderado e o 3, como fraco. O risco de viés é avaliado de acordo com o resultado da avaliação da qualidade, quanto mais forte o trabalho, menor será o risco de viés e quanto mais fraco, maior o risco de viés. O score final 1 classifica como baixo risco de viés, o 2 como moderado e o 3 como alto risco.
2.6. Metanálise
A metanálise foi realizada nos estudos considerados de baixo risco de viés através de software RevMan (Review Manager [Computer programa] Versão 5.3. Copenhaga: O Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011)13.
Conforme os resultados foram apresentados pelos autores as percentagem de dentes em que havia progressão de cárie para cada grupo foram calculados para cada estudo, de modo que estes dados pudessem ser inseridos no software. A heterogeneidade entre os estudos foi calculada usando o teste de heterogeneidade do quiquadrado através do RevMan e o “forest plot” foi gerado para esta comparação.
3. RESULTADOS
Num total de 362 registros potencialmente relevantes encontrados nas bases de dados, 18 artigos eram duplicados e foram excluídos. Assim, os resumos de estudos foram lidos. Um total de 344 referências foram excluídas com base nos títulos e/ou resumos e 9 foram selecionadas para análises de textos completos, dos quais 7 foram incluídas nesta revisão sistemática (Figura 2).
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Figura 2: Fluxograma da seleção do estudo
Total (362) Pubmed (124) Web of Science (221) Artigos duplicados (18) Artigos lidos (344) (títulos e/ou resumos) 335 artigos foram excluídos
baseados título e/ou resumo:
Ortodontia: 26 Endodontia: 31
Materiais restauradores curativos: 23 Estudos em Animais: 2 Revisões de Literatura: 10 Revisões Sistemáticas:17 Fluorose: 2 Estudo in vitro: 64 Patente: 15 Coorte: 2 Estudo Piloto: 2
Estudo não Intervencionista: 20
Amostra inadequada para este estudo: 35 Lesões não cavitadas: 10
Relato de Caso: 8
Não apresentou 1 ano de acompanhamento: 3
Não avaliou a efetividade de materiais preventivos: 4
Classe V: 3 Prótese: 11
Terapia com analgésicos : 1 Síntese de substâncias: 2 Agentes clareadores :1 Isquemia cerebral:1 Microdureza do esmalte: 1 Traumatologia:1 Radiação:2 Laser: 4
Remoção de tecido cariado:1 Terapia com ozônio: 1
Terapia lesão do nervo facial: 1 Adesão química à dentina: 2 Terapia com luz: 1
Radioterapia:1 HIV: 1
Contagem de bactérias: 1 Terapia com goma de mascar: 1 Estudo sobre transporte metrô: 1 Hipomineralização: 1
Análise histopatológica: 1 Fluoretação do sal: 1 Serviço público: 1
Falha de restaurações tipo túnel: 1 Eficácia do iodo:1
Estudo sobre remoção de tecido cariado : 2 Estudo sobre cirurgia: 2
Avaliação do medo : 1 Dieta: 1 Diabetes: 1 Sedação: 1 Anestesia geral: 1 Reidratação oral: 1 Estudo de pediatria: 1
Temperatura de desnaturação da dentina:1 Estudo com analgésicos: 1
Amostra não apresentava lesões de cáries: 1 Hormônios:1 Radiografias: 2 Cochrane Plus (17) Lilacs (0) Single (0)
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Cont. Figura 2: Fluxograma da seleção do estudo
Entre os artigos incluídos, observou-se diversidade de países que trabalharam com o tema proposto nesta revisão, apesar de todos os trabalhos encontrados serem escritos na língua inglesa (Quadro 1).
Todos os estudos apresentaram acompanhamento clínico e monitoramento dos dados de forma longitudinal. Além disso, três trabalhos envolveram estudos de bocas divididas.14,15,16
Em relação ao tipo de lesão de cárie estudada, dois trabalhos focaram suas pesquisas na cárie oclusal,17,19 outros na cárie proximal,14,15 outros dois trabalhos
estudaram cárie oclusal e proximal16,18 e apenas um estudo20 não divulgou o tipo
de cárie estudada.
Com a finalidade de medir resultados, um estudo utilizou radiografias digitais,17 outros estudos usaram radiografias bitewings14,15,16,18,20 e apenas um
artigo não menciona o uso de radiografias para o diagnóstico.19
Entre os materiais utilizados para as pesquisas estão: selante,18,20 ionômero 9 Artigos lidos completos
2 artigos foram excluídos:
Amostras incompatíveis (acima de 14 anos de idade)
16
de vidro modificado por resina,14,17 selante resinoso,19 verniz de flúor,15,17,19
solução de fluoreto diamina de prata SDF,19 ionômero de vidro reforçado com
prata,14 cimento de cobre negro,16 ionômero de vidro convencional16 e material
restaurador convencional.16
Em relação ao tempo de acompanhamento até o final do tratamento, apenas um estudo se estendeu por quatro anos20, outros dois finalizaram em 3
anos de pesquisa,14,18 mais dois estudos levaram 2 anos para serem
concluídos,16,19 enquanto outros dois estudos completaram seus trabalhos no
decorrer de 1 ano.15,17
A avaliação da qualidade dos artigos através do Quality assessment tool for quantitative studies teve consenso de 100% para cada item entre os avaliadores. Os resultados mostraram o seguinte cenário: quatro trabalhos obtiveram o escore final 1, sendo classificados como fortes na metodologia e baixo risco de viés,15,16,17,19 enquanto os demais trabalhos foram classificados como moderados
17
Quadro 1. Avaliação da eficácia e efetividade dos métodos preventivos nas pesquisas.
Autores País Eficácia Efetividade
Espelid et al.
1999 Noruega Sim
Os dois materiais seladores (Vitremer® e Ketac-Silver®) apresentaram efetividade, porém o mais efetivo foi o ionômero de vidro
modificado por resina (Vitremer®).
Ekstrand et al
2010 Groelândia Sim
A resina de infiltração seguida da aplicação de verniz fluoretado (Duraphat®) foi mais efetiva no controle de cárie que somente a aplicação
de verniz fluoretado (Duraphat®).
Foley et al. 2004 Escócia Sim
Entre os três métodos de intervenção em que o primeiro grupo testou a remoção parcial da
cárie seguida da aplicação do Cooper Cement® X remoção parcial seguida da aplicação de Chemfil Superior®, segundo grupo que testou a remoção parcial seguida
do Cooper Cement® X remoção completa seguida de restauração e o terceiro grupo que
testou a remoção parcial seguida de Chemfil Superior® X remoção completa seguida de
restauração, não houve efetividade de um método quando comparado a outro do
presente estudo.
Flório et al.
2001 Brasil Sim
A intervenção com uso do Vitremer® apresentou
melhor propriedade de inativação do que as intervenções no grupo controle e no grupo de
verniz de flúor Duraphat®.
Oulis et al. 2009 Grécia Sim
Houve maior efetividade na aplicação do selante (Delton®) no grupo de mais baixo
risco de cárie.
Liu et al. 2012 China Sim
Todos os materiais testados foram efetivos, não apresentando resultados significantemente diferentes entre os quatro grupos de intervenção (Climpro®, Duraphat®,
Saforide® e Controle). Bhuridej et al. 2005 EUA Não foi identificada a técnica utilizada no estudo
Os dentes selados apresentaram menos tratamento restaurador que os dentes não
18
Quadro 2. Avaliação dos artigos – Escala de qualidade Quality assement tool for quantitative studies
Itens da Escala de Qualidade
ARTIGOS E s pe lid et al . 19 99 ( 14 ) E k s tr an d e t a l 20 1 0 (1 5 ) F ol ey et al . 20 04 ( 1 6 ) F lório et al . 20 0 1(1 7 ) O ul is e t a l. 2 00 9(1 8 ) Li u e t a l. 20 12 ( 1 9 ) B hu ri de j et al . 20 05 ( 20 ) A- VIÉS DE SELEÇÃO 3 2 2 2 2 2 2 B – FORMA DO ESTUDO 1 1 1 1 1 1 1 C - FATORES DE CONFUSÃO 1 1 1 1 1 1 1 D- CEGAMENTO 2 1 1 2 3 2 3 E- MÉTODOS DE COLETA 1 1 1 1 1 1 1 F- PERDAS/ABANDONO 2 1 2 1 1 1 2 NOTA FINAL DA AVALIAÇÃO
(Consenso) 2 1 1 1 2 1 2
Legenda da Classificação Global da Avaliação da Qualidade dos Artigos 1: Forte, quando nenhum critério de avaliação é considerado fraco (3).
2: Moderado, quando apenas 1 critério de avaliação é considerado fraco (3). 3: Fraco, quando mais de um critério de avaliação é considerado fraco (3).
19
Os dados dos estudos selecionados para a realização da metanálise ocorreram a partir da avaliação da qualidade dos estudos realizada pelo Quality Assessment tool for Quantitative Studies no qual foram selecionados os artigos com baixo risco de viés15,16,17,19 e que seus dados permitiram serem pareados.17,19
A metanálise mostrou um resultado favorável para o uso dos selantes em comparação com o grupo controle. A chance de progressão da cárie quando o selante foi utilizado foi significativamente menor (p = 0,02) do que quando foi usado o controle, como mostrado na “forest plot” (Fig. 3). O teste de heterogeneidade quiquadrado entre os estudos foi de 3,62, validando esta comparação.
Figura 3: “Forest plot” da metanálise
4. DISCUSSÃO
O resultado da avaliação dos artigos incluídos através do Quality assessment tool for quantitative studies refletiu a complexidade em controlar as múltiplas variáveis presentes nas pesquisas e o risco de viés.
20
Entre os critérios de avaliação da qualidade dos estudos, analisa-se a “seleção da amostra”. Em nenhum dos 7 trabalhos incluídos nesta revisão sistemática obteve classificação forte para este critério. Na maioria deles, a seleção partiu de forma sistemática de uma clínica ou de um bairro ou ainda de escolas ou creches, além da informação sobre a porcentagem dos indivíduos que concordaram em participar do estudo era maior que 80%. Um estudo14 obteve a
quantificação fraca no critério “viés de seleção”, pois o trabalho não menciona nem de onde nem como foi alocada a amostra do estudo.
No entanto, todas as pesquisas selecionadas envolveram ensaios clínicos controlados ou ensaios clínicos randomizados, sendo classificadas como fortes para o critério “tipo de estudo”. A randomização correta permite que um indivíduo possua a mesma chance de participar do grupo controle ou do grupo de intervenção.21
Quanto ao critério “cegamento”, sua classificação foi considerada forte para duas pesquisas,15,16 além do cegamento dos examinadores também foram
cegadas as amostras. Três pesquisas foram consideradas moderadas para este critério,14,18,19 nestas os examinadores eram cegados, mas o artigo não informava
quanto aos elementos da amostra. Num estudo20, os examinadores eram
responsáveis pela avaliação das fichas clínicas dos participantes do estudo, logo, este artigo foi classificado como fraco para este critério. Outro estudo18 também foi
considerado fraco para o critério cegamento, pois não houve o cegamento dos examinadores e não se tem conhecimento a respeito do cegamento da amostra. A fim de evitar tendenciosidade nos resultados, ou seja, para que os resultados não sofram influências dos examinadores e tampouco dos participantes do estudo preconiza-se o cegamento do estudo. Sua importância é considerável para a confiabilidade dos resultados.22,23,24
Para o acompanhamento dos casos era necessária a comparação de imagens radiográficas e/ou avaliação de exames clínicos baseados em
21
parâmetros e índices previamente definidos entre os examinadores, todos os estudos foram classificados como forte para o método de coleta de dados, confirmando-se a confiabilidade e a reprodutibilidade dos dados coletados e demonstrando atenção especial destinada aos resultados das pesquisas. Além disso, em nenhum dos estudos foram considerados os sintomas relatados pela população alvo, mas sim os exames clínicos e/ou radiográficos obtidos a partir dos examinadores baseados em critérios previamente definidos. O tempo de acompanhamento é um fator relevante, pois ele garante que ocorram e sejam detectados os desfechos clinicamente significativos, bem como os efeitos adversos esperados para a pesquisa.25,26
Todos os estudos que avaliaram lesões de cárie proximais14,15,16,18
utilizaram radiografias bitewing a cada 6 meses. Além de ser uma técnica de baixo custo e de fácil manipulação, a radiografia interproximal, quando associada ao exame clínico, permite maior acurácia no diagnóstico da cárie proximal.27
Apenas um estudo não informou o protocolo de tratamento e a descrição das técnicas utilizadas para a aplicação dos métodos preventivos20. Entre os
materiais usados para as pesquisas estão os cimentos de ionômero de vidro convencional (Chemfil Superior®), cimentos ionoméricos modificados por resina (Vitremer®, Delton® e Clinpro®), cimentos de ionômero de vidro reforçado com prata (Ketac-Silver®), cimento de cobre negro (Cooper Cement®), os vernizes fluoretados (Duraphat®), e solução de flúor (Saforide®). Estes materias são importantes em saúde pública, pois o serviço odontológico preconiza além do atendimento clínico a atuação na comunidade, levantamentos epidemiológicos, ações preventivas, educação e promoção de saúde bucal.28
Apesar dos estudos apresentarem protocolos de pesquisa diferentes na comparação dos diversos materiais preventivos, a maioria das pesquisas14,15,17,20
apresentou resultados mais efetivos para o uso dos selantes. Dois destes estudos14,17 apresentaram maior efetividade no uso do cimento ionomérico
22
modificado por resina - Vitremer®, quando comparado com outro selante (ketac-Silver®) e quando comparado a grupos controle e verniz de flúor (Duraphat®), confirmando suas excelentes propriedades, como ação anti-cariogênica, por se constituir num dos cimentos que mais liberam flúor e por absorver flúor de aplicações tópicas, tempo de trabalho melhorado, por ser fotoativado, além da capacidade em prevenir microinflitração significativamente. Entretanto, independente do material e da técnica aplicada, a adesão à superfície do esmalte e a barreira mecânica entre o dente e a microbiota constituem a função preventiva principal dos selantes.29
Isto pode ser observado nos estudos incluídos na metanálise17,19 que
relatam um resultado favorável para o uso do selante nas lesõe de cáries cavitadas. Em resumo, a metanálise concluiu que a utilização do selante em lesões cavitadas é eficaz, porque, quando esta técnica foi usada, a progressão da cárie foi significativamente menor (p = 0,02). Contudo, há que se ressaltar que foi muito pequeno o número de estudos incluídos nesta análise, evidenciando uma limitação e que mais estudos devem ser realizados para garantir esta evidência.
Apesar disso, em outra metanálise30 analisou-se a eficácia de selantes de
fóssulas e fissuras em comparação com vernizes fluoretados e evidenciaram uma superioridade dos selantes, concluindo que deve-se considerar os benefícios de forma local e individualmente.
Alguns trabalhos14,15,16 envolveram estudos de boca dividida, em que um
mesmo indivíduo apresentava tanto a intervenção quanto o controle. Os estudos de boca dividida são muito bem aceitos, pois a amostra é submetida às mesmas condições em termos de risco de cárie, por outro lado pode ser mais difícil o recrutamento dos indivíduos com lesões semelhantes para permitir a comparação, justificando os menores tamanhos de amostras.21
Em relação ao critério “perda da amostra”, quatro pesquisas foram consideradas fortes,15,17,18,19 ou seja, os abandonos ou perdas foram comunicados
23
em termos de números e ainda o percentual de amostra que completou o estudo ultrapassou 80%. As demais pesquisas foram consideradas moderadas14,17,20
para este critério. Um trabalho14 apresentou os motivos das perdas ocorridas no
decorrer do estudo por meio de tabelas, porém apresentou uma sobrevida de cerca de 72% da amostra até o final da pesquisa, justificando sua classificação moderada. Outro trabalho20 envolveu uma pesquisa às fichas clínicas de pacientes
de uma determinada clínica, portanto não apresentou perda ou abandono da amostra. Já outro estudo16 divulgou os motivos das perdas da amostra, porém sua
taxa de sobrevida alcançou somente 65,90%, confirmando sua classificação.
O resultado favorável quanto às perdas da amostra pode ser fruto do período de tempo decorrido até o final do estudo não ser muito prolongado, uma vez que os estudos levaram entre 12 e 48 meses de pesquisa.
5. CONCLUSÃO
Os resultados sugerem que a maioria dos estudos apresentou eficácia das técnicas utilizadas para aplicação dos selantes com mínima remoção de tecido cariado e efetividade dos resultados obtidos com o uso dos materiais seladores. Além disso, a técnica de selamento em lesões de cárie cavitadas sem envolvimento pulpar parece ser eficaz, a curto e médio prazo. Torna-se, portanto, relevante mais estudos controlados sobre os efeitos de controle da cárie, por períodos de acompanhamento mais longos para aumentar essa evidência.
24
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28 Autor(es) (Refer.) (País, ano) Tipo de Estudo
Amostra Grupos de Intervenção Critério de
Inclusão Medida de Resultado (radiografia bitewing) Retorno/ Tempo de Acompanha mento Indivíduo (Dentes) Idade (média) Gênero Grupo 1 Indivíduo (Dentes) Grupo 2 Indivíduo (Dentes) Grupo 3 Indivíduo (Dentes) Grupo 4 Indivíduo (Dentes) Flório et al. (Brasil, 2001) ECR 34 DNC (6) M/F 12 (35) Vitremer® (reaplicado em casos de perdas) 11 (36) Duraphat® (a cada 6 meses reaplicado) 11 (37) Conrole- (informações sobre saúde bucal e treinamento para o controle de placa/ visita) Crianças de creches e escolas de Piracicaba que apresentaram cárie restritas ao esmalte sem hipoplasias, selamentos ou restaurações Radiografia digital direta.
A cada 3 meses até 12 meses Oulis et al. (Grécia, 2009) ECR 380 (1274) 6-8 (6,6) M/F 380 (1274) Delton® divididos de acordo com o risco de cárie Crianças recrutadas de uma clínica privada de Atenas tinham que ter pelo menos um primeiro molar permanente totalmente em erupção RX interproximal se houvesse
uma indicação para diagnóstico de lesão dentinária proximal ou oclusal
A cada 6 meses até 36 meses Liu et al. (China, 2012) ECR 501 (501) DNC (9,1) M/F 124 (124) Selante Clinpro® (somente 1 aplicação) 124 (124) Verniz NaF 5%-Duraphat® (2x/ano) 125 (125) Solução de fluoreto diamino de prata 38%- saforide® (1x/ano) 128 (128) Controle- aplicação anual de água Crianças de um subúrbio do sul da China, com sulcos profundos ou com diagnóstico de lesão inicial de cárie
DNC A cada 6 meses até 24 meses
Espelid et al. (Noruega, 1999) ECC-boca dividida 43 (98) 5,5-11 (7,8) DNC 43 (49) Vitremer® 43 (49) Ketac-Silver® DNC As restaurações foram examinados anualmente por meio de radiografias bitewing Em 6,12,24,36 meses Ekstrand et al. (Groelândia, 2010) ECR- boca dividida 48 (48) 5-8 (7,2) DNC 48 (DNC) resina de infiltração seguida de Duraphat® (reaplicado a cada 6 meses) 48 (DNC) Duraphat® (reaplicado a cada 6 meses)
Crianças que usavam o serviço de saúde pública de Nuuk tinham que ter duas lesões proximais em esmalte ou metade externa da dentina em molares decíduos Foram usados posicionadores para as tomadas radiográficas serem todas padronizadas, de ambos os lados da boca.
A cada 6 meses até 12 meses Tabela 1: Comparação entre os estudos selecionados para esta revisão*
29 Bhuridej et al. (EUA, 2005) ECC 308 (DNC) DNC (6) M/F 123 (123) Molares selados 185 (185) Molares não selados Crianças que completaram 6 anos em 1996, que estavam inscritas no programa de Iowa Medicaid, de 1996 a 2000 e que utilizaram de forma rotineira os serviços Foram realizadas uma completa série de radiografias intraorais na primeira consulta e nas consultas de retorno. Entre 1996 e 2000 (não foi pré determinado o periodo de tempo entre os retornos), ou seja, acompanhamento por 48 meses Foley et al. (Escócia,2004 ECR-boca dividida 44 (120) 3,7-9,5 (6,8) M/F Remoção parical cárie (PCR) e Cooper Cement® (BCC) X PCR e Chemfil Superior® (GIC) PCR e BCC X Remoção completa de cárie e restauração convencional (CR) PCR e GIC X CR
Crianças cujos molares decíduos cariados fossem assintomáticos, não restaurados e sem envolvimento pulpar que eram atendidos rotineiramente no Depto de Odontol. Ped do Hospital em Dundee desde que os dentes fossem em quadrantes diferentes As radiografias interproximais foram realizadas no início do estudo e no retorno de 12 e 24 meses, utilizando métodos padronizados. A cada 6 meses até 24 meses
* Dados calculados pelos autores a partir de informações publicadas em artigos. DNC = Dados não reportados ou não calculáveis a partir de informações apresentadas no artigo; M = masculino F = feminino; ECR= Ensaio Clínico Randomizado; ECC= Ensaio Clínico Controlado.
30
CONCLUSÃO
Baseado nas pesquisas incluídas nesta revisão, a maioria dos materiais preventivos testados apresentaram efetividade e eficácia frente ao controle da doença cárie.
A partir dos resultados encontrados verificou-se que há uma carência de estudos sobre o uso de selantes em lesões cavitadas com tempo de acompanhamento mais prolongado, com descrição detalhada das técnicas utilizadas e dos resultados obtidos.
Também foi verificado que o uso dos selantes não deve ser limitado apenas à prevenção de cárie, mas também como terapia curativa, quando a doença já apresenta-se em evolução.
31
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