Morfologia do arco dental

Desde o início do desenvolvimento da técnica ortodôntica convencional (vestibular), sabe-se da importância em se configurar e estabelecer o desenho e a forma o arco dental (BONWILL8, HAWLEY28), pois, o posicionamento original dos dentes no arco, sofre influência das estruturas ósseas ao seu redor e da musculatura circundante a eles (BRADER9, STRANG58) e, portanto, alterações feitas com o tratamento deveriam ocorrer de modo a não afetar este equilíbrio.

A distância inter-caninos e a distância inter-molares, é um fator importante para manter a estabilidade do tratamento ortodôntico (MCNAMARA et al.40), alguns autores, sugerem inclusive, que a distância inter-caninos deve ser pouco alterada (STRANG58, BOONE10, RICKETTS53, INTERLANDI31, TRIVIÑO et al.60).

Assim, alguma expansão ou contração do arco dental poderia ser mantida após o tratamento quando as posições dos dentes não alterassem a função fisiológica dos músculos (STRANG58) e, caso seja necessária, a movimentação dental no sentido vestíbulo lingual para se obter um correto alinhamento e adequado relacionamento com os dentes adjacentes, o limite deste reposicionamento deve ser orientado e estabelecido pelo osso alveolar desta região (STRANG58; CAPELOZZA FILHO; CAPELOZZA16). ANDREWS; ANDREWS, em 2000, apud RONAY et al.52, descreveram a borda WALA como “uma linha proeminente de tecido mole, próximo à junção mucogengival que pode ser visualizada no exame dos modelos dos arcos dentais pela vista oclusal”, e serviria para definir a forma do arco dental. Arcos contornados de acordo com esta referência anatômica determinariam a posição ideal dos molares (CAPELOZZA FILHO; CAPELOZZA16).

HRDLICKA29 encontrou variedades morfológicas quanto à forma do arco, largura e comprimento. Outros autores continuaram a pesquisa para definir a melhor

forma do arco, no entanto, assim como HRDLICKA29, encontraram mais de uma forma de arco dental (CHUCK17, CURRIER21, BIGGERSTAFF11, RABERIN et al.51, DE LA CRUZ et al.20, NOGIMA et al.45, NOROOZI et al.46, TANER et al.59, KOOK et al.34, PARANHOS49), e houve divergência quanto ao número de formas encontradas e também quanto a nomenclatura utilizada. Foram descritas formas de arco como: elíptica29,17,21,20, ovóide29,17,49,59, circular29,17, em U29,17,51,20, divergente29, parábola21,45,51,20,59, cônica59 entre outras.

Outros autores (NOROOZI et al.46, PARANHOS49) simplificaram a nomenclatura para tornar mais fácil a compreensão das formas. Assim, a forma quadrangular, que apresenta um achatamento na região anterior da curva dispondo os incisivos centrais e laterais quase em linha reta. A forma triangular, diferente da anterior, apresenta uma menor distância inter caninos, e, a forma ovalar, apresenta a distância inter-caninos pouco maior que os arcos de forma triangular.

A forma do arco lingual é diferente quando comparada à forma utilizada na técnica por vestibular; seguindo normalmente o desenho de cogumelo (FUJITA26), ou árvore de Natal (PAIGE48, SWARTZ; SCHOLZ54, KURZ et al.35, ALEXANDER et al.3, CREEKMORE18, ALEXANDER4, ECHARRI; BACA22, TSENG; CHANG62, SCUZZO; TAKEMOTO55, MACCHI et al.39, MIYAHIRA42, MONINI et al.43), devido às diferenças de que existem nas faces linguais dos dentes (PAIGE48).

Recentemente, pode-se dizer que o arco lingual pode adquirir uma forma contínua, sem dobras in out entre caninos e primeiros pré-molares e entre segundos pré-molares e primeiros molares (KYUNG et al.36, SCUZZO et al.56, CAL NETO et al.14, LOMBARDO et al.37). Inclusive, autores que antes preconizavam o arco com dobras (SCUZZO; TAKEMOTO55), mudaram de opinião e preferem utilizar arcos sem dobras (SCUZZO et al.56).

O braquete lingual deve ter uma espessura mínima e pequenas dimensões que proporcionem conforto, e que mantenha uma boa distância inter-braquetes (PAIGE48). Alguns autores (NAVARRO et al.44) observaram que os primeiros braquetes linguais quando colados muito próximos da margem gengival, especialmente em coroas clínicas pequenas e/ou curtas podiam causar gengivite devido ao acúmulo de placa bacteriana e tártaro que poderiam ficar depositados na região gengival, próximo ao material de colagem. Os primeiros braquetes STb®, eram menores e podiam ser colados mais no meio da coroa clínica, porém, fazia-se necessário o uso do arco lingual em forma de cogumelo (SCUZZO; TAKEMOTO55).

Na técnica vestibular, ANDREWS6 criou um braquete vestibular que pudesse incorporar as dobras de 1ª e 2ª ordem, e assim, foi possível usar um arco contínuo (técnica Straight Wire). O novo sistema STb Light Lingual System® possui um braquete, em que somente o slot foi deslocado para uma posição mais gengival, desta forma, pode ser posicionado mais para cervical, sem irritar a gengiva e a língua, evitando trauma oclusal com o dente antagonista e possibilitando o uso dos arcos contínuos e coordenados, pois nesta região (mais cervical) é o local onde diminui a diferença do in out que existe entre canino e pré-molares (SCUZZO et al.56).

Para determinar a forma do arco para uso na técnica lingual com arcos contínuos, este estudo selecionou uma amostra com 70 indivíduos, entre adolescentes e adultos jovens. Alguns estudos utilizaram amostra somente com adultos (RABERIN et al.51, FERRARIO et al.24, LOMBARDO et al.37), porém FERRARIO et al.23 utilizaram uma amostra de adultos e adolescentes, na faixa etária semelhante ao presente estudo, e concluíram que a idade, não influencia o tamanho do arco, depois da dentição permanente completa.

Acredita-se ser importante avaliar a população brasileira, já que se trata de uma população com bastante miscigenação (MIYAHIRA42) e é concebível que a diferença de raças, à despeito das formas, possa interferir no tamanho arcos (BURRIS; HARRIS12). Este trabalho analisou indivíduos da população brasileira, leucodermas, sem o intuito de comparar com outras populações, mas trabalhos anteriores, que fizeram tal comparação, constataram existir diferenças raciais quando analisados tamanhos e formas de arcos (HRDLICKA29, BURRIS; HARRIS12, NOGIMA et al.45, KOOK et al.34, MIYAHIRA42), apesar de algumas delas serem tão ínfimas a ponto de não terem significado clínico (TRIVIÑO et al.61).

Na literatura11,20,21,22,25,62,45,34,50,60,62 encontram-se diversos estudos que utilizaram diferentes metodologias para a obtenção da forma do arco dental. Existem trabalhos que avaliaram o contorno dos arcos dentais por meio de modelos em gesso, como no trabalho de ANDREWS5, outros utilizaram fotografias dos modelo, e a aplicação de fómula matemática (BIGGERSTAFF11). Fotocópias de modelos em gesso para posterior seleção visual da forma do arco (DE LA CRUZ et al.20, ECHARRI; BACA22, TSENG; CHANG62, NOGIMA et al.45, KOOK et al.34) também foram utilizadas.

Outra opção seria a aplicação de um sistema cartesiano às fotocópias dos modelos identificando os eixos x e y, que auxiliaram na avaliação visual da forma do arco (CURRIER21, NOGIMA et al.45). Mais recentemente, o uso da digitalização (2D ou 3D) de modelos possibilita também aferir a proporção das imagens.

PEPE50, TRIVIÑO et al.60 utilizaram a digitalização (2D) de modelos para definir as formas dos arcos aplicando funções polinomiais. TSENG; CHANG62 aplicaram a função polinomial, somente na região anterior dos dentes, determinando a curvatura anterior, e não na forma final de todo o arco dental lingual, provavelmente devido à presença das dobras in out entre caninos e primeiros pré- molares e entre segundos pré-molares e primeiros molares (MIYAHIRA42). LOMBARDO et al.37, conseguiu definir a forma do arco lingual por meio de um polinômio, possivelmente por se tratar de um arco lingual contínuo (Straight Wire), isto é, sem apresentar dobras.

Na metodologia deste trabalho, optou-se pela amostra de imagens digitalizadas dos modelos em gesso em 3D, também utilizada por outros autores (FERRARIO et al.23, FERRARIO et al.24, CAMPORESI et al.15, ODA et al. 47). A vantagem de se trabalhar com o modelo digitalizado 3D, é que permite sua visualização, ao mesmo tempo, em três dimensões (horizontal, sagital e vertical), diferente das imagens obtidas na digitalização 2D, como utilizado por alguns autores (TRIVIÑO et al.60, LOMBARDO et al.37). A digitalização 3D, permite a reprodução do modelo em gesso com muita acurácia e facilita a visualização e definição das imagens (ACCORSI; VELASCO1).

Todo modelo tridimensional precisa ser mantido no espaço por meio de três eixos: vertical, horizontal e sagital (ACCORSI; VELASCO1), isto permite que os resultados obtidos sejam proporcionais em todos os modelos da amostra. Desta forma, o presente estudo utilizou os eixos: x, y e z, semelhante ao trabalho de FERRARIO et al.23, no qual colocaram eixos x, y, z sobre as pontas de cúspides para que os pontos determinados pudessem ser posicionados no espaço, diferente de outros estudos que utilizam somente duas coordenadas x e y (TRIVIÑO et al.60, LOMBARDO et al.37), não permitindo que os modelos sejam movimentados (ficavam estáticos, por falta da existencia de um terceiro eixo, o eixo z - vertical).

O software Delcam Power SHAPE® 2010 utilizado é o mais apropriado para

modelos 3D, por ter recursos e instrumentos para trabalhar com projeção geométrica. Facilita a criação e demarcação dos pontos de referência necessários

para o trabalho. Permite a confecção de curvas para definição dos arcos e o cálculo automático das medidas de forma limpa, clara e reprodutível, diferente do método utilizado por NOGIMA et al.45 e MIYAHIRA42, que utilizaram duas réguas, uma do lado direito e outra na região inferior dos modelos em gesso, de forma a certificar a ocorrência ou não de distorção das imagens na digitalização (2D), durante a realização das medidas com o programa CorelDRAW® versão 12 (Corel Corporation, Canadá) - que é um programa de desenho vetorial bidimensional.

Muitos autores determinaram as pontas de cúspides para delimitar a forma dos arcos (BURRIS; HARRIS12, TANER et al.59, KOOK et al.34), outros utilizaram como referência pontos médios das coroas por vestibular, nos dentes anteriores e posteriores (TRIVIÑO et al.60), como também pontos linguais e oclusais (MIYAHIRA42), ou o longo eixo axial dos dentes (TSENG; CHANG62) . LOMBARDO et al.37 também utilizaram pontos nas faces linguais e selecionaram pontos mais próximos ao terço gengival. Apesar de existirem várias maneiras para a determinação de pontos a fim de definir as formas dos arcos dentais, este estudo baseou-se no trabalho de LOMBARDO et al.37, que preconizaram posicionar os pontos na face lingual dos dentes, em uma altura mais para cervical, pois é neste local que existe a menor diferença entre as superfícies linguais dos caninos e pré- molares (SCUZZO et al.56).

Para definição das formas e tamanhos dos arcos, autores como PEPE50, FERRARIO et al.24, TRIVIÑO et al.60, LOMBARDO et al.37, usaram funções polinomiais; outros escolheram medidas lineares como BURRIS; HARRIS12, NOGIMA et al.45, KOOK et al.34, ODA et al.47. Neste trabalho foram utilizadas medidas lineares, uma vez que o programa Delcam Power SHAPE® 2010possibilita a determinação destas medidas de forma automática e com precisão de seis dígitos depois da vírgula. Esta precisão pode ser comprovada ao se aplicar o teste de Shapiro-Wilk nas medidas obtidas, no qual todas passaram pelo critério de normalidade.

O critério de normalidade em leucodermas permitiu comparar se havia diferença entre os sexos por meio do teste t de Student. Esta diferença pode ser vista na tabela 5.3. Trabalhos como de RABERIN et al51, FERRARIO et al.24, TRIVIÑO et al.60, e CAMPORESI et al.15, não encontraram diferença entre os sexos, apesar de que antropologicamente, os tamanhos de arcos masculinos serem maiores do que os femininos (FERRARIO et al.23). Segundo LOMBARDO et al.37,

que também não encontraram diferença entre os sexos, afirmaram que isto ocorreu, provavelmente devido à escolha dos pontos terem sido na face lingual dos dentes, pois não foram consideradas as diferenças dimensionais nos diâmetros vestibulo- linguais dos dentes, principalmente dos primeiros molares, que tem tamanhos diferentes entre os sexos. Neste trabalho, também foram utilizados pontos na face lingual, porém foram encontradas diferenças na forma dos arcos com relação ao sexo, desta forma, concordando com FERRARIO et al.23 e, assim, atribuiu-se o dimorfismo sexual às medidas adotadas. Foram utilizadas catorze medidas lineares - todas dentro do critério de normalidade - diferente de LOMBARDO et al.37 que utilizaram apenas seis medidas lineares e devido à distribuição anormal dos dados, usou o nonparametric Man- Whitney U Test, e depois equação polinominal para definição da forma dos arcos.

Esta acurácia das medidas feitas pelo software e o fato de não ter sido utilizado espelhamento do arco antes das medições, como em alguns trabalhos (TRIVIÑO et al.60, LOMBARDO et al.37), permitiu que a estatística verificasse se os dados possuíam distribuição normal tanto para o sexo feminino como para o masculino. No trabalho de LOMBARDO et al.37, as medidas descritas e aplicadas foram medidas medianas, diferente das médias, que foram utilizadas neste trabalho. As médias são mais precisas do que as medianas, e permitiram definir as medidas do arco de tamanho médio. O arco pequeno foi definido pelas medidas mínimas (percentil 25%) e o arco de tamanho grande pelas medidas máximas (percentil 75%).

Os graficos 5.1 e 5.2 ilustram as formas pequena, média e grande, no sexo feminino e masculino e a forma do arco dental da mandíbula e da maxila semelhante à uma parábola levemente achatada na parte anterior. E a forma do arco dental da maxila evidencia dobras suaves na região dos caninos.