MR11.1 – TRATAR HOJE AAR: OSFINSJUSTIFICAM OSMEIOS? A VISÃO DOREUMATOLOGISTA
Jaime C. Branco
Serviço de Reumatologia do Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa.
MR11.2 – TRATAR HOJE AAR: OSFINSJUSTIFICAM OSMEIOS? PERSPECTIVA DECUSTO-EFECTIVIDADE.
Vasco Maria
Presidente do INFARMED.
MR11.3 – TERAPÊUTICAPERSONALIZADA DAAR – TAILORINGRA TREATMENT
Paul Peter Tak
Division of Clinical Immunology and Rheumatology. Academic Medical Center, University of Amsterdam. Amesterdão, Holanda.
MR12 – RISCOCARDIOVASCULAR DASDOENÇAS REUMÁTICAS
MR12.1 – ATEROSCLEROSE EINFLAMAÇÃO
José Manuel Silva
Serviço de Medicina II, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra.
MR12.2 – ABORDAGEM DAS DISLIPIDEMIAS NO DOENTE REUMÁTICO
Víctor Gil, MD
Serviço de Cardiologia do Hospital Fernando Fonseca. Núcleo de Investigação e Educação Médica do Hospital Fernando Fonseca. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
A doença aterotrombótica é responsável pela maior parte das mortes nos países desenvolvidos. Os valores elevados de colesterol total e da lipopro- teína de baixa densidade associada ao colesterol (LDL) são os principais factores responsáveis pelo desenvolvimento da aterosclerose. Numerosos es- tudos epidemiológicos estabeleceram a relação entre os valores de LDL e o risco de eventos cardio- vasculares subsequentes e os ensaios de fármacos hipolipemiantes mostraram inversamente um maior grau de redução do risco quanto mais bai- xos os valores de LDL atingidos. As normas de orientação clínica geradas pelas principais organi- zações científicas internacionais clarificaram os alvos terapêuticos a atingir, os quais são tanto mais exigentes quanto maior o risco subjacente. Assim, no topo superior desse risco encontram-se os doentes com doença coronária conhecida ou com doença coronária-equivalente (outra doença vas- cular ou diabetes) para os quais são recomendados
valores especialmente baixos de LDL de acordo com a demonstração de paragem ou regressão da aterosclerose em doentes de alto risco quando es- ses valores são atingidos.
A relação entre inflamação, imunidade e ateros- clerose tem vindo a ser clarificada e marcadores in- flamatórios sistémicos como a PCR têm vindo a ser demonstrados como possuindo peso prognós- tico equivalente ou mesmo superior ao do próprio colesterol quanto futuros eventos cardiovascula- res. Alguns algoritmos de decisão sugerem mes- mo que se adopte uma estratégia terapêutica mais agressiva quando esses marcadores estejam pre- sentes.
É sabido que doenças inflamatórias crónicas como as doenças reumáticas, de que o paradigma é a artrite reumatóide, se associam a um risco car- diovascular aumentado. Os mecanismos subjacen- tes a este facto encontram-se sob a mira de activa investigação actual mas é especulável que a acti- vação sistémica da inflamação promova o desen- volvimento da aterosclerose. Seriam, assim, dife- rentes faces duma mesma moeda em que o deno- minador comum seria a inflamação. Nesta pers- pectiva, possuindo estes doentes um risco cardiovascular mais elevado, poderá fazer sentido colocá-los, à semelhança de outros grupos de alto risco, num patamar que poderá beneficiar de es- tratégias mais agressivas de tratamento hipolipe- miante, propondo para eles alvos terapêuticos se- melhantes aos definidos para esses grupos.
MR12.3 – HTA
Dr. Vítor Ramalhinho
Serviço de Medicina I, Hospital de Santa Maria, Lisboa.
MR13 – LMERT – LESÕES
MÚSCULO-ESQUELÉTICASRELACIONADAS COM OTRABALHO
MR13.1 – LMERT – QUAL O PAPEL DOMÉDICO DOTRABALHO.
Maria Fátima Lopes
Médica do Trabalho; Secretária da Assembleia Geral da Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho
As lesões músculo-esqueléticas relacionadas ( ou ligadas) ao trabalho–LMERT, incluem um vasto
grupo de patologias, que podem ser definidas como síndromes de dor crónica, localizadas a uma ou mais regiões do corpo, afectando muito fre- quentemente a região cervical e os membros su- periores, ocorrendo no contexto de desenvolvi- mento de uma dada actividade profissional.
Nas últimas décadas do século XX, as LMERT adquiriram um importância considerável nos EUA, na Europa e também no resto do mundo. Na Eu- ropa, no ano de 1995, um estudo piloto da Euros- tat identificou as LMERT entre as dez doenças mais prevalentes de origem profissional.
Entre nós, o aparecimento de casos de lesões músculo-esqueléticas é frequente na prestação de cuidados de saúde em Clínica Geral/Medicina Fa- miliar, sendo, no entanto, pouco frequente o esta- belecimento de relação etiológica com os factores de natureza profissional e colocando questões re- lacionadas com a capacidade/incapacidade, quer temporária, quer absoluta para o trabalho.
O médico do trabalho é, no entanto, frequente- mente o primeiro ( e por vezes o único observador) da ocorrência de efeitos nocivos dos factores de ris- co ligados ao trabalho sobre as estruturas múscu- lo-esqueléticas.
É também o médico do trabalho que reúne me- lhores condições para perceber precocemente a relação entre factores de risco profissionais e o apa- recimento de queixas relacionadas com o trabalho, em trabalhadores expostos.
A vigilância de saúde dos trabalhadores realiza- da no âmbito da Medicina do Trabalho, como pro- cesso de obtenção, análise e interpretação de da- dos, permite a caracterização do estado de saúde individual de saúde e do grupo de indivíduos, o estabelecimento da relação com a exposição a fac- tores de risco profissionais, permitindo perspecti- var/programar a prevenção dos efeitos adversos do trabalho sobre o indivíduo exposto ou pelo me- nos diminuir esse risco.
O diagnóstico precoce e a adopção de outras medidas de prevenção são indispensáveis para tra- var a evolução das LMERT e prevenir o apareci- mento de novos casos.
Os trabalhadores afectados devem beneficiar o mais rapidamente possível de tratamento adequa- do (prevenção secundária) e serem afastados (tem- porariamente ou permanentemente) dos factores profissionais de risco, de modo a permitir uma boa recuperação dos seu estado de saúde. Em muitos casos, existem ou permanecem limitações que vão condicionar processos de recolocação temporária
ou permanente, ou mesmo, em casos limites, a ne- cessidade de reconversão profissional.
Este aumento da prevalência das LMERT, exige um incremento da abordagem multidisciplinar, in- tegrada, das diferentes áreas específicas de inter- venção, médicas e não médicas, de modo a imple- mentar medidas úteis e atempadas de aplicação de programas de prevenção, de diagnóstico e trata- mento adequados.
MR13.2 – LESÕESMÚSCULO-ESQUELÉTICAS RELACIONADAS COM OTRABALHO(LMERT) – A VISÃO DOREUMATOLOGISTA
Luís Miranda
Instituto Português de Reumatologia
Numa sociedade em permanente transformação assistimos nas últimas décadas ao surgimento de numerosas situações de doenças músculo-es- queléticas que na sua génese está uma situação la- boral.
Embora possa parecer um dado resultante dum tecido laboral mais tecnológico e portanto de sur- gimento recente, tal não é verdade. As LMERT fo- ram descritas já no Século XVIII por Ramazini, o pai da Medicina do Trabalho, e o que assistimos nos dias de hoje é, por um lado, a um maior núme- ro de tarefas e profissões que podem desencadear as LMERT, por outro a uma maior visibilidade e impacto no tecido produtivo das empresas.
Os quadros clínicos que chegam ao Reumatolo- gista são diversos, embora na sua maioria possam ser incluídos nos reumatismos abarticulares e nos síndromes canaliculares
Ao Reumatologista depara-se, muitas vezes, um quadro cujo diagnóstico é eminentemente clínico mas que deve ser igualmente da situação laboral. Ou seja, apesar dum correcto diagnóstico, as me- didas terapêuticas terão uma grande probabilida- de de falhar se não for feito um diagnóstico em ter- mos de situação laboral (e das actividades de lazer). Os exames complementares de diagnóstico não as- sumem, ao contrário de outras patologias, um ca- riz tão fundamental; contudo, o papel da ecografia de partes moles e da eletromiografia não pode ser desprezado, quando ajustado ás supeitas clínicas. Os objectivos da terapêutica das LMERT in- cluem:
a) alívio da dor;
b) redução da incapacidade.
venção terapêutica deve incluir:
a) correcção dos factores causais identificados; b) utilização de fármacos;
c) reabilitação precoce.
A intervenção farmacológica inclui o recurso a analgésicos, AINE por via sistémica ou transdérmi- ca e/ou a utilização de infiltrações locais com cor- ticosteróides associados ou não a anestésicos lo- cais.
A ligação estreita ao Médico do trabalho tem obrigatoriamente de ser estabelecida e em con- junto com este desenhada uma estratégia que per- mita a correcção dos factores causais laborais. Um ponto importante será não rotular de causada pela profissão uma suspeita apenas, dadas as implica- ções que tal afirmação, quando pouco fundamen- tada, tem para os doentes. Em Portugal, a perspec- tiva de doença laboral tem erradamente um cariz de reforma a curto prazo, por parte dos doentes e uma incomodidade por parte dos empregadores que são de todo indesejáveis. Contudo, cabe ao Médico do Trabalho, mas igualmente ao Reuma- tologista (ou outro especialista), o envio para as entidades responsáveis do processo de um doen- te que se determine com algum grau de certeza que o quadro clínico tenha uma causa laboral. Tal não ocorre e as estatísticas nacionais não repercu- tem de forma clara a verdadeira dimensão do pro- blema.
A verdadeira dimensão do impacto destas pato- logias em consulta de Reumatologia está ainda por determinar, mas grande número destas patologias na consulta de especialidade terão certamente um componente laboral.
MR13.3 – LMERT- PAPEL DOERGONOMISTA NA PREVENÇÃO
Maria Filomena Carnide,
Faculdade de Motricidade Humana, Universidade Técnica de Lisboa
As lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho (LMERT) constituem, actualmente, um problema mundial, quer do ponto de vista da saú- de, quer social e económico. São observadas tan- to em países desenvolvidos como subdesenvolvi- dos e nos mais diversos sectores de actividade. Por esta razão, as lesões músculo-esqueléticas relacio- nadas com o trabalho, têm constituído objecto de diversas investigações e debates, particularmente no que respeita às possibilidades de prevenção
deste tipo de problema.
Em Portugal escasseiam dados sobre a prevalên- cia de lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho. Porém, isto não nos permite con- cluir que, no nosso país, o problema não possa as- sumir as mesmas tendências evolutivas referidas nos restantes países.
É possível constatar que as medidas adoptadas para a prevenção destes problemas não têm alcan- çado o sucesso esperado. Uma das possíveis ra- zões para tal insucesso deve-se ao facto daquelas incidirem apenas sobre um aspecto particular do problema, concentrando-se em factores particula- res, isolados, ignorando o problema básico, ou seja, a concepção do sistema de trabalho. A abordagem ergonómica pode assumir, assim, um contributo para a melhoria da saúde músculo-esquelética no trabalho.
A gama de métodos disponíveis para a avaliação da exposição aos factores de risco varia desde os métodos de julgamentos subjectivos até medidas directas quantitativas. À medida que evoluímos nesta escala, o nível de exactidão da análise, bem como de qualidade dos resultados aumenta. Quer se trate de factores físicos (exposição mecânica), quer de factores psicossociais relacionados com o trabalho, não existe um método perfeito para iden- tificar e medir factores de risco. A decisão sobre os métodos a adoptar deve ser tomada com base no contexto de trabalho e na actividade a estudar, do nível de exactidão e precisão pretendida, do nível de qualidade exigida dos resultados, dos custos e dos recursos disponíveis.
O carácter multifactorial destas patologias, con- duziram-nos à definição de uma abordagem me- todológica estratificada, que representa um com- promisso entre as várias abordagens apresentadas na literatura específica, a saber:
1. um primeiro nível – despiste, onde é efectuada uma análise qualitativa dos principais factores de risco presentes em todas as situações de tra- balho, a partir de métodos observacionais de fá-
cil e rápida aplicação no terreno (checklists), e na
análise das taxas de lesões músculo-esqueléti- cas, a partir dos métodos de julgamentos subjec- tivos (questionários de sintomas) e das bases de dados de vigilância da saúde. Neste nível, os re- sultados obtidos serão, por um lado, um cenário do risco global presente nas várias situações ana- lisadas, permitindo estabelecer prioridades de análises mais detalhadas e, por outro, o cálculo de taxas de prevalência e/ou incidência de lesões
músculo-esqueléticas associadas.
2. um segundo nível – análise sistemática de si- tuações identificadas como problemáticas, em resultado da análise dos dados do nível 1, igual- mente qualitativa, com recurso a métodos de observação sistemática mais precisos, de apli- cação directa ou retrospectiva, de análise dos factores de risco, e meios de diagnósticos de sin- tomas e lesões músculo-esqueléticas igualmen- te mais precisos (anamnésicos e exames clíni- cos). Em resultado, obtém-se um melhor conhe- cimento dos factores de risco que estão na ori- gem do desenvolvimento e/ou agravamento de determinadas lesões músculo-esqueléticas, fa- cilitando a tomada de decisão relativamente às medidas de transformação do trabalho. 3. um terceiro nível – quantificação da exposição
de um conjunto de situações, que pela nature- za dos riscos presentes, da especificidade das situações e das soluções a tomar, requerem o recurso à aplicação de medidas directas, englo- bando um número restrito de tarefas ou opera- ções e a participação de especialistas.
Estes níveis de análise sucedem-se no espaço e no tempo, não devendo ser ultrapassados ou reor- ganizados. É nossa convicção de que tal aborda- gem integrada de avaliação da exposição constitui o caminho correcto para a prevenção, a partir de uma compreensão global e integradora do traba- lho desenvolvido e portanto, a via de transforma- ção do trabalho eficaz