Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo):

Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo, com abertura da válvula inspiratória do ventilador, iniciando nova fase inspiratória e reiniciando o ciclo.

3.1.4 Vias aéreas artificiais: Tubo orotraqueal e Traqueostomia

A intubação traqueal eletiva é caracterizada quando não estão presentes sinais iminentes de falência nos mecanismos de proteção das vias aéreas, de ventilação e/ou oxigenação, o que possibilita a escolha do melhor método para intubação traqueal de acordo com cada paciente (BRASIL, 2013).

Segundo as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013), a laringoscopia direta com visualização da laringe é recomendada como o mais rápido e confiável método de inserção do tubo orotraqueal, tanto para os casos eletivos, quanto na emergência. A via aérea é considerada difícil (VAD) nas situações em que ocorrem 3 tentativas de intubação sem sucesso, realizadas por médico experiente, mesmo seguindo as normatizações estabelecidas para este fim (BRASIL, 2003; APFELBAUM et al., 2013).

Na intubação de emergência, a técnica de sequência rápida está recomendada para reduzir o risco de aspiração de conteúdo gástrico e o tubo orotraqueal deverá ser posicionado no menor tempo possível após a diminuição do nível de consciência (LAVAZAIS; DEBAENE, 2001; SAGARIN et al., 2005; APFELBAUM et al, 2013).

Para o procedimento estão indicados agentes hipnóticos como o propofol, etomidato, cetamina ou tiopental; opióides, como fentanil, alfentanil ou remifentanil e bloqueadores neuromusculares, como rocurônio ou succinilcolina (BRASIL, 2013). A manobra de Sellick, com compressão da cricóide, também está recomendada e pode ser utilizada durante o procedimento para minimizar risco de aspiração de conteúdo gástrico (LAVAZAIS; DEBAENE, 2001; SAGARIN et al., 2005; ELLIS; HARRIS; ZIDEMAN, 2007; APFELBAUM et al., 2013).

Além do tubo orotraqueal, outra via aérea artificial comumente utilizada para realização da ventilação artificial é a traqueostomia. Esta é recomendada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de secreção

traqueal, debilidade da musculatura respiratória ou para fornecer via aérea estável em pacientes com intubação traqueal prolongada (DURBIN, 2010).

Entretanto, a prática deste procedimento ainda é controversa devido à inexistência de diretrizes para selecionar qual paciente deve ser submetido à ela, assim como o período ideal para a sua realização. Estes fatores colaboram para que a realização de traqueostomia seja baseada em aspectos clínicos subjetivos, transformando-a em decisão individual de cada serviço ou do próprio intensivista (KOLLEF; AHRENS; SHANNON, 1999; HEFFNER, 2001; 2003; FREEMAN, 2005; FRUTOS-VIVAR et al., 2005).

Diversos estudos têm demonstrado que a traqueostomia precoce (< 7 dias) encontra-se associada à redução do tempo de VM, de internação na UTI e no hospital, quando comparada com a traqueostomia tardia (ESTEBAN et al., 2000; KLEGER et al., 2000; FRUTOS-VIVAR et al., 2005). No entanto, há evidência conflitante na redução da taxa de PAVM e não há evidência que a traqueostomia precoce reduza a mortalidade, lesão das vias aéreas e internação hospitalar (ARABI et al., 2004; RUMBAK et al., 2004; APFELBAUM et al., 2013). Quanto ao tempo desejável para realização da traqueostomia, as recomendações baseiam-se na causa da insuficiência respiratória. Nos casos de trauma cranioencefálico, a traqueostomia precoce, deverá ser realizada nos pacientes considerados mais graves, com avaliação pela Escala de Coma de Glasgow (ECG) <8, já que estes geralmente necessitam de suporte ventilatório prolongado. Para situações traumáticas, que não incluam acometimento do sistema nervoso central, a traqueostomia precoce está indicada quando houver estimativa de suporte ventilatório prolongado (ARABI et al., 2004; RUMBAK et al., 2004; GRIFFITHS et al., 2005; APFELBAUM et al., 2013).

Para pacientes internados por causas clínicas, deve-se aguardar 14 dias para realização da traqueostomia, uma vez que os estudos demonstram que o procedimento precoce não reduz a mortalidade em 30 dias, tampouco diminui o tempo de permanência na UTI e a necessidade de sedação (TERRAGNI, 2010; WANG et al., 2011; APFELBAUM et al., 2013; YOUNG et al., 2013).

3.1.5 Desmame da Ventilação Mecânica

A permanência prolongada em VM está associada à várias complicações (WHITE, 2012; BRASIL, 2013) como pneumonia associada à VM (NTOUMENOPOULOS, 2002), disfunção diafragmática induzida pela VM (VASSILAKOPOULOS; PETROF, 2004; LEVINE et al., 2008) e polineuropatia do doente crítico (FRUTOS-VIVAR; ESTEBAN, 2005).

Além de ser uma intervenção potencialmente lesiva, os custos institucionais para manter um paciente mecanicamente ventilado pode chegar a 2.000 dólares por dia. E, apesar de corresponderem a apenas 6% de todos os pacientes ventilados em uma UTI, os pacientes em VM prolongada consomem até 37% dos recursos tecnológicos e humanos dessas unidades (COOPER; LINDE-ZWIRBLE, 2004). Portanto, a fim de evitar situações como essas, a ventilação invasiva deve ser suspensa o mais breve quando clinicamente possível.

A literatura tem demonstrado que protocolos delineados com evidências científicas e que seguiram um método padronizado para identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da VM, pode apresentar diversas vantagens em relação ao desmame realizado de forma empírica (KNEBEL et al., 1994; ESTEBAN et al., 1997; HORST et al., 1998; GOLDWASSER et al., 2000; ELY et al., 2001; KUPFER; TESSLER, 2001; OLIVEIRA et al., 2002). A utilização na prática de recomendações estabelecidas nesses instrumentos pode reduzir significativamente a permanência sob ventilação artificial, o tempo de desmame ventilatório, além do período de internação nas UTIs e internação hospitalar, o que torna a aplicação de protocolos um preditor independente de extubação bem sucedida e sobrevivência nas UTIs (MILIC-EMILI, 1986; ESTEBAN et al., 1994; 2002; ELY, 1996; KOLLEF et al., 1997).

Para tanto, os serviços devem instituir busca ativa rotineira para avaliar e identificar diariamente pacientes com possibilidade de descontinuar a ventilação artificial e garantir que o desmame seja direcionado de forma individualizada, por uma equipe interdisciplinar que inclua médicos, fisioterapeutas, enfermeiros,

fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos (GOLDWASSER, 2007; NEMER, 2007).

3.1.5.1 Definição de desmame ventilatório

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em VM invasiva por tempo superior a 24 horas (BRASIL, 2007). Ou ainda, pode ser sinteticamente compreendido como processo de liberação do suporte ventilatório mecânico (ELY et al, 1996).

As classificações do desmame (WHITE, 2012; BRASIL, 2013) consideram o número de testes de respiração espontânea (TRE) sem sucesso, bem como o tempo de permanência em VM:

 Desmame simples: Sucesso no primeiro TRE.

 Desmame difícil: Caso o paciente falhe no primeiro TRE e necessite de até três TRE ou de até sete dias de desmame após a realização do primeiro TER.

 Desmame prolongado: Situações em que o paciente apresente falha em mais de três TRE consecutivos ou necessite de período maior que sete dias de desmame após o primeiro TRE.

Apesar de serem rotineiramente utilizados de forma sinônima na literatura e na prática clínica, os termos desmame e interrupção da VM apresentam diferenças conceituais. O desmame refere-se ao processo de descontinuidade da VM para os pacientes que toleram o TRE e são extubados (BRASIL, 2007).

O termo interrupção da VM, por sua vez, refere-se a tolerância a um TRE, o que pode tornar ou não o paciente elegível para extubação (BRASIL, 2007). Vale destacar que, apesar das diversas formas disponíveis para condução do desmame, para os pacientes com prótese ventilatória do tipo tubo orotraqueal, a extubação é o objetivo final deste processo (GOLDWASSER, 2007).

3.1.5.2 Processo de desmame da Ventilação Mecânica

Apesar de muitos pacientes necessitarem, de forma simultânea, da VM e da via aérea artificial, alguns necessitam somente de uma delas, já que podem ter seus parêmetros ventilatórios diminuídos com segurança, mas não serem extubados. Por sua vez, para outros a necessidade da VM permanece, mas não da via aérea artificial. Portanto, o processo de desmame envolve, inicialmente, a habilidade de respirar sem o ventilador e, posteriormente, a habilidade de respirar sem a via aérea artificial (DOS REIS et al., 2013).

A descontinuidade da VM deve ser realizada logo que o paciente consiga manter a via aérea protegida e uma ventilação espontânea adequada, porém, em pacientes com falência respiratória aguda e em condições clínicas graves, esse processo pode apresentar dificuldades, tornando o desmame mais demorado (GENEHR, 2007). Para tanto, o uso de critérios para considerar a aptidão para o desmame ventilatório faz-se necessário para realização da busca ativa de pacientes aptos para o processo (KRESS et al., 2000).

A aptidão para o desmame deverá ser considerada quando os seguintes critérios forem obedecidos (QUADRO 3) (MACINTYRE et al., 2001; ESKANDAR; APOSTOLAKOS, 2007; BOLES et al., 2007; KOCH, 2007; GOLDWASSER et al., 2007; BRASIL, 2013):