PRIMEIRA ETAPA – Identificação dos indicadores clínicos de determinação (características definidoras) e fatores relacionados ao

desenvolvimento da RDDV presentes na literatura.

Para identificar as medidas consideradas indicadores clínicos (características definidoras) na determinação da RDDV e seus fatores relacionados (fator desencadeador ou etiológico) foi realizada uma RIL. Trata-se de um método de busca, agrupamento e síntese de evidências que proporciona uma discussão de resultados obtidos para uma pergunta abrangente(MENDES; SILVERA; GALVÃO, 2008). Pompeo, Rossi e Galvão (2009) apontam que a RIL pode ser a etapa inicial do processo de validação de um DE, uma vez que este recurso pode colaborar no aprimoramento do conhecimento sobre determinado tema. Além disso, contribui para o melhor conhecimento científico e sustentabilidade aos passos subsequentes do processo de validação de um DE. Essa RIL foi realizada em seis etapas distintas: identificação do tema e seleção da questão norteadora; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de estudos; categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos; discussão e interpretação dos resultados e apresentação da revisão/síntese do conhecimento (MENDES, SILVERA e GALVÃO, 2008).

1ª etapa: Identificação do tema e seleção da questão norteadora

A RDDV em pacientes internados em UTIs foi estabelecida como tema de interesse no presente estudo. Dessa forma, a questão desenvolvida para nortear as demais etapas consistiu em: “Quais são os indicadores clínicos de determinação e fatores relacionados à Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório em pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva disponíveis na literatura?’’.

2ª etapa: Bases de dados pesquisadas e critérios de inclusão e exclusão de estudos

A busca pela resposta à questão norteadora em periódicos foi realizada nas bases de dados da Medical Literature Analysis and Retrieval System Online – MEDLINE, por meio da U.S. National Library of Medicine National Institute of Health – PubMed; Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde – LILACS; Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde – IBECS, Base de dados em Enfermagem – BDENF, ambas através da Biblioteca Virtual em Saúde – BVS; Cumulative Índex to Nursing and Allied Health Literature –CINAHL, utilizando o Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES e Cochrane Reviews.

A MEDLINE é a principal base de dados bibliográfica da National Library of Medicine® (NLM), além de ser o principal componente do PubMed ®, que contém mais de 23 milhões de referências a artigos de revistas nas áreas da medicina, biomedicina, enfermagem, odontologia, veterinária e ciências afins. Atualmente possui em seu banco mais de 5.600 revistas mundiais publicadas em cerca de 40 idiomas, contém referências bibliográficas e resumos de mais de 6.000 títulos de revistas publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 países (BVS, 2017).

A LILACS é o mais importante e abrangente índice da literatura científica e técnica da América Latina e Caribe. Trata-se de uma base cooperativa da Rede BVS publicada desde 1982, como iniciativa da OPAS para aumentar a visibilidade, acesso e qualidade da informação em saúde nessa região. Possui mais de 700.000 registros bibliográficos de artigos publicados em cerca de 1.000

periódicos em ciência da saúde, das quais aproximadamente 800 são atualmente indexadas. A LILACS também indexa outros tipos de literatura científica e técnica como teses, monografias, livros e capítulos de livros, trabalhos apresentados em congressos ou conferências, relatórios, publicações governamentais e de organismos internacionais regionais (BVS, 2017).

Contendo referências bibliográficas de artigos científicos publicados em revistas de Ciências da Saúde editadas na Espanha, a IBECS abrange áreas como medicina, farmácia, veterinária, psicologia, odontologia e enfermagem. A base é produzida pela Biblioteca Nacional de Ciências de la Salud del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo de España (BVS, 2017).

Criada em 1988, por meio do PRODEN - Programa de Desenvolvimento da Enfermagem, com o apoio do Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde – BIREME, a BDENF é uma fonte de informação composta por referências bibliográficas da literatura técnico-científica brasileira em enfermagem. Inclui referências bibliográficas e resumos de: livros, teses, manuais, folhetos, congressos, separatas e publicações periódicas, gerados no Brasil ou, escritos por autores brasileiros e publicados em outros países (BVS, 2017).

A CINAHL, disponível desde 1982, é uma base de dados que indexa centenas de periódicos na área de enfermagem e em assuntos correlatos (BVS, 2017).

A Biblioteca Cochrane consiste em uma coleção de fontes de informação atualizada sobre prática baseada em evidências, incluindo a Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas preparadas pelos Grupos da Colaboração Cochrane (PORTAL CAPES, 2014; BVS, 2017).

Para a realização da busca foram utilizados descritores controlados, disponíveis no MeSH e DeCS, sendo os mesmos combinados através de cinco estratégias de busca desenvolvidas na língua portuguesa, inglesa e espanhola (APÊNDICE A). O levantamento das publicações indexadas nas bases de dados selecionadas foi realizado no período de fevereiro a março de 2015, através do cruzamento dos descritores: Respiração artificial, Ventiladores Mecânicos, Desmame do respirador, Falha de tratamento, Unidade de Terapia Intensiva. Procedeu-se também a estratégias de busca reversa de estudos a partir dos artigos que compuseram o resultado da busca nas bases de dados.

Os critérios de inclusão utilizados para a busca de artigos foram: periódicos completos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol; abordagem de fatores determinantes no insucesso do desmame ventilatório em pacientes submetidos à VM por meio de tubo orotraqueal; trabalhos realizados com a população adulta e publicações indexadas nas bases de dados citadas nos últimos 10 anos.

O limite temporal foi adotado considerando a publicação do Consenso Internacional de Desmame da Ventilação Mecânica, integrante da “Statement of the Sixth International Consensus Conference on Intensive Care Medicine”, organizado pela European Respiratory Society (ERS), American Thoracic Society (ATS), Society of Intensive Care Medicine (ESICM), Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), que tornou-se um marco na condução do desmame da ventilação mecânica (ICCICM, 2007). Foram excluídos estudos que se repetiram nas bases de dados.

Após a localização dos estudos indexados nas bases de dados e identificados por busca reversa, procedeu-se à leitura dos títulos e resumos. Após constatar a pertinência ao tema, procedia-se a leitura dos artigos na íntegra.

Foram selecionados 56 estudos aplicando-se os critérios de inclusão definidos. Após computação única dos artigos duplicados e exclusão de 02 estudos não disponíveis na íntegra nas bases de dados, no portal de periódicos CAPES, bem como para aquisição através do sistema de comutação de bibliotecas, a amostra selecionada nas bases de dados consistiu em 35 estudos.

Utilizando-se a estratégia de busca reversa, a partir da leitura dos 35 artigos que compuseram a amostra extraída das bases de dados pesquisadas, foram encontrados 04 artigos relacionados ao tema e que atenderam os critérios de inclusão estabelecidos, totalizando 39 artigos na amostra final (FIG. 17).

FIGURA 17 _{– Fluxograma da realização da revisão integrativa}

3ª etapa: Categorização dos estudos

A caracterização e análise dos estudos selecionados foi realizada por 02 pesquisadores independentes através do agrupamento das informações e de síntese. Aplicou-se um instrumento para coleta de dados em artigos científicos (VAQUES, 2008) contendo: título, autores e respectiva área de atuação, periódico e ano de publicação, idioma, descritores utilizados, delineamento, objetivos do estudo, tipo de amostra, perfil do pacientes incluídos, tamanho e tipo de seleção da amostra, critério de inclusão e exclusão, duração do estudo, análise estatística, resultados, conclusões, recomendações, limitações e estratificação por nível de evidência científica (APÊNDICE B).

No instrumento foram realizadas adaptações relativas a coleta de informações específicas sobre o tema, como: definição da falha de desmame ventilatório, tempo de VM em horas, indicadores clínicos de determinação da falha do desmame (características definidoras) e fatores relacionados à falha (fator etiológico).

Os resultados obtidos individualmente e as divergências foram discutidas e revisadas até que se obtivesse consenso entre os pesquisadores e as dúvidas fossem esgotadas.

4ª etapa: Avaliação dos estudos incluídos

O nível de evidência foi classificado de acordo com confiabilidade e validade proposta por Stetler et al. (1998), pois esta classificação considera a abordagem metodológica, o delineamento de pesquisa empregado e a qualidade dos resultados obtidos. Assim, foi possível avaliar se as evidências disponíveis nos estudos eram fortes, portanto, com metodologia mais rigorosa e informações mais confiáveis (GALVÃO; SAWADA; MENDES, 2003).

A classificação proposta por Stetler et al.(1998) estratifica os estudos segundo o nível de evidência e grau de recomendação com a finalidade de hierarquizá-las, transformando os resultados em produto e processo de transformação da prática (STETLER et al.,1998). Logo, estudos com padrões metodológicos mais rigorosos possuem melhor nível de evidência. Segundo a classificação, o nível de evidência 1 é utilizado para estudos de meta-análise, nível 2 para os de delineamento experimental (ensaios clínicos), nível 3 para os quase-experimentais, nível 4 para estudos descritivos ou com abordagem qualitativa, nível 5 para os que envolvam relatos de caso ou de experiência e nível 6 para estudos que envolvam opiniões de especialistas (STETLER et al.,1998).

5ª etapa: Discussão e interpretação dos resultados

A apresentação dos resultados foi realizada através de quadros e tabelas contendo informações relativas aos estudos selecionados e analisados nesta revisão e discutidos à luz da literatura. Estão apresentados dados como título, autoria, ano de publicação, delineamento, número de indivíduos ou de estudos envolvidos, periódico de publicação, país de realização do estudo e indicadores clínicos de determinação da RDDV e fatores relacionados a sua ocorrência, além do respectivo nível de evidência.

6ª etapa: Apresentação da revisão/síntese do conhecimento

A partir da RIL realizada foi possível criar o arcabouço teórico para a condução do estudo de validação clínica, já que a última etapa da revisão consistiu na síntese das informações e identificação dos indicadores clínicos de determinação da ocorrência (características definidoras) da RDDV e seus fatores relacionados disponíveis na literatura.

Após a conclusão da RIL foram construídos instrumentos para a coleta prospectiva dos dados na etapa de validação clínica deste estudo. Nos instrumentos de coleta de dados foram contempladas as características definidoras e fatores relacionados definidos na NANDA-I (2015) para o diagnóstico, além daqueles evidenciados nos estudos incluídos na RIL. Os instrumentos de coleta de dados foram refinados durante a realização de um estudo piloto, conduzido para ajustes no instrumento e melhor definição das etapas do estudo clínico.

Em relação aos aspectos éticos da revisão, respeitou-se a autoria de todos os artigos analisados.

4.2 SEGUNDA ETAPA_{– Validação Clínica dos indicadores de determinação}