Náusea e Vômito

São sintomas comuns e independentes, podendo ocorrer em 50% dos doentes em cuidados paliativos. As causas são diversas e devem ser investigadas para que seja possível planejar o cuidado. A fisiopatologia desses sintomas é conhecida, porém, se não controlados, podem resultar em conseqüências graves para o doente. A avaliação é feita periodicamente, e envolve medidas simples, por meio de tratamento farmacológico e/ou não-farmacologico.

Estes sintomas não tratados causam desconforto físico e psíquico, podendo interferir na adesão ao tratamento. A náusea é uma sensação subjetiva desagradável, que se relaciona ao desejo de vomitar ou à convicção de que o vômito é iminente, enquanto o vômito é a expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca. O controle inadequado de náuseas e vômitos atrapalha a qualidade de vida, prejudica as atividades da vida diária, podem levar a desidratação, desequilíbrios hidroeletrolíticos e a desnutrição. O manejo de náuseas e vômitos envolve o uso de antieméticos e cuidados gerais. A enfermeira como membro da equipe multidisciplinar, pode contribuir para o alívio desses sintomas, investigando sua ocorrência e propondo intervenções para o seu controle. (SILVA; SILVA, 2006).

3.10.5 Constipação Intestinal e Diarréia

Os pacientes referem-se à constipação como uma desordem com vários sintomas, caracterizando-a pela presença de distensão abdominal e fezes endurecidas. Em cuidados paliativos a constipação é causa comum de morbidade. Dentre todas as causas de constipação em pacientes com câncer avançado sob cuidados paliativos as mais comuns relacionam-se a efeitos colaterais dos opióides e aos efeitos da progressão da doença (HATANAKA, 2008).

A constipação intestinal é um sintoma, cujo controle pode ser responsável por uma parcela de conforto ao paciente. A não-identificação da constipação é comum e o não tratamento resulta em grande desconforto e prejuízos na qualidade de vida do doente. Pode ser classificada em três categorias: primária, secundária e iatrogênica. A primária resulta de fatores extrínsecos como vida sedentária, redução da atividade física, falta de privacidade ou tempo para evacuar, consumo inadequado de líquidos e fibras e, fatores psicológicos ou sociais. A secundaria é definida como decorrente de fatores internos ou relacionados à patologias, como tumores que podem comprimir a medula espinhal, o tubo intestinal e interferir de forma mecânica no processo de eliminação intestinal e nos doentes com câncer pode ocorrer déficits nutricionais, musculares e neurológicos. A forma iatrogênica é decorrente do tratamento de doenças ou de sintomas. O enfermeiro é o elemento chave da equipe multidisciplinar, quer seja, para educar, prevenir ou intervir no manejo da constipação.

O conhecimento, a avaliação e a abordagem adequada dos diferentes fatores que contribuem para a ocorrência de constipação, podem representar a diferença entre o doente aderir ou não ao tratamento, bem como, a possibilidade de oferecer a ele uma melhor qualidade de vida, eliminando sofrimentos desnecessários ou até mesmo internações subseqüentes (FUKUDA, 2006).

A principal causa da diarréia em pacientes com doença avançada é o uso incorreto de laxantes. Alguns pacientes esperam até se tornarem obstipados e, então, abusam de laxantes em altas doses, com conseqüente diarréia (HATANAKA, 2008).

3.10.6 Soluço

É definido como reflexo respiratório anormal, caracterizado por espasmo de um ou ambos os lados do diafragma, resultando em inspiração súbita e fechamento rápido e sonoro da glote. Apesar desse tipo de sintoma parecer simples e inócuo dentro do cenário de cuidados

paliativos é fundamental que se dê importância devida a este sintoma, por causar desconforto significativo ao paciente. O profissional de cuidados paliativos precisa identificar por meio do histórico dados que possam estar correlacionados à esta ocorrência, além de determinar a eventual causa adjacente tratável (CHIBA, 2008).

3.10.7 Alterações Cognitivas em Cuidados Paliativos

São problemas freqüentes e significativos em cuidados paliativos, e estão entre as complicações de maior incidência entre pacientes terminais. Profissionais da saúde geralmente apresentam dificuldades para realizar diagnósticos e propor tratamentos adequados para essas alterações. A consciência, atenção, percepção e memória, entre outros, estão envolvidos na cognição, e a sua disfunção deve-se ao comprometimento de qualquer um desses atributos levando à prejuízos na capacidade para o indivíduo pensar de maneira clara e coerente. Normalmente os problemas cognitivos surgem de um processo multifatorial. Na maioria das vezes, passam desapercebidos ou são subdiagnosticados pelos profissionais da saúde, sendo tratadas de forma não apropriada ou subtratadas, agravando o sofrimento do paciente. Merecem, portanto, grande atenção, pois prejudicam significativamente a qualidade de vida dos doentes, causam grande angústias para os familiares e a equipe de saúde envolvida em seu atendimento, interferindo na qualidade da assistência prestada ao doente devido à dificuldades em realizar-se uma avaliação dos sintomas subjetivos (MOTA; MOTA, 2006).

Déficits cognitivos podem prejudicar a capacidade do paciente em tomar decisões quanto ao seu próprio tratamento ou para fornecer um consentimento, podendo, ainda, interferir na manutenção de seu papel na família, na profissão e na comunidade. Os conceitos importantes para as alterações cognitivas são: consciência, atenção, percepção, emoção, aprendizagem, memória, destreza manual, e eficiência psicomotora, bem como a inteligência, dentre outros. O déficit na capacidade de o indivíduo pensar com clareza e coerência, constitui o quadro de confusão ou alteração cognitiva. Dentre as alterações cognitivas mais comuns em cuidados paliativos, destacam-se: o delírio, a demência e os distúrbios de ansiedade e depressão. Algumas dessas alterações cognitivas podem estar presentes desde a fase pré-diagnóstica da doença incurável, apenas variando em intensidade, como é o caso da demência e outras que surgem quando o doente já está vivenciando o processo de morte, como o delírio terminal, que frequentemente é um sinal de distúrbio fisiológico significativo, indicando a proximidade da morte (MOTA; MOTA, 2006).

Os enfermeiros, médicos e demais profissionais que compõem uma equipe multiprofissional de cuidados paliativos devem estar aptos para diagnosticar a presença de alterações cognitivas, identificar as possíveis etiologias, avaliar o problemas de forma completa e propor tratamento, considerando os riscos das intervenções farmacológicas e não-farmacológicas (MOTA; MOTA, 2006).

3.11 Processo de Luto

O apoio ao enlutado é visto como uma extensão dos cuidados holísticos ao paciente terminal e à família, confrontada com a perda da pessoa querida e o luto dela resultante. O conceito de luto é grandemente dependente de cada cultura. Três termos são identificados quanto a este aspecto: o trabalho sobre o luto ou o enlutamento (“bereavement”) que é a situação objetiva de ter perdido alguém muito importante para sua vida; o luto (“grief”) enquanto uma resposta emocional a esta perda; e o período de luto (“mourning”) que denota as ações e as maneiras de se expressar os sentimentos que frequentemente refletem as práticas do luto, particulares à uma dada cultura. Os objetivos do serviço aos enlutados são os de ajudar a promover o luto normal; facilitar os enlutados a completar seu luto e voltar à vida cotidiana habitual; ajudar o indivíduo a enfrentar a realidade da perda: expressando seus sentimentos sobre a sua perda, lamentando sua perda e facilitando/ajudando o reajuste à vida (FRANKLIN, 1997).

O processo de luto é doloroso e há estágios do luto em que as pessoas precisão de apoio, de compreensão, e de aconselhamento, dependendo de muitos fatores revelados em suas necessidades. As reações típicas à perda e à morte são: choque, negação, incredulidade, zanga, depressão, desespero, sentimento de culpa, tristeza, saudade, arrependimento, resolução/aceitação. Esses estágios de pesar não se sucedem em ordem contígua. As reações dos enlutados podem mudar de um dia para o outro, portanto os enlutados tem como tarefa:

aceitar a realidade da perda; trabalhar a dor da perda; ajustar-se ao meio que sofreu à ausência do falecido e encontrar o espaço emocional para o falecido e dar continuidade à vida (FRANKLIN, 1997).

Franco (2008) identificou cinco dimensões nas relações frequentemente encontradas no luto:

1. Dimensão intelectual do luto, marcada por confusão, desorganização, falta de concentração, intelectualização, desorientação, negação.

2. Dimensão emocional do luto: choque, entorpecimento, raiva, culpa, alívio, depressão, irritabilidade, solidão, saudade, descrença, tristeza, negação, ansiedade, confusão, medo.

3. Dimensão física do luto: alterações no apetite, visão borrada, alterações no sono, inquietação, dispnéia, palpitações cardíacas, exaustão, boca seca, perda do interesse sexual, alterações no peso, dor de cabeça, mudanças no funcionamento intestinal, choro.

4. Dimensão espiritual do luto: sonhos, impressões, perda da fé, aumento da fé, raiva de Deus, dor espiritual, questionamento de valores, sentir-se traído por Deus, desapontamento com membros da igreja.

5. Dimensão social do luto: perda da identidade, isolamento, afastamento, falta de interação, perda da habilidade para se relacionar socialmente.

A importância de conhecer o paciente dentro de seu contexto familiar/cultural/social e como a questão do futuro enlutamento pode afetar o indivíduo e a família, precisa ser avaliada antes mesmo do término da vida do paciente, com apoio e orientação em termos da equipe multidisciplinar e de treinamento apropriado, enfatizada para permitir que a direção de hospices e seus voluntários compreendam a teoria das possíveis reações ao luto e o processo que resulta da perda de entes queridos (FRANKLIN, 1997).

3.12 Assistência de Enfermagem em Cuidados Paliativos

Uma das realidades mais difíceis com as quais as enfermeiras se deparam é que, apesar dos melhores esforços, alguns pacientes evoluirão para óbito. Embora não se possa alterar esse fato, pode-se ter um efeito mais significativo e duradouro sobre a maneira pela qual o paciente vive e irá morrer, e pela qual a morte acontece, e das memórias que ficam relativas à morte para a família. A enfermagem busca ao longo da história oferecer cuidados holísticos centrados na pessoa e na família. Saber sobre as decisões da fase terminal e os princípios do cuidado é essencial para apoiar os pacientes na tomada de decisão e no fechamento do término de vida, de tal modo que se identifiquem suas respostas únicas à doença e que se apóiem seus valores e metas. A educação, a prática clínica e a pesquisa sobre o cuidado em fase terminal estão evoluindo, e há necessidade de preparar enfermeiras e outros profissionais de saúde para o cuidado ao paciente em fase terminal, enquanto uma prioridade (SMELTZER; BARE, 2005).

O cuidado relacionado ao profissional de enfermagem refere-se às ações que ele dispensa ao paciente pelos diversos elementos da equipe da qual faz parte. Essas ações da área técnica ou instrumental, que englobam os cuidados físicos e terapêuticos e que correspondem às atividades técnicas da assistência de enfermagem (higiene corporal, manutenção do conforto e integridade física, terapêutica), bem com, as ações da área expressiva, que englobam atividades relativas à manutenção do equilíbrio emocional do paciente, dizem respeito ao aspecto humano do relacionamento enfermeiro-paciente (LEITE, 2007). A atuação do enfermeiro em cuidados paliativos acontece junto a uma equipe interdisciplinar. Para que se alcance um atendimento qualificado é necessário ter conhecimentos na área e respeito à competência de cada profissional. Para o que o enfermeiro preste uma assistência adequada ao paciente em cuidados paliativos, é necessária uma formação técnico-científica especial, voltada aos propósitos da filosofia dos cuidados paliativos. Os cuidados paliativos têm a finalidade de integrar o aspecto físico (biológico), o psíquico (emociona), o social e o espiritual do paciente, colocando como principais metas o controle efetivo de sintomas e a manutenção da qualidade de vida. A qualidade de vida é um importante conceito subjetivo, relacionado à satisfação com a vida e o bem-estar, e portanto, depende da história de vida individual, dos aspectos de personalidade e da fase atual da doença. A atuação de uma equipe interdisciplinar junto ao paciente e seus familiares é necessária para que a qualidade de vida seja alcançada, enquanto resultado do conhecimento da competência de cada profissional e do respeito a essa competência. O diálogo entre os profissionais e uma comunicação clara e franca, é imprescindível para que ocorra a interdisciplinaridade. Um profissional depende do outro, pois em cuidados paliativos é praticamente inviável atuar isoladamente e de forma fragmentada. Uma única categoria profissional não possui todas as competências necessárias para atender as dimensões físicas, psicológicas, sociais e espirituais do paciente (RODRIGUES; ZAGO, 2006).

Para que a enfermeira alcance os objetivos dos cuidados paliativos deverá aplicar a sistematização da assistência de enfermagem, seguindo as seguintes etapas:

1. Avaliação (conhecimento da situação) – a enfermeira realizará a coleta de dados, por meio de observação, entrevista, exame físico, identificação do cuidador principal e do contexto familiar.

2. Identificação de problemas – definição dos problemas, formulação do diagnóstico de enfermagem, identificação e avaliação das necessidades e elaboração da lista de problemas.

3. Planejamento – estabelecimento de objetivos e prioridades, planejamento das intervenções (profissionais, hospital, domicílio, ambulatório) e planejamento dos cuidados de enfermagem.

4. Intervenção – execução do plano de enfermagem mediante realização dos tratamentos (farmacológicos e não-farmacológicos) para os sintomas apresentados, orientação e treinamento para cuidadores domiciliares, relação de ajuda para pacientes e familiares, cuidados relacionados às necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais, supervisão dos cuidados no domicilio e na coordenação de serviços de cuidados paliativos.

5. Reavaliação – de todas as intervenções, da resposta atual, da validade dos futuros cuidados e da revisão do planejamento.

Rodrigues e Zago (2006) criaram um acróstico denominado AMAR para sintetizar a sistematização da assistência em cuidados paliativos:

• Avaliar (identificar problemas/estabelecer diagnóstico/planejar)

• Manejar (implementar/informar sobre as intervenções)

• Acompanhar, atenciosamente, os detalhes relativos ao paciente, ao cuidador e à família

• Reavaliar (as alterações ocorrem com freqüência, e a necessidade de constante de readaptação do paciente e dos familiares).

O AMAR deve ser utilizado em qualquer ambiente em que o paciente se encontre, seja no hospital ou em domicilio, possibilitando o cuidado individualizado na assistência ao paciente e a seus familiares (RODRIGUES; ZAGO, 2006).

As instituições que atendem pacientes fora de possibilidade de cura têm em sua equipe enfermeiras, médicos, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas e fisioterapeutas que tratam desse tipo de paciente. Porém, com freqüência, por desconhecerem a filosofia de cuidados paliativos, esses profissionais cuidam de forma fragmentada, um ignorando o que o outro faz, ou realizando tratamentos/procedimentos desnecessários e, pior, enquanto muitos pacientes podem estar sofrendo a dor total. Falta, portanto, a formação e a atuação de uma equipe interdisciplinar em cuidados paliativos. A modalidade de cuidados paliativos deve permear a prática do ensino e da pesquisa, dos cursos de graduação e pós-graduação na área de saúde. Para nós enfermeiros, a filosofia de cuidados paliativos não é totalmente nova, mas vêm aprimorar o que já está implícito em nós, que é o cuidado (RODRIGUES; ZAGO, 2006).

A enfermagem, apesar de não ser a única profissão que presta cuidados, tem inegavelmente muito mais oportunidade de cuidar do que qualquer outro profissional da área da saúde (ARRUDA; MARCELINO, 1997).

A doença é hostil para a integridade do eu...

Cuidar do outro é ser ministro dos seus medos, partilhar amor e fidelidade ao paciente frente à ansiedade da separação dos outros. É assegurar que ele continua sendo importante para os outros, que sua doença não o isolou da comunidade. É aliviar a dor quando possível, e educá-lo a viver com sua fragilidade, seja esta corporal, mental ou funcional.

Fazer isto com eficiência exige competência e intuição.

Callaham, 1990

REFERENCIAL METODOLOGICO

4. REFERENCIAL METODOLÓGICO

O referencial teórico é a base que sustenta as pesquisas científicas. Uma revisão bibliográfica tem como principal objetivo reunir idéias oriundas de diferentes fontes, visando construir uma nova teoria ou uma nova forma de apresentação para um assunto já conhecido. Os tipos básicos de composição visam reunir idéias comuns, conectar idéias complementares entre si e, comparar idéias divergentes ou opostas. Consistem, basicamente em mostrar o contexto da solução apresentada referente a um tema específico.

Uma revisão de literatura mostra a evolução de conhecimentos sobre um tema específico, aponta as falhas e os acertos dos diversos trabalhos na área fazendo críticas e elogios e, resume o que é significativo e importante sobre o tema (VIEIRA; HOSSNE, 2003).

A revisão bibliográfica tem os seguintes objetivos:

• Averiguar se já existe respostas publicadas, sobre as questões colocadas para investigação, a fim de se decidir sobre a pertinência de se repetir (ou não) uma investigação com objetivos idênticos;

• Averiguar quais os métodos utilizados em investigações similares, de forma a decidir qual o melhor método a utilizar;

• Diferenciar quais serão as variáveis de exposição, as variáveis de resposta e as variáveis interferentes (deverão ser identificadas logo no início do estudo através do que já é sabido sobre o assunto). Isto possibilitará fazer um adequado desenho do estudo, de forma a controlar estas variáveis, evitando que as mesmas causem "ruído" sobre os resultados.

A revisão bibliográfica deverá ser efetuada, em primeiro lugar, nos livros de texto e tratados sobre o tema investigado, de forma a enquadrar o melhor possível o problema a investigar. É também fundamental ler o que há de mais atual sobre o assunto em revistas periódicas ou através da consulta de teses de doutoramento ou dissertações de mestrado, por meio do uso da Internet, e em bibliotecas. Contudo, neste tipo de pesquisa há que ser criterioso, a fim de que não haja dispersão do foco e de conteúdos.

Estudos de revisão da literatura, consistem em pesquisas que informam/relatam a sumarização do conhecimento atual acerca de problemas e práticas em particular e, incluem o que consiste ou não em um problema. A revisão e sumarização do conhecimento são usadas na prática para conduzir a base e condução dos estudos (BURNS; GROVE, 1999).

4.1 Revisão integrativa da literatura

Uma forma de pesquisa bibliográfica é a revisão integrativa de literatura que tem como objetivo reunir conhecimentos sobre um determinado tema, oferecer aos leitores a compreensão do conhecimento atual desse tema e esclarecer quanto à importância do novo estudo. Além de servir como base para um estudo significativo para a enfermagem, exerce função integradora e facilita o acúmulo de conhecimento. Tanto para os produtores, quanto para os consumidores da pesquisa, são necessárias habilidades envolvidas na revisão da literatura de pesquisa e na preparação de uma revisão por escrito (POLIT; BECK;

HUNGLER, 2004).

A Revisão integrativa sumariza as pesquisas realizadas sobre determinado assunto e permite a construção de uma conclusão a partir de muitos estudos realizados separadamente, mas que investigam problemas idênticos ou similares.

Segundo Cooper (1994) revisões integrativas (IRs) são “ações centrais utilizadas para validação do comportamento e conhecimentos científicos em pesquisas primárias”. As interpretações e decisões dos enfermeiros que fazem à revisão da literatura científica preparam o desenvolvimento de políticas, protocolos das bases, ações e diretrizes, dentre outros. São cruciais e necessárias para a base sólida de procedimentos e explicitação de critérios. O rigor, essencial nas revisões é muito importante, porque são a “aura” de credibilidade para acompanhar e entender as bases das pesquisas recomendadas.

A revisão integrativa consiste, portanto, na apresentação de estudos realizados por pesquisas científicas, restringindo-se a estudos realizados por diferentes metodologias, consideradas, de grande importância para o pesquisador com possibilidades de complementação dos resultados por meio da síntese, permitindo qualificar as evidências obtidas, além de oferecer subsídios para a implementação de modificações que promovam a qualidade das ações de enfermagem (SOLER, 2006).

Segundo Broome (2000), Ganong concluiu que embora variem os métodos para conduzir a revisão integrativa, deve-se ser intransigente na utilização dos métodos para conduzir a pesquisa primária e a sistemática, no processo de pensamento e atenção, enquanto meios usados na revisão da literatura.

A avaliação e aplicação de resultados de pesquisas científicas na enfermagem, possibilitam e subsidiam o desenvolvimento da prática baseada em evidências. Para Galvão;

Sawada (2003) este tipo de prática consiste numa abordagem que possibilita a melhoria da qualidade assistencial prestada ao paciente e, incentiva o profissional de saúde a buscar

conhecimento científico por meio do desenvolvimento de pesquisas ou aplicação na sua prática dos resultados encontrados na literatura.

Para o desenvolvimento deste estudo foi utilizado o método de revisão integrativa da literatura segundo os pressupostos de Ganong (1987) envolve seis etapas, as quais são descritas a seguir.

1ª Etapa – Identificação do tema ou questionamento da Revisão Integrativa (fase norteadora - definição da questão)

Essa etapa deve ser bem elaborada, pois consiste em analisar as hipóteses. Para implementar a pesquisa e requer tempo e empenho. O tema deve ser bem definido para que envolva o interesse do pesquisador. A construção a ser examinada deverá estar relacionada a um raciocínio teórico que irá incluir definições apreendidas pelo pesquisador (GANONG, 1987).

2ª Etapa – Amostragem ou busca na literatura (bases de dados e seleção dos estudos) Nesta etapa realiza-se uma seleção dos estudos, cuja amostra deve ser analisada como um medidor crítico, sem omissão, evitando que este processo leve a perda da confiabilidade.

Ganong (1987) aconselha incluir todos os estudos encontrados e para que o leitor tenha um exame mais cauteloso nos estudos, sugere a criação de listas. Caso encontre um número

Ganong (1987) aconselha incluir todos os estudos encontrados e para que o leitor tenha um exame mais cauteloso nos estudos, sugere a criação de listas. Caso encontre um número