N ARIZ E C AVIDADE N ASAL A palavra nariz

(do latim, nasus; do grego, rhinus) diz respeito ao nariz externo e à cavidade nasal. O nariz tem como funções a olfação, a

condução e o

condicionamento do ar, por meio da filtração, do aquecimento e da umidificação, e a recepção de secreções dos seios paranasais e

de lágrimas

provenientes do ducto nasolacrimal.

O nariz externo é uma formação piramidal que se projeta no centro da face, trazendo harmonia a mesma. No crânio seco, observa-se a abertura piriforme, que é delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal de cada maxila. A raiz do nariz corresponde à área de articulação dos ossos nasais com o frontal. O ápice é a extremidade livre do órgão, e o dorso é a margem que se estende da raiz ao ápice. A face inferior do nariz apresenta duas aberturas ovaladas, as narinas, que dão acesso à cavidade nasal.

A cavidade nasal estende-se das narinas anteriormente, às coanas, posteriormente. O teto dessa cavidade, estreito e encurvado, está associado aos seios esfenoidal e frontal e à fossa anterior e média do crânio, além de apresentar o nervo olfatório. É formado, de diante para trás, pelos ossos frontal, etmóide (lâmina crivosa) e corpo do esfenóide. A cavidade relaciona-se, de cada lado, acima com a órbita e as células aéreas etmoidais; abaixo, com o seio maxilar e com as fossas pterigopalatina e pterigóidea. O assoalho da cavidade nasal, mais largo que o teto, corresponde ao palato duro, formado pelos processos palatinos dos maxilares e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos, que separa a cavidade nasal da oral.

A parede lateral da cavidade nasal … bastante acidentada, complexa e importante. • formada por parte dos ossos nasal, maxilar, lacrimal, etm‚ide (c…lulas a…reas e conchas nasais superior e m…dia), concha nasal inferior, lŠmina perpendicular do osso palatino e lŠmina medial do processo pterig‚ide do osso esfen‚ide. As conchas nasais e seus respectivos meatos, que s•o espa€os em forma de fenda entre a curvatura da concha e a parede propriamente dita, s•o observados em cortes sagitais da cavidade nasal. As conchas superior e m…dia pertencem ao osso etm‚ide, e a concha nasal inferior … um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etm‚ide e palatino.

As conchas s•o, portanto, estruturas ‚sseas revestidas por mucosa, que apresentam um plexo venoso interno controlado pelo sistema nervoso central, sendo respons„vel por filtrar e umedecer o ar. Contudo, estas conchas tornam- se edemaciadas ou “turbinadas” seguindo o denominado ciclo nasal, de modo que os vasos, sob comando nervoso, geram um edema que reveza por todas as conchas: a cada seis horas (aproximadamente), uma concha estar„ sob tŽnus parassimp„tico (fase de limpeza e prepara€•o do ar), o que causa o edema, a secre€•o glandular, batimento ciliar e obstru€•o nasal parcial; enquanto as demais estar•o sob tŽnus simp„tico (fase respirat‚ria). O edema da concha nasal faz com que o ar entre em maior contato com a mucosa, melhorando a fun€•o de filtrar, umedecer e purificar o ar. Este rodƒzio, ao longo do dia, … quase que imperceptƒvel, uma vez que a resist‡ncia nasal total n•o se altera. O ciclo envolve, principalmente, a concha nasal inferior.

OBS4: Medicamentos que cont…m cloridrato de nafazolina ou efedrina (como o Sorine•) s•o simpatomim…ticos, e atuam causando uma vasoconstric€•o regional na mucosa nasal, diminuindo o edema respons„vel pela obstru€•o nasal. Contudo, estes medicamentos causam uma vasodilata€•o rebote para compensar o perƒodo em que a mucosa sofreu a pequena isquemia.

Como foi comentado, entre as conchas nasais existem fendas denominadas de meatos nasais. Estes espa€os s•o importantes por marcarem a desembocadura dos ‚stios das principais estruturas anexas ˆ cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A rela€•o entre estas estruturas e os meatos se d„ da seguinte forma:

 Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal.

 Meato nasal m…dio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio maxilar. Desembocam no chamado complexo ostiomeatal, constituindo a estrutura mais importante das doen€as paranasais.  Meato nasal superior: seio esfenoidal e c…lulas etmoidais

posteriores.

OBS5: • importante destacar ainda as rela€†es dos seios etmoidais com a fossa anterior do crŠnio e com as ‚rbitas, o que justifica os casos de rinussinusites que acometem as semi-c…lulas a…reas do osso etm‚ide causarem quadros de infec€†es intracranianas. Al…m disso, os seios etm‚ides s•o separados das ‚rbitas por meio de uma delgada membrana ‚ssea denominada de lŠmina papir„cea do osso etm‚ide, o que pode causar uma dissemina€•o das infec€†es paranasais para a ‚rbita, comum em crian€as, causando, inclusive, amaurose (d…ficits visuais).

FARINGE E LARINGE

A faringe … dividida, didaticamente, em tr‡s „reas anatŽmicas: partes nasal, oral e larƒngica, sendo constituƒda por uma arma€•o fibrosa (f„scia faringobasilar – t•nica m…dia), m•sculos constrictores e levantadores (t•nica externa) e um revestimento mucoso (t•nica interna). As paredes da faringe s•o constituƒdas de tr‡s m•sculos que est•o envolvidos com o ato da degluti€•o. Esses m•sculos s•o os constrictores da faringe superior, m…dio e inferior. Essas fibras musculares estriadas originam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da faringe, estendem-se lateralmente e se inserem no osso e no tecido mole localizado anteriormente.

Em todas as divis†es da faringe, existem focos de tecido linf‚ide associado ˆ mucosa (MALT) respons„veis por combater infec€†es respirat‚rias e digestivas. Existem tonsilas (agregado de MALT) presentes no teto da parte nasal da faringe (tonsila farƒngea ou aden‚ide); as tonsilas tub„rias est•o localizadas pr‚ximas aos ‚stios farƒngeos da tuba auditiva; as tonsilas localizadas entre os pilares amigdalianos s•o chamadas de tonsilas palatinas (amƒgdalas); e, mais inferiormente, as tonsilas linguais, localizadas na base da lƒngua. O conjunto destas tonsilas forma um verdadeiro anel ao longo das aberturas de entrada da faringe – o chamado anel linfático de Waldeyer.

A laringe … um ‚rg•o complexo, envolvido com a fona€•o, formado por 9 cartilagens interconectadas por membranas, ligamentos e articula€†es sinoviais. Situa-se na parte anterior e mediana do pesco€o ao nƒvel de C3 a C6, presa ao osso hi‚ide e ˆ raiz da lƒngua. A laringe … separada da faringe atrav…s de um muro de membrana localizado entre a cartilagem epiglote e as cartilagens ariten‚ides (membrana ou prega ariepigl‚tica). Bilateralmente a esta prega, encontramos os chamados recessos (ou seios) piriformes, que se continuam diretamente com o esŽfago. A presen€a de alimentos nestes seios piriformes causam o chamado engasgo, o que desencadeia reflexos como o da tosse.

O esqueleto cartilaginoso da laringe … formada por 3 cartilagens ƒmpares (tire‚idea, cric‚idea e epigl‚tica) e por 3 cartilagens pares (ariten‚idea, corniculada e cuneiforme).

 Cartilagem tire‚ide: Composta por duas lŠminas que se fundem anteriormente no plano mediano, em seus 2/3 inferiores para formar a proemin‡ncia larƒngea (relevo mais visƒvel em homens). T‡m-se como meios de fixa€•o dessa cartilagem:

 Membrana tireo-hi‚idea (fixa€•o superior com o hi‚ide): ligamento tireo-hi‚ideo mediano e ligamentos tireo-hi‚ideos laterais.

 Articula€•o cricotire‚idea (sinovial): entre corno inferior e face lateral da cartilagem cric‚ide.

 Cartilagem cric‚ide: tem forma de anel, possuindo um arco anterior e uma lŠmina posterior. • uma cartilagem espessa e resistente, representando o •nico anel completo de cartilagem. Possui duas superfƒcies articulares: duas inferiores para os cornos inferiores da cartilagem tire‚ide; e duas superiores para as cartilagens ariten‚ides. Tem como meios de fixa€•o:

 Ligamento cricotire‚ideo mediano: espessamento na membrana cricotire‚idea que serve como fixa€•o superior com a margem da cartilagem tire‚idea.

 Ligamento cricotraqueal: fixa€•o inferior com o 1‘ anel traqueal.

 Cartilagem ariten‚idea: cartilagem com forma piramidal articulada com as faces articulares superiores da cartilagem cric‚ide, na por€•o lateral da margem superior da lŠmina da cartilagem cric‚ide. O ligamento vocal estende-se da jun€•o das lŠminas da cartilagem tire‚idea ao processo vocal da ariten‚ide. Corresponde ˆ margem superior do ligamento cricotire‚ideo, sendo revestido pela prega vocal. • a vibra€•o desse ligamento que vai dar os sons das vogais na fona€•o. • constituƒda por: ’pice (superiormente), Processo vocal (anteriormente) e pelo processo muscular (lateralmente).

 ’pice: sustenta a cartilagem corniculada

 Processo vocal: fixa o ligamento vocal e presta inser€•o ao m•sculo vocal.  Processo muscular: fixa os m•sculos cricoariten‚ideos posterior e lateral

 Articula€†es cricoariten‚ides: articula€†es sinoviais que permitem a mobilidade das ariten‚ides, importante nos movimentos das pregas vocais.

 Cartilagem epigl‚tica: •nica cartilagem da laringe do tipo el„stica (o restante … do tipo hialina). Situa-se atr„s da raiz da lƒngua e do osso hi‚ide. Forma a margem superior e parede anterior do „dito da laringe. Sua extremidade

superior é livre e sua extremidade inferior é mais afilada (percíolo epiglótico) e está fixada ao ângulo formado pelas lâminas da cartilagem tireóide pelo ligamento tireoepiglótico. Tem como meios de fixação:

 Ligamento tireoepiglótico: fixa às lâminas da cartilagem tireóidea.  Ligamento hioepiglótico: fixa a face anterior ao hióide.

 Membrana quadrangular: fixa as faces laterais da cartilagem à aritenóide. A partir dessa membrana, têm-se a formação do: ligamento vestibular (margem livre inferior da membrana quadrangular); as pregas vestibulares (estende-se da cartilagem tireóidea à aritenóidea, acima da prega vocal); ligamento ariepiglótico (margem superior livre da membrana quadrangular) e prega ariepiglótica (contém as cartilagens corniculadas e cuneiformes em sua região posterior).

O som que caracteriza a voz resulta da variação da relação de contração e relaxamento das pregas vocais (tensão e comprimento das pregas), na largura da rima da glote (consiste no espaço entre as pregas vocais e processos vocais da aritenóide) e na intensidade do esforço respiratório.

As pregas vestibulares (falsas cordas vocais) estão localizadas superiormente às pregas vocais, mantendo uma função protetora. Elas envolvem os ligamentos vestibulares.

As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) são compostas pelo ligamento vocal e o músculo vocal. São as principais responsáveis pela vibração que produz os sons (de vogais).

De acordo com sua funcionalidade, esses músculos são classificados em: músculos extrínsecos da laringe (Supra-hióideos e Infra-hióideos) e músculos intrínsecos da laringe, que alteram o comprimento e tensão das pregas vocais e tamanho e formato da rima da glote. Estes últimos podem funcionar como: esfíncteres, adutores, abdutores, tensores e relaxadores.

Os músculos intrínsecos podem originar-se na cartilagem cricóide (músculos cricotireóideos, músculos cricoaritenóideos laterais e músculos cricoaritenóideos posteriores) ou podem unir as cartilagens tireóide e aritenóide, como os músculos tireoaritenóideos (fibras paralelas ao ligamento vocal), o músculo vocal (fibras fixadas ao ligamento vocal). Podem também unir as cartilagens aritenóideas entre si (músculo aritenóideo transverso e músculo aritenóideo oblíquo) e unir as cartilagens aritenóides e epiglote, com faz o músculo ariepiglótico (fibras do aritenóideo oblíquo que se estendem até a epiglote na prega ariepiglótica).

Esses músculos podem ser classificados como:

 Adutores: aproximam as pregas. Músculos cricoaritenóideos laterais e aritenóideos (oblíquo e transverso). Nota: alguns autores consideram tais músculos como esfíncteres devido à sua ação.

 Abdutores: alargam a rima da glote. Músculos cricoaritenóideos posteriores

 Esfíncteres: fecham e abrem a glote durante a deglutição. Músculos cricoaritenóideos laterais, Músculos aritenóideos oblíquos, Músculos ariepiglóticos.

 Tensores: tensionam as cordas vocais ao inclinar a cartilagem tireóidea anteriormente (gerando a voz alta). Músculos cricotireóideos e m

 Relaxadores: deixam as cordas flácidas tracionando as aritenóides (gerando voz baixa). Músculos tireoaritenóideos.

SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOL•GICA