SÍNDROMES PULMONARES

As síndromes pulmonares são basicamente causadas por consolidação do parênquima pulmonar, atelectasia (colabamento) e hiperaeração. As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, o infarto pulmonar e a tuberculose. As causas de atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos. A síndrome de hiperaeração é representada pelo enfisema pulmonar. Além dessas, podem ser incluídas entre as síndromes pulmonares a congestação passiva dos pulmões e a escavação (ou caverna) pulmonar.

Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose).

As principais manifestações clínicas são a dispnéia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando há expectoração, é comum a presença de sangue misturado com muco ou pus (expectoração hemoptóica). Na tuberculose, as hemoptises são mais frequentes. Além da sensação de desconforto retroesternal, quando há comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos hemitórax com as características de dor pleurítica (dor em punhalada, bem localizada).

A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela deposição de materiais purulentos, exsudativos ou celulares nos espaços alveolares. Por esta razão, observaremos alterações no exame físico como macicez à percussão (a condensação diminui os espaços aéreos pulmonares, dando a este órgão características de víscera maciça) e frêmito tóracovocal (FTV) aumentado (devido à maior capacidade de propagação da voz no parênquima consolidado).

As principais alterações no exame físico são os seguintes:  Inspeção: expansibilidade diminuída.

 Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito tóracovocal (FTV) aumentado.  Percussão: submacicez ou macicez.

 Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular (contudo, os MV podem estar preservados), sopro tubário, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial de broncofonia, com qualidade mais analasada e metálica), pectorilóquia (ausculta da voz com nitidez) e estertores finos.

OBS5: A tuberculose e a pneumonia, por constituírem tipos de síndrome de condensação pulmonar, ambas demonstração achados semiológicos bastante similares, tais como som maciço à percussão e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar estas duas condições através da história clínica do doente e por meio de exames complementares de imagem.

 A pneumonia tem duração de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se manifestam principalmente nas bases pulmonares.

 A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrícula (vespertina). No exame por imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos ápices.

Atelectasia.

A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado por células e exsudato, como ocorre na síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns são as neoplasias e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as manifestações clínicas, representadas por dispnéia, sensação de desconforto e tosse seca.

Ao exame físico, obtêm-se os seguintes dados na área correspondente à atelectasia:  Inspeção: retração do tórax e tiragem; expansibilidade diminuída.

 Palpação: expansibilidade diminuída; frêmito tóracovocal diminuído ou abolido.  Percussão: submacicez ou macicez.

 Ausculta: respiração broncovesicular; murmúrio vesicular abolido; ressonância vocal diminuída. Hiperaeração (Enfisema pulmonar)

A hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhadas de modificações estruturais das paredes alveolares.

O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatômicas, dependendo da sede e da extensão do comprometimento dos ácinos alveolares e dos lóbulos. Geralmente, está associada com o tabagismo. A manifestação clínica mais importante do enfisema é a dispnéia, que se agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na fase final, surgem as manifestações de insuficiência respiratória.

Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do tórax pelo alargamento dos espaços intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular, redução do volume hilar, verticalização da silhueta cardíaca. Em perfil, podemos observar um aumento do diâmetro ântero-posterior, zona hipertransparente (escura) atrás do osso esterno, na frente e acima da sillhueta cardíaca; atrás do coração, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparência.

Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax, encontram-se apenas redução do murmúrio vesicular e expiração prolongada. Com a evolução da enfermidade, várias outras alterações vão aparecendo, tais como:

 Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos avançados.  Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito tóracovocal diminuído.

 Percussão: sonoridade normal no início e hipersonoridade (ver OBS5) à medida que a enfermidade se agrava.

 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; Fase expiratória prolongada; Ressonância vocal diminuída. Congestão passiva dos pulmões.

As principais causas da congestão passiva dos pulmões são a insuficiência ventricular esquerda e a estenose mitral. O líquido se acumula no interstício, causando dispnéia de esforço, dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística noturna, além de tosse seca e, às vezes, sibilância. Ao exame físico do tórax, observam-se:

 Inspeção: expansibilidade normal ou diminuída.

 Palpação: expansibilidade e frêmito tóracovocal normal ou aumentado.  Percussão: submacicez nas bases pulmonares.

 Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmões (principal achado); prolongamento do componente expiratório quando há broncoespasmo; pode haver sibilância; ressonância vocal normal.

Escavação ou caverna pulmonar.

As cavernas pulmonares são consequência de eliminação de parênquima em uma área que sofreu necrobiose. Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda é a tuberculose. As manifestações clínicas são muito variáveis, predominando tosse produtiva e vômica fracionada ou não.

Para ser detectada ao exame físico, é necessário que a caverna esteja próxima da periferia do pulmão e que tenha diâmetro mínimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame físico na área correspondente à caverna são:

 Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetada.

 Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado (se houver secreção na caverna).

 Percussão: sonoridade normal ou som timpânico.

 Ausculta: respiração broncovesicular ou brônquica no lugar do murmúrio vesicular; ressonância vocal aumentada ou pecterilóquia.