2.2.2 N ORMAS E PROCEDIMENTOS

 A função de orientação e o critério de uniformização: implicação para a planificação dos cuidados

A necessidade de providenciar práticas seguras para maior qualidade dos cuidados, é objetivo consensual que preocupa estes enfermeiros na sua operacionalização (Hansen; Severinsson, 2007) e envolve os enfermeiros particularmente os participantes do estudo, como a refere uma enfermeira“ (...) eu coloco sempre algumas reticências (quanto a tomar decisões) e gosto de ouvir os colegas, até porque não tenho a experiência que elas têm, sobretudo em certas situações que avaliam e chegado aquele timing iniciam o desmame por ex. De início para agora já sinto alguma diferença (...).“ (E16)

Há nas UCI como em grande parte dos serviços hospitalares protocolos de atuação concebidos ou adaptados e emanados por comissões existentes para áreas comuns,

96 Maria da Conceição B. Correia como são exemplo a Comissão de Controlo e Prevenção de Infeção ou a Comissão de Higiene e Segurança Hospitalar, que são permanentemente mobilizados nas diversas atividades que os enfermeiros realizam.

“A enfermeira S procede à substituição dos filtros e extensão da traqueia do ventilador, confere datas de substituição de cateteres, e quando lhe pergunto porque o faz naquele momento, diz-me que o tempo em que devem ser substituídos está protocolado e são alertados através da anotação da data de inserção que é sempre efetuada na folha de registos diária. A enfermeira A efetua aspiração de secreções endo-traqueais e orais. Ambas observam os doentes e realizam os registos de débitos urinários e outras drenagens. Verificam parâmetros ventilatórios em cada doente e anotam os resultados laboratoriais chegados, na folha de registos. Comentam alguns aspetos dos resultados analíticos com a situação do doente, que traduzem descompensação e interrogam-se se iriam compensar com a alimentação parentérica, nomeadamente nos aditivos minerais e eletrólitos. Mostram fazer mobilização de saberes que sustentam um agir crítico e o interesse pelo plano de tratamento do doente.” (NaC:11)

Para além destas mais genéricas, houve necessidade de elaborar normas definidas em relação a execução de diversas técnicas e procedimentos que foram desenvolvidas pelos enfermeiros em cada UCI, organizados em grupos de trabalho, sendo estas mais direcionadas à especificidade que lhe é inerente e à atuação que aí tem de ser desenvolvida pelas equipas de cuidados.

Esse trabalho foi mais recentemente despoletado a partir do processo de creditação de serviços hospitalares, levado a cabo por diferentes entidades, no caso Joint Commission International que exigia a atualização de normas direcionadas para duas áreas distintas: centradas no doente e relacionadas com a planificação dos cuidados, bem como relativas à gestão da organização.

Relativamente a um considerável número de técnicas e procedimentos, são elaboradas com referência a guidelines adotadas internacionalmente cujos princípios essenciais, são estandardizados e devem ser escrupulosamente observadas no seu cumprimento (Fulbrook, 2003).

Contudo, a sua aplicação tem de ser perspetivada como orientadora, fundamentada no respeito pelos princípios estruturantes mas sem comprometer a adequação aos cuidados planeados para a singularidade de cada pessoa em cada situação, o que necessariamente exige saber observar e mobilizar conhecimento e poderá implicar nomeadamente, a alteração na sequência dos passos com que se executa ou suscitar a reflexão do enfermeiro e/ou da equipa sobre a pertinência da sua aplicação.

Maria da Conceição B. Correia 97 Houve igualmente necessidade de ter em conta diretivas já existentes de acordo com as orientações emanadas pela Ordem dos Enfermeiros e recomendações da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. Este aspeto envolveu os enfermeiros em atividades demoradas, de pesquisa e de reflexão, tendo sido elaboradas normas que foram apresentadas para discussão participada, como atividades de formação em serviço, a que pudemos assistir em diferentes momentos,

Parece-nos importante clarificar que as normas instituídas contemplam o acesso aos cuidados, o privilegiar a continuidade dos mesmos e os direitos dos doentes e famílias, no que diz respeito ao período de visitas, à informação e a participação na tomada de decisão,

Há ainda protocolos relacionados a aspetos específicos da prestação de cuidados, nesta área do doente crítico, relacionando com a gestão, preparação e administração de terapêutica, com a execução de técnicas relativas ao suporte ventilatórios instituído, à preparação do doente para desconectar do ventilador, designado “desmame”, às vias de administração de solutos e de monitorização de natureza invasiva.

Por último, há normas direcionadas especificamente para a melhoria da qualidade, para melhorar a gestão de recursos, de comunicação e formação dos profissionais assim como da segurança das instalações e pessoas.

Nos nossos registos em campo, anotámos a reflexão em torno de um cuidado realizado com recurso a um procedimento protocolado e ao diálogo a respeito desta execução, entre dois enfermeiros:

“O Sr F está conectado ao ventilador, desde há 7 dias, suportou bem o processo de desmame e vai ser extubado. Assisto ao diálogo entre as Enfermeiras sobre o modo de desenvolver o procedimento e evidenciou-se alguma discordância sobre o fundamento de executar a técnica, tendo a Enf.ª OL que a executava, referido: “eu obedeço às ordens médicas, cabe-me obedecer, porque quem escolhe o método é o médico eu executo…ele está aí” e dado que este se encontrava junto, interpelou – o, “é assim ou não é?” enquanto isso, a outra enfª dava indicação de algum mal-estar por o procedimento não levar em conta o protocolo do serviço, menos traumático para o doente e com menor risco.” (NCa:8)

Hansen and Severinsson, (2007) no estudo que desenvolveram com o objetivo de identificar as perceções das enfermeiras relativamente à aplicação do protocolo de “desmame”, concluíram que encontravam dificuldades na sua aplicação, por não existir atempadamente o plano de desmame da responsabilidade médica. Traçaram estratégias

98 Maria da Conceição B. Correia para contornar essa dificuldade e sugerem como verdadeiramente importante a existência de maior interação e comunicação na equipa multidisciplinar para que o doente possa ser assistido com segurança e sem tempos de espera para qualquer cuidado. Assistimos por vezes a dificuldades semelhantes, sendo referido pelos enfermeiros do estudo, que é absolutamente necessário que haja melhoria na interação profissional. A necessidade de providenciar práticas seguras para maior qualidade dos cuidados, é objetivo consensual que certamente preocupa os profissionais na sua operacionalização (Hansen; Severinsson, 2007) e envolve os enfermeiros particularmente os participantes do estudo.

Cada profissional dispõe da possibilidade de desenvolver qualquer ação protocolada com maior segurança, já que a existência da pasta de documentação com normas e diretivas que estão definidas para diversos procedimentos está disponível e de fácil acesso para consulta, pelo que se constituem como guias de orientação, principalmente para os enfermeiros em período de integração.

No entanto, mantem inteira responsabilização por todos os atos, e essencialmente o avaliar cada situação e agir em adequação. A conceção destas normas de procedimentos encerra em si alguma precaução para a facilidade com que podem ser aplicadas de modo estandardizado, que eventualmente comprometa a reflexão e adequação que se não dispensa e que aliás sempre se recomenda e exige.

Esta atividade (de elaboração de normas para a UCI) envolveu grande número de enfermeiros em ambos os campos de estudo, que podemos acompanhar de perto e constituiu-se como geradora de questionamento sobre o porquê e o como, dos diversos procedimentos técnicos, mas seria indicado e sem dúvida proveitoso, dada a envolvência nos atos terapêuticos de, outros profissionais, que este trabalho fosse pensado e desenvolvido em parceria. Observa-se com relativa frequência que são os enfermeiros quem tem de “fazer cumprir” algumas regras essenciais na execução de técnicas da responsabilidade médica, e por vezes isso pode constituir constrangimentos e provocar conflito.

Os protocolos são em regra percebidos como sendo de grande utilidade, mas sendo interprofissionais, como acontece em grande parte nesta área de atuação, é necessário clareza na sua elaboração para que a sua aplicação não gere dúvidas e possa corresponder ao objetivo de providenciar melhores cuidados.

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