Processo de construção de competências nos enfermeiros em UCI

Processo de Construção de Competências nos

Enfermeiros em UCI

Maria da Conceição Batista Correia

DOUTORAMENTO EM ENFERMAGEM

Com a participação da ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE LISBOA

Processo de Construção de Competências

nos Enfermeiros em UCI

Orientação Cientifica pelos

Professor Doutor José Joaquim Penedos Amendoeira Martins

Professora Doutora Marta Hansen Lima Basto Frade Correia

Maria da Conceição Batista Correia

DOUTORAMENTO EM ENFERMAGEM

Maria da Conceição B. Correia iii À família, particularmente ao meu Pai e aos pequeninos que privei de tantos momentos

Maria da Conceição B. Correia v

Agradecimentos

Nenhum homem é uma ilha e cada projeto concretizado só ganha sentido se partilhado. Então, quero manifestar o quanto sou grata a quantos me ajudaram a perseverar e na diversidade dos seus contributos, a dar sentido e cor a este caminho.

 Quero distinguir particularmente os meus orientadores, que com sabedoria, estimulo, confiança e compreensão foram luz neste percurso. Sinto-me muito grata e honrada em ter usufruído da vossa orientação .

 Ao Professor Doutor José Amendoeira, que com o seu saber e questionamento, pelos seus desafiadores comentários, pelo seu encorajamento e abnegação que não saberei encontrar a palavra que traduza o meu sentir.

 A Professora Doutora Marta Lima Basto, que com incalculável serenidade me escutou, espicaçou, acolheu, confiou e com os seus pertinentes comentários e questões me ajudou.

 Aos enfermeiros participantes do estudo, que com o seu acolhimento, numa partilha cúmplice, aberta e honesta, de disponibilidade e entrega, a quem quero manifestar o meu respeito e admiração, agradecer todos os momentos que assim possibilitaram este estudo e deixar um abraço, sempre

 À ESS-IPB, porque possibilitou com um período de dispensa finalizar este estudo.  À Joana, minha filha, pelo apoio constante, pela sua subtileza e porque todas as

coisas têm significados e são mais do que objetivamente parecem ser (incluindo um disco rígido).

 Aos colegas e amigos, Pedro, Ana, Afonso, Jorge, pela presença, incentivo, pela colaboração, pelas longas conversas em caminhadas, pelas sugestões, pela revisão de texto, sou grata.

 Aos colegas de Doutoramento, e à Dulce com quem partilhei momentos de solidariedade, aprendizagem, discussão e enriquecimento pessoal e profissional.

Maria da Conceição B. Correia vii Que ideia tenho eu das coisas?

Que opinião tenho eu sobre as causas e os efeitos? Que tenho eu meditado sobre Deus e a alma

E sobre a criação do mundo?... “Constituição íntima das coisas”...

“Sentido íntimo do Universo”... é como pensar em razões e fins

quando o começo da manhã está raiando, e pelos lados das arvores um vago ouro lustroso vai perdendo a escuridão.(...)

O que nós vemos das coisas são as coisas. Por que veríamos nós uma coisa se houvesse outra?

Por que é que ver e ouvir seria iludirmo-nos se ver e ouvir são ver e ouvir?

O essencial é saber ver, saber ver sem estar a pensar,

saber ver quando se vê, e nem pensar quando se vê

nem ver quando se pensa.

Mas isso (tristes de nós que trazemos a alma vestida!), isso exige um estudo profundo,

uma aprendizagem de desaprender(...) O mistério das coisas, onde está ele?

Onde está ele que não aparece pelo menos a mostrar-nos que é mistério?(...)

Porque o único sentido oculto das coisas é elas não terem sentido oculto nenhum, é mais estranho do que todas as estranhezas

E de que os sonhos de todos os poetas e os pensamentos de todos os filósofos, que as coisas sejam realmente o que parecem ser

e não haja nada que compreender.

Fernando Pessoa (Alberto Caeiro) in O guardador de rebanhos

Maria da Conceição B. Correia ix

RESUMO

O saber profissional de enfermagem resulta de um processo de construção, assente numa prática implicada e refletida, que se centra nas pessoas e nas suas necessidades de cuidados. A relação entre os saberes e a construção de competências desenvolve-se a partir do conhecimento em enfermagem, tendo por referência quatro dimensões de conhecimento: empírico, pessoal, estético e ético, (Carper, 1978; Fawcett et al, 2001) e uma quinta dimensão - o conhecimento sociopolítico (While,1995), relacionando o ponto de vista comunitário, económico e político com implicações culturais.

Partindo da questão “Que processo de construção de competências dos enfermeiros no cuidado à pessoa em situação critica em UCI”, investigámos o modo como o enfermeiro enquanto ser cultural desenvolve as suas competências. Traçámos como principal objetivo: compreender como constrói o ser enfermeiro competente nos cuidados à pessoa em situação critica. Os participantes são enfermeiros. O trabalho de campo decorreu em duas unidades de cuidados intensivos polivalentes, de duas organizações hospitalares. Foram assegurados os princípios éticos aplicáveis.

Desenvolvemos um estudo qualitativo de orientação etnográfica, utilizando técnicas multiformes de produção de dados (observação participante, entrevista semiestruturada e análise documental) com tratamento dos dados através de análise de conteúdo temática e taxonómica.

Dos achados que emergiram na análise interpretativa dos dados, apresentamos uma explicação de matriz cultural, assente em quatro domínios que suportam o processo de construção de competência: um lugar onde se aprende, conceção dos cuidados, construindo a profissionalidade e formação pessoal. Todo o processo é permeado pela cultura local e societal em que se inserem os atores, com a influência do ethos organizacional e pessoal. A principal implicação deste estudo relaciona o desenvolvimento das competências dos enfermeiros, associadas a uma elevada especificidade técnica, que tende a fazer-se acompanhar pela relação terapêutica com a pessoa/doente e os familiares, cada vez mais valorizada pelos enfermeiros .

Palavras-chave: Competência, Cuidados Intensivos, Enfermagem, Transição, Interação enfermeiro/pessoa doente/família

Maria da Conceição B. Correia xi

ABSTRACT

The knowledge of nursing results from a construction process, based on a reflected and implicated practice, which must be centred on the nurse-patient relationship and on the patients’ care needs. The relationship between this knowledge and the process of competence development is based on the expertise in the field of nursing, bearing in mind four key areas: empirical, personal, aesthetical and ethical knowledge (Carper, 1978; Fawcett et al. 2001), as well as a fifth dimension — the socio-political knowledge (While, 1995), relating the community’s point of view as well as economic and political perspectives with inherent cultural implications.

Considering the research topic “The process of nurses’ competence development in the care of critically-ill patients in an intensive-care unit”, this study addresses nurses competence development process as a cultural being. We defined as the study’s main aim the understanding on how the competent nurse is shaped in the context of caring for critically-ill patients. The participants are nurses and the study. The fieldwork was carried out in two polyvalent intensive care units of two different hospitals. Applicable ethical principles have been considered.

In this qualitative study of ethnographic approach various data production techniques are used (participant observation, semi-structured interviews and document analysis) and data processing is based on content thematic and taxonomic analysis.

An explanatory model of the findings that emerged in the interpretative data analysis is presented, based on four topics that support the process of competence development: a place where one learns, care conception, professional and personal growth. The whole process is determined by the local and societal culture in which the actors are inserted, with the influence of the organizational and personal ethos. The main implication of this research regard the competence development process by nurses as related to a always higher technical specificity, tends to accompany itself by the therapeutic relation with the family, more and more valued by the nurses.

Maria da Conceição B. Correia xiii

SIGLAS E ABREVIATURAS

AAM – Auxiliar de Ação Médica BO – Bloco Operatório

CI – Cuidados Intensivos

CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CCIH – Comissão de Controle da Infeção Hospitalar

DGS – Direção Geral de Saúde DNR – Diretiva para Não Reanimar Enfº – Enfermeiro

ESS – Escola Superior de Saúde ICN – International Council of Nursing

MDP – Modelo de Desenvolvimento Profissional OE – Ordem dos Enfermeiros

OMS – Organização Mundial de Saúde

REPE – Regulamento para o Exercício da Prática de Enfermagem SAPE – Sistema Apoio Prática enfermagem

SAV – Suporte Avançado de Vida TAC – Tomografia Axial Computorizada TET – Tubo Endotraqueal

TISS - Therapeutic Intervention Scoring System UCI – Unidade de Cuidados Intensivos

Maria da Conceição B. Correia xv

ÍNDICE

INTRODUÇÃO ... 1

I PARTE – ESPAÇO SOCIAL DE CONSTRUÇÃO TEÓRICA ... 9

1- DOESTATUTODACULTURANACONSTRUÇÃOTEÓRICA ... 11

1.1- DAS DIFERENTES PERSPETIVAS NA ABORDAGEM AO CONCEITO DE COMPETÊNCIA .... 12

1.1.1 - As abordagens analíticas: a competência como soma de saberes ... 13

1.1.2 - A competência coletiva: cooperar na articulação de saberes ... 16

1.2- DO CUIDADO À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA ... 21

1.2.1 - O contexto de Unidade de Cuidados Intensivos ... 22

1.2.2 - A construção dos saberes: pressupostos e dificuldades inerentes ao processo ... 24

1.2.3 - Importância dos fatores contextuais no fenómeno em estudo ... 28

II PARTE – DO ESTUDO PARA A CONSTRUÇÃO DA REALIDADE ... 31

1- DOMÉTODO ... 33

1.1- DESENHO DO ESTUDO ... 35

1.2- ESTUDO I ... 37

1.2.1 - Ao encontro das pessoas no seu contexto de trabalho ... 37

1.2.2 - Equipa de enfermagem ... 38

1.2.3 - Características do espaço ... 39

1.2.4 - Um outro olhar no campo ... 40

1.2.4.1 - Observação participante ... 41

1.2.4.2 - Entrevista semiestruturada ... 42

1.2.5 - Codificação de dados ... 43

1.3- ESTUDO II ... 46

1.3.1 - Cenário cultural: o contexto da UCIP ... 46

1.3.2 - Características do espaço ... 47

1.3.3 - Equipa de enfermagem ... 48

1.3.4 - Entrevista ... 50

1.3.5 - Análise documental: protocolos, normas e registos de enfermagem ... 51

xvi Maria da Conceição B. Correia

1.4.1 - Notas de Campo ... 55

1.5- ASPETOS ÉTICOS ... 57

III PARTE – PERCURSO INTEGRATIVO PARA CONHECER O FENÓMENO ... 60

1- DAANÁLISEEINTERPRETAÇÃODOSACHADOSÀCOMPREENSÃODO FENÓMENO ... 61

2- UMLUGARONDESEAPRENDE ... 73

2.1- AMBIENTE DE TRABALHO ... 74

2.1.1 - Integração dos enfermeiros no contexto de UCI ... 76

2.1.2 - Imprevisibilidade das situações ... 86

2.1.3 - Motivação ... 88 2.2- AORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 91 2.2.1 - Modo de organizar ... 93 2.2.2 - Normas e procedimentos ... 95 2.2.3 - Recursos disponíveis ... 99 2.3- ESTRATÉGIAS DE LIDERANÇA ... 100 2.3.1 - Sistema de informação ... 102 2.3.2 - Proporcionar oportunidades ... 105

2.3.3 - Favorecer a autonomia: dosear confiança e exigência ... 106

3- CONCEÇÃODOSCUIDADOSDEENFERMAGEM ... 111

3.1- OSENTIDO ATRIBUÍDO AOS CUIDADOS ... 112

3.1.1 - Centralidade dos cuidados ... 113

3.1.2 – Especificidade dos cuidados ... 113

3.1.3 – Singularidade dos cuidados ... 114

3.2- CONHECENDO A PESSOA DOENTE E FAMÍLIA ... 115

3.2.1 - Observação e vigilância ... 116

3.2.2 - Interdependência na administração terapêutica ... 119

3.2.3 - Antecipa e adequa alterações ... 120

3.2.4 - Confortar doente e familiar ... 120

3.3- INTERAÇÃO EM PROCESSOS DE TRANSIÇÃO ... 122

3.3.1 - As questões de segurança ... 123

3.3.2 – Aspetos da proximidade ... 124

4- CONSTRUINDOAPROFISSIONALIDADE ... 127

Maria da Conceição B. Correia xvii 4.1.1 - Percurso formativo ... 131 4.1.2 - Expetativa ... 134 4.1.3 - Reflexividade ... 135 4.1.4 - Transferibilidade ... 137 4.1.5 - Estratégias de comunicação ... 140

4.2- SENTIDO ÉTICO DO AGIR ... 142

4.2.1 - Ser Presença ... 143

4.2.2 - Confiança ... 145

5- FORMAÇÃOPESSOAL ... 147

5.1- ENSINAR E INSTRUIR-SE ... 148

5.1.1 - Ser aprendente ... 150

5.1.2 - Saber dar resposta ... 152

5.2- SENTIMENTO DE SI ... 154

5.2.1 - Autoconhecimento ... 156

5.2.2 - Resiliência ... 157

IV PARTE – DA CONSTRUÇÃO DOS DOMÍNIOS DE COMPETÊNCIA ... 161

1- ACONSTRUÇÃODECOMPETÊNCIANOSENFERMEIROSEMUCI ... 162

2- CONTRIBUTOPARAUMA TEORIA DEMATRIZCULTURALDOPROCESSODE CONSTRUÇÃODECOMPETÊNCIA(S) ... 168

CONCLUSÕES, IMPLICAÇÕES E SUGESTÕES DO ESTUDO ... 173

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 179 ANEXOS

ANEXO 1 - CRONOGRAMA DE ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

ANEXO 2 - OFÍCIOS SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO RECOLHA DADOS I ANEXO 3 – CENÁRIO DE CUIDADOS NA UCI-I

ANEXO 4 - OFÍCIOS SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO RECOLHA DADOS ESTUDO II ANEXO 5 - ACESSO E CENÁRIO DE CUIDADOS NA UCI-II

ANEXO 6 - DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO ANEXO 7 - GUIÃO DE ENTREVISTA

xviii Maria da Conceição B. Correia ANEXO 8 - TRANSCRIÇÃO DE UMA ENTREVISTA ESTUDO I

ANEXO 9 - TRANSCRIÇÃO DE UMA ENTREVISTA ESTUDO II ANEXO 10 - EXEMPLO NOTA DE CAMPO I

ANEXO 11 - EXEMPLO NOTAS DE CAMPO II

Maria da Conceição B. Correia xix

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1–O CONCEITO DE APRENDIZAGEM EXPERIENCIAL (BURNARD,1997:52) ... 19

FIGURA 2–ESQUEMA INTERPRETATIVO DOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS DO ESTUDO ... 21

FIGURA 3–CONCEITO DE CUIDAR EM UCI E TEMAS RELACIONADOS,(ADAPTADO DE WILKIN, 2004) ... 22

FIGURA 4–TEORIA DAS TRANSIÇÕES DE MELEIS ET AL (2000) ... 25

FIGURA 5–ROTEIRO DO TRABALHO DE CAMPO ... 58

FIGURA 6–UM LUGAR ONDE SE APRENDE, DIMENSÕES E CATEGORIAS CARACTERIZADORAS . 74 FIGURA 7–RELAÇÃO ENTRE A DIMENSÃO AMBIENTE DE TRABALHO, SUAS CATEGORIAS E SUBCATEGORIAS ... 75

FIGURA 8–ORGANIZAÇÃO DE TRABALHO E AS SUAS CATEGORIAS E SUBCATEGORIAS ... 92

FIGURA 9–ESTRATÉGIAS DE LIDERANÇA E RELAÇÃO ENTRE AS CATEGORIAS IDENTIFICADAS ... 101

FIGURA 10–CATEGORIAS E DIMENSÕES NO TEMA CONCEÇÃO DOS CUIDADOS ... 111

FIGURA 11–CONSTRUÇÃO DA PROFISSIONALIDADE ... 128

FIGURA 12–DIMENSÕES E SUA ARTICULAÇÃO NO TEMA FORMAÇÃO PESSOAL ... 147

FIGURA 13–DINÂMICA DE CONSTRUÇÃO NOS DOMÍNIOS DE COMPETÊNCIA NOS ENFERMEIROS EM UCI ... 162

FIGURA 14–DIAGRAMA DO MODELO EXPLICATIVO DO PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DE COMPETÊNCIA ... 169

xx Maria da Conceição B. Correia

ÍNDICE DE QUADROS

QUADRO 1–CONCEITO DE COMPETÊNCIA ... 15 QUADRO 2–COMPETÊNCIAS PARA O PROFISSIONAL (ADAPTADO DE LE BOTERF,2003) ... 16 QUADRO 3–DISTRIBUIÇÃO DOS ENFERMEIROS POR CLASSE ETÁRIA E GÉNERO NO ESTUDO I 39 QUADRO 4–FOCOS DE OBSERVAÇÃO A PARTIR DOS DADOS DO ESTUDO I ... 45 QUADRO 5–DISTRIBUIÇÃO DOS ENFERMEIROS POR CLASSE ETÁRIA E GÉNERO NO ESTUDO II49 QUADRO 6–DISTRIBUIÇÃO DOS ENFERMEIROS NOS ESTUDOS I E II POR TEMPO DE SERVIÇO EM UCI/UCIP ... 49 QUADRO 7–DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE ENFERMEIROS POR TEMPO DE EXERCÍCIO NA

PROFISSÃO ... 49 QUADRO 8–CATEGORIZAÇÃO DE UNIDADES DE REGISTO (VERBATINS ESTUDO I) ... 66 QUADRO 9–CATEGORIZAÇÃO DE UNIDADES DE REGISTO (VERBATINS ESTUDO II) ... 67 QUADRO 10–CATEGORIZAÇÃO EXEMPLIFICATIVA DAS NOTAS DE OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE

... 68 QUADRO 11–MATRIZ DE ANÁLISE ... 70 QUADRO 12–RELAÇÃO ENTRE AS DIMENSÕES E CATEGORIAS NO TEMA UM LUGAR ONDE SE

APRENDE ... 73 QUADRO 13–CONSTRUINDO A PROFISSIONALIDADE:DIMENSÕES E CATEGORIAS

IDENTIFICADAS ... 127 QUADRO 14–CATEGORIAS E DIMENSÕES NO TEMA FORMAÇÃO PESSOAL ... 148

Maria da Conceição B. Correia 1

INTRODUÇÃO

Era mais uma enfermeira que integrava um grupo de dezassete recém-cursadas, num hospital central da capital, no final da década de 70 e que iria abrir uma unidade de cirurgia cardio-torácica. Havíamos sido selecionadas por entrevista e análise da nota curricular e o nosso interesse parecia poder mover todos os obstáculos que o inesperado pudesse reservar.

Durante três meses, fui colocada como elemento “supranumerário” numa Unidade de Cuidados Intensivos,-UR- nesse mesmo hospital e como parte das outras colegas do grupo referido, trabalhava “tutelada” por uma enfermeira mais experiente e como com todos os elementos do grupo, ao mesmo tempo, recebia formação em 3 dias por semana, a fim de nos habilitarmos ao exercício especializado que os doentes de foro crítico da unidade que iríamos inaugurar exigiam. Desenvolvemos todo o saber nos domínios cognitivo e técnico e tudo parecia conduzir ao sucesso, mas decorridos 19 meses sobre a abertura da UCI, o grupo estava consideravelmente reduzido, restando 7 enfermeiras relativamente aos elementos do grupo inicial.

Esta vivência sempre me acompanhou trazendo-me questões, reflexões, que tomando contornos diferentes, me influenciaram nas escolhas em todo o meu percurso profissional e ainda hoje são chama motivadora, na fundamentação da problemática relativa à construção de competências.

A reflexão sobre as competências e os diferentes domínios que as caracterizam, tem sido, desde as últimas décadas e particularmente neste novo século, muito importante e influente nas diferentes áreas profissionais e nomeadamente na educação, na gestão e na saúde. O conceito de competência tem múltiplas abordagens e pode diferir com as organizações e nestas com as diversas situações de trabalho, sendo o seu conteúdo de elevada plasticidade, dado que se espera do profissional uma atuação que responda a situações complexas, sabendo analisar, priorizar, tomar decisões com capacidade de iniciativa e de modo responsável.

Desenvolvemos a par com o nosso percurso profissional e académico como enfermeira e docente uma particular atenção e reflexão em torno da questão de como se constrói competência no âmbito de enfermagem. Estudámos os aspetos inerentes à construção do currículo na formação inicial em enfermagem (Correia, 2004) e demos continuidade procurando estudar esse desenvolvimento numa área de especialização.

2 Maria da Conceição B. Correia A vivência que experimentámos e que de início retratamos, bem como a possibilidade que temos tido de manter contactos em diversas unidades de cuidados e de poder acompanhar de algum modo, em contexto de cuidados intensivos o trabalho desenvolvido pelos enfermeiros, permite-nos ter um olhar questionador sobre esta problemática. Ao refletir sobre a evolução e complexificação que detêm os cuidados de enfermagem, os saberes que comportam e que neles se implicam, bem como o potencial desenvolvimento de dinâmicas de reflexão sobre as práticas em contexto de trabalho e na consequente formação que lhe está implícita, nomeadamente na enfermagem à pessoa em situação critica, sentimo-nos motivados para aprofundar o seu estudo.

Embora se tenha assistido à implementação de unidades de cuidados intensivos em múltiplas áreas de especialidades, por grande parte da Europa desde o final da década de 50, em Portugal, a sua existência começou a ser visível no final da década de 70 e com dificuldades, quer do ponto de vista de estrutura arquitetónica quer em recursos humanos, na preparação dos profissionais nomeadamente enfermeiros. Os programas curriculares não abordavam nem desenvolviam na sua formação de base ou era feita uma abordagem muito sumária relativa aos. conteúdos teóricos na área dos cuidados intensivos Se por um lado as unidades de cuidados intensivos, sobretudo monovalentes, se multiplicaram nos grandes hospitais na década de 80, hoje, são essencialmente de âmbito polivalente com resposta a situações de compromisso vital em diversas áreas de especialidade e a sua distribuição alargou-se a hospitais de dimensão bem mais reduzida.

Por outro lado, os planos de estudo no curso de enfermagem geral, sofreram alterações por vezes com modificações mais profundas, como aconteceu com a integração do ensino de enfermagem no Ensino Superior Politécnico no início da década de noventa do século passado, no grau de bacharelato. Viria a ser de novo modificado com a criação do curso de licenciatura em enfermagem, que se concretiza num ciclo de quatro anos desde 1999, mantendo uma percentagem de horas para ensino clinico e estágios igual à proposta para ensino teórico, o que tem permitindo na generalidade dos planos de estudo, a inclusão de conteúdos programáticos relativos ao cuidado à pessoa em risco e/ou em situação critica, que não eram abordados no curso de bacharelato. A oferta de cursos de pós-licenciatura de especialização nesta área, só muito recentemente tem surgido e permitirá colmatar possíveis dificuldades existentes ao nível da dotação dos serviços.

Maria da Conceição B. Correia 3 dos Enfermeiros, criada por Decreto-Lei 104/98 de 21 de abril, quer como pilar de desenvolvimento da profissão quer sobretudo pela garantia de promoção na qualidade dos cuidados de enfermagem a prestar à comunidade. Mais recentemente, a OE aprovou um novo modelo de desenvolvimento profissional (MDP) a ainda em final de 2009 , publicou o Sistema de Individualização das Especialidades Clinicas em Enfermagem - SIECE, assim como a nova matriz para a certificação de competências comuns e especificas do enfermeiro especialista. A individualização das especialidades, está em fase de iniciação de alguns cursos, como é exemplo o Curso especialização na área da pessoa doente em situação critica com os novos planos de estudo, em algumas áreas e em pleno desenvolvimento noutras.

Em final de 2003, a Ordem dos Enfermeiros (OE) divulgou amplamente um texto, onde caracteriza as funções do enfermeiro de cuidados gerais assim como dá a conhecer o processo de trabalho que empreendeu para clarificar as competências dos enfermeiros. Este processo não obteve consenso relativamente aos domínios de categorização pelo que a OE, através da aprovação do seu Conselho de Enfermagem, com base num estudo Delphi em que validou noventa e seis competências das cem elencadas pelo ICN – International Council of Nurses, estando assim definidas as competências para o enfermeiro de cuidados gerais e organizadas em três domínios: prática profissional ética e legal, prestação e gestão de cuidados e desenvolvimento profissional.

Mais recentemente, foi aprovado em assembleia geral da Ordem dos Enfermeiros e publicado em Diário da República, 2ª serie, nº 35 de 18 de fevereiro de 2011 o Regulamento n.º 124/2011 que define as competências específicas do enfermeiro especialista para as diferentes áreas de especialização em enfermagem incluindo m Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica. Este documento constitui-se também como orientador para a certificação de competências.

Pensamos que, para este avanço terá também contribuído a investigação que se vem realizando no âmbito da disciplina de enfermagem e que acreditamos tem trazido contributos essenciais para a reflexão e para a práxis, consequentemente para uma maior clarificação do seu campo de conhecimento.

Na procura de reunir consenso na conceção de competência em enfermagem, vem sendo feita a discussão em torno do termo, sustentando que dado que a enfermagem requer uma complexa combinação de saberes, comportamentos, atitudes e performance, é necessário encontrar uma definição holística para o “ser competente” que reúna aceitação e seja operacionalizável. Cowan, Norman e Coopamah (2005) efetuaram uma

4 Maria da Conceição B. Correia revisão de literatura alargada, no intuito de trazer esclarecimento para a controvérsia. Tal como já Watson (2002) tinha feito notar a necessidade de se desenvolverem sérios esforços no sentido de definir a competência e o modo da avaliação que se adequaria para ser utilizado na sua apreciação e consequentemente na avaliação do desempenho dos enfermeiros.

De acordo com Canário (2003:130), “a articulação entre a dimensão pessoal e profissional da formação, a dimensão social e coletiva do exercício do trabalho, a relação complexa entre saberes teóricos e saberes construídos na ação constituem dimensões muitas vezes completamente ignoradas” e sendo a enfermagem uma profissão complexa, as mudanças que tem ocorrido, tanto a nível da formação nos seus diferentes ciclos, como com a reestruturação dos serviços de saúde e suas inerentes implicações, parece-nos que se mantem com pertinência o desafio e necessidade de questionar e estudar sobre os fatores influentes nestes processos com vista a melhor compreender a interação práticas/formação e formação/práticas.

O saber profissional de enfermagem, resulta pois de um processo de construção, assente numa prática implicada e refletida, que tem de ser centrada nas pessoas e nas suas necessidades de cuidados. A relação entre estes saberes e a construção de competências só pode desenvolver-se a partir do conhecimento de enfermagem, tendo por referência em nossa opinião, quatro modalidades-padrão de conhecimento, empírico, pessoal, estético e ético, proposto no modelo de Carper (1978), a que Fawcett et al, 2001) deram destaque e While (1995) propôs mais recentemente que se acrescente um quinto padrão, o conhecimento sociopolítico, relacionado com a vida em sociedade, do ponto de vista comunitário, económico e político com inerentes implicações culturais. A realização do estudo que desenvolvemos cuja questão central: Como se processa o

desenvolvimento de competências, nos enfermeiros em Cuidados Intensivos?, visa

compreender o processo de construção de competências dos enfermeiros no cuidado à pessoa em situação critica. Na consecução da investigação para o problema expresso, traçaram-se os seguintes objetivos:

• compreender o processo de desenvolvimento de competências nos enfermeiros em contexto de UCI

• identificar fatores de natureza pessoal evidenciados pelos enfermeiros no seu desempenho, incluindo relações significativas entre a sua atuação e o seu quadro conceptual de referência

Maria da Conceição B. Correia 5 Tem subjacente outras questões, que relacionámos e organizámos em função de dimensões de competência estudadas e que passamos a enunciar:

 A competência do enfermeiro constrói-se à volta do conhecimento adquirido em contexto escolar? Centra-se em atributos de natureza pessoal?

 Que valorações atribuem estes enfermeiros aos diferentes domínios de competência definidos pela OE? E como os identificam?

 Como relacionam os fatores contextuais com os fatores de desenvolvimento pessoal e profissional?

 Que diferenças identificam estes enfermeiros no seu percurso de aquisição de competências, no início do seu exercício e atualmente?

Diversos autores (Leininger, 1984; Ashworth, 1990; Cooper, 1993; Beeby, 2000), têm trazido contributos importantes ao estudo e reflexão sobre o impacto da tecnologia mais avançada (característica sempre presente em contexto de UCI), conjugando-o com o humanismo no cuidado que é proporcionado ao doente, e na experiência que as enfermeiras vivenciam e relatam. Esta “dificuldade” na formação académica, pode ter cimentado a construção dos saberes implicados no cuidar a pessoa em situação crítica e/ou em risco, a partir da experiência adquirida nos contextos de cuidados e em situação, com a individualidade que cada doente apresenta, sendo esse fator reconhecido como essencial para o desenvolvimento das competências.

Pensamos que a competência é uma construção que se desenvolve em contexto organizacional, em situação e como refere Le Boterf (2005:34), pode ser considerada como um processo ou como um resultado, não sendo de forma alguma, apenas um estado ou uma propensão para agir.

A reflexão que pudemos construir em torno da questão em estudo, em simultâneo com o desenvolvimento de todo o processo de investigação, levou-nos a tomar consciência mais “sentida” da subjetividade que nos é intrínseca, a pôr em causa ideias que previamente defendíamos, a olhar pressupostos de partida posicionando-nos em outros ângulos, objetivando o “poliedro” que se encerra em alguns conceitos, que numa interação estreita com os enfermeiros participantes deste estudo se evidenciaram frágeis e comportando transitoriedade.

Aprendemos a relativizar a preocupação inicial de delimitar à priori os conceitos teóricos centrais, uma vez que estes conceitos possam ir sendo construídos e explicados à medida que se impõe e mobiliza a sua utilização, na apresentação e discussão de dados,

6 Maria da Conceição B. Correia tanto mais que alguns desses conceitos emergiram e foram sendo clarificados ao longo do percurso do trabalho.

O estudo desenvolveu-se por etapas, que iremos caracterizar descrevendo o percurso de investigação desenvolvido para a concretização dos objetivos traçados e na análise e interpretação dos achados.

Na redação do texto e sua apresentação procuramos seguir a sequência com que o processo de investigação foi desenvolvido, respeitando o carácter indutivo do estudo. Embora no início seja feita uma breve abordagem a alguns conceitos centrais e se mobilize parte da revisão de literatura inicial sobre a temática em questão, é ao longo da análise de dados que a fundamentação teórica se faz de forma mais aprofundada, consoante os conceitos vão emergindo, como já referimos.

O trabalho apresenta-se estruturado em quatro partes.

Na primeira parte, Espaço Social de Construção Teórica, abordam-se diferentes perspetivas relativas ao conceito de competência, na procura de trazer sistematização nas dimensões analíticas do conceito e enquanto competência coletiva: na articulação de saberes. Mobilizam-se autores como Zarifian, Perrenoud, Redfern, Le Boterf, e Benner. Ainda nesta primeira parte, caracterizamos o contexto de cuidados à pessoa em situação critica, em Unidade de Cuidados Intensivos, numa perspetivas integradora e considerando a teoria de transições proposta por Meleis.

Na segunda parte do trabalho,- do Estudo para a Construção da Realidade, apresentamos a fundamentação do método que seguimos na construção da investigação, onde expomos o tipo de estudo conduzido, o trabalho de campo desenvolvido, com a caracterização dos contextos, bem como os processos de recolha de informação, considerando a dimensão ética ponderada no desenvolvimento daqueles processos e no processo investigativo, globalmente considerado. Sustentamo-nos fundamentalmente em Caria, Morse, Spradley e Strauss e Corbin.,

A terceira parte do trabalho,- Percurso Integrativo para Conhecer o Fenómeno, é dedicada ao campo empírico. Considerando o percurso analítico e interpretativo do corpus de dados, analisamos e discutimos os achados com recurso ao conhecimento e a evidências de investigação no campo da construção de competência na área de enfermagem. Os dados colhidos são analisados muito em função de matrizes de interseção, realizadas entre os sujeitos participantes e os contextos no qual foram produzidas, no sentido de obtermos uma visão mais clara dos achados. Mobilizamos

Maria da Conceição B. Correia 7 contributos de Amendoeira, Basto, Benner, Carrper, Meleis, Watson e Wilkin, entre outros.

Na quarta e última parte do trabalho, procuramos compreender o objeto de estudo – o processo de desenvolvimento de competências – considerando o subsídio dos achados e o quadro teórico que dão suporte a essa compreensão. Apresentamos uma teoria explicativa para a construção de competência do enfermeiro nos cuidados à pessoa em situação critica, assim como as implicações para a enfermagem a que o presente estudo traz contributo.

Embora continue a ser predominante o género feminino em enfermagem, contarmos entre os participantes do estudo, com elementos do género masculino, e optámos por isso pela designação de enfermeiros, para nos referirmos aos profissionais de enfermagem e aos participantes neste estudo.

Uma explicação é também necessária para a opção de utilização dominante da expressão pessoa-doente, enquanto conceito para designar os sujeitos dos cuidados prestados pelos enfermeiros, uma vez que se encontram na literatura algumas formas diferentes e mais comummente aplicadas, como utente, cliente, paciente. A utilização de um ou outro termo, vincula em regra uma perspetiva ideológica, no sentido de que tem associado valores e crenças. Kerouac et al (1994), sistematizaram na clarificação dos paradigmas influentes no desenho curricular no ensino de enfermagem quatro conceitos nucleares, entre os quis o conceito de pessoa, que aqui retomamos (Correia, 2004) e também por vincular uma ideia de entidade e ser o termo adotado pela OE.

As citações e referências bibliográficas apresentadas no estudo estão de acordo com as normas da APA (American Psychological Association).

Maria da Conceição B. Correia 9

I PARTE – ESPAÇO SOCIAL DE CONSTRUÇÃO TEÓRICA

“A sociedade e o individuo não são antagónicos mas interdependentes”

Maria da Conceição B. Correia 11

1 - DO ESTATUTO DA CULTURA NA CONSTRUÇÃO TEÓRICA

“Falta o reconhecimento de um estatuto à enfermagem que permita considerar o conhecimento profissional ancorado na competência dos enfermeiros quando mobilizam do conhecimento científico, o que é essencial ao desenvolvimento da ação quotidiana.” José Amendoeira (2006:9)

Tradicionalmente parte-se de uma definição descritiva para clarificar um conceito, ainda que essa possa ser uma abordagem básica, que importa depois explorar. A cultura é vista como um conjunto de crenças, costumes e valores que se manifestam nas inter-relações entre os indivíduos e o conjunto de uma dada sociedade (Giddens, 1997). O conceito de cultura tem sofrido alterações. A evolução na sua aplicabilidade à organização e de acordo com Caria (2008), na sua perspetiva sobre a abordagem ao termo em investigação, é preciso entender a orientação epistemológica em que se configura o conceito pois pressupõe uma evidência cultural de natureza normativa ou estrutural.

É comum encontrarmos uma relação entre cultura e estratégia, cultura e estrutura e cultura e poder, cultura e liderança, que tente determinar o conjunto de valores que são assimilados pelos membros da instituição. Assim o conceito de cultura carece de um enquadramento, ou seja, o conceito tem sentidos diversos. Em sentido lato, podemos dizer que a cultura é a socialização dos membros, de uma determinada coletividade, colocando em comum e partilhando um conjunto de valores, que são assumidos consciente e inconscientemente, passando de geração em geração.

Neste contexto, nós podemos identificar a socialização de um determinado grupo, que representa uma comunidade específica, nas quais se incluem as organizações sociais (Schein:356).

A cultura, referida frequentemente como “uma maneira de pensar e de agir” pode produzir uma entidade coletiva, ser mediada por avançada tecnologia, mas essa mediação, ainda que considerada um avanço importante, não poderá substituir um olhar refletido.

12 Maria da Conceição B. Correia Saber intervir junto à pessoa em risco de vida, priorizando os cuidados, interagindo com a pessoa e família, requer saberes, qualificação académica e uma abertura à aprendizagem contínua, que promove a aquisição de competência. Esta para Ramos (2002) pode, então ser caracterizada por um saber mobilizado no contexto de trabalho, sob a forma de capacidades cognitivas, sócio-afetivas e psicomotoras, inscritas no contexto cultural e social em que ocorrem.

A diversidade de proveniência da população imigrante residente atualmente no país, com relevo para alguns pontos geográficos, onde encontramos credos, etnias, raças e obviamente culturas distintas que marcam atitudes no campo social e particularmente nos comportamentos relacionados com a saúde e a doença. Há implicações na adequação dos cuidados e na abordagem a fazer à pessoa, que em regra chega ao hospital em situação muito fragilizada. As boas práticas recomendam a prévia definição de princípios orientadores que possam guiar os técnicos, possibilitando os melhores cuidados e promovendo atuações seguras.

Na perspetiva socio politica e integrando-se nos padrões de conhecimento identificados por White (1995) e Carper (1978), os enfermeiros não podem e não devem ignorar aspetos relacionados com diferentes perspetivas culturais. Relativamente a grande número de situações, no adequado procedimento face por exemplo ao consentimento informado, exigível para grande número de situações e que caso a pessoa doente o não possa dar, deverá o enfermeiro acautelar que não deixe de ser ouvido um familiar, assim como em outras questões relativas à autonomia, o direito à verdade e a reflexão em torno das limitações desta ou a existência possível do testamento vital.

1.1

- D

D

P

A

C

C

O termo competência tão aplicado atualmente e de um modo tão lato, quase indiscriminadamente e em tantas áreas distintas, não é uma noção nova, pois sendo associada à eficiência, reporta-se ao início do seculo passado, convive com o taylorismo. Alguns autores e nomeadamente Spencer e Spencer publicaram em 1993 o livro Competence at work, que é reconhecido como obra de referência e onde se refere que o conceito de competência deriva do final da idade média. Inicialmente com aplicação apenas na esfera jurídica, tendo posteriormente passado a ser utilizado como atributo para alguém com conhecimento para se pronunciar sobre determinado assunto.

Maria da Conceição B. Correia 13 Consideraremos em seguida as abordagens ao conceito no âmbito global, e suportados em diversos autores, nas áreas de gestão, socioeducativa e de enfermagem.

1.1.1

- A

:

As inúmeras questões que se levantam, muitas vezes controversas e mesmo contraditórias, não só porque a noção de competência tem na base, na verdade, um conceito polissémico que se clarifica mais facilmente na língua inglesa, com a destrinça entre competency – competencies, com uma perspetiva mais dirigida e que se associa a um campo especifico, relacionado com as pessoas e as suas dimensões de comportamento e competence num âmbito mais lato, que mobiliza, envolve e articula saberes e está relacionado com o trabalho, com a área de trabalho em que a pessoa é competente (Ceitil, 2007).

Também porque os limites das diversas abordagens confrontam relações em diferentes perspetivas nomeadamente na área educacional, laboral, social e pessoal e são norteadas necessariamente por um campo ideológico que sustenta as opções e medidas de política educativa e do trabalho. Canário (2003:138) refere que Reeinbold e Breillot (1993) indicaram cerca de 120 definições, surgidas nas duas últimas décadas.

Contudo desde o início da década de 80, que de acordo com Bradshaw (2000), no Reino Unido se definiu e procurou implementar a prática de enfermagem por competências. Mas, embora abrangentes, suscitaram muita controvérsia e dificuldade, sem colher consenso (Cowan, Norman e Coopamah, 2005).

É frequente a asserção de competência como conjunto de atributos ou características pessoais que levam a afirmar relativamente a outra pessoa que tem ou não perfil para determinada função ou cargo, sendo até aceite ou aplicada a apreciação sem outro fundamento. Na verdade, Watson (2002) observa que competência é um conceito pobremente definido e a sua medida/avaliação é ainda mais problemática.

Tem sido usado referindo-se a qualificação, capacidades, habilidades, ou atributos e nem sempre existe clareza no significado para estes termos, que estando interrelacionados com a competência é certo, evocam dela apenas uma ou outra característica, pois que a competência implica a mobilização dos saberes da forma mais adequada em cada situação, no seu contexto. É no dizer de Le Boterf (1995) uma construção em duas instâncias de análise: o individuo e a organização.

14 Maria da Conceição B. Correia McClelland (1973) a partir do seu artigo - Testing for Competence, Rather Than Intelligence, seguido de toda a investigação nesta área, é provavelmente o autor mais referenciado nas diversas abordagens concetuais de competência, tendo as suas teorias e campo de investigação continuado com Boyatzis (1982) e Spencer e Spencer (1993) entre outros e mais recentemente com Goleman (1995;1999), nas teorias da competência emocional. Para McClelland o que distingue a pessoa com elevada performance de outra com média, não será tanto as diferentes capacidades que possuem mas o modo como as aplicam em situação (Ceitil, 2007).

Se frequentemente o conceito de competência era associado ao conceito de qualificação, por vezes considerado mesmo como sinónimo, Schartz (1995) refere-se às dimensões concetual, social e experimental da qualificação, permitindo explicitar a relação de significado entre qualificação e competência.

Na primeira dimensão concetual, a qualificação reporta-se a conceitos técnico-científicos específicos do trabalho, logo associa-se aos diplomas que atestam a habilitação para a função; na segunda, dimensão social, a relação é estabelecida entre o reconhecimento social da atividade e nomeadamente a nível de remuneração e de carreira e na terceira dimensão, a experimental, que se refere à execução do trabalho, envolvendo particularmente os saberes tácitos, para além do conjunto de saberes cognitivos, axiológicos e a natureza do percurso pessoal construído.

Decorre assim que a competência articula as diversas dimensões, fundamentada numa valorização da implicação subjetiva do conhecimento, o que de acordo com Ramos (2001:3), possibilita que identifiquemos os significados conferidos à noção de competência, mesmo com variações e independentemente da forma como adquirem materialidade, fundamentando-se numa conceção natural-funcionalista do homem e subjetivo-relativista do conhecimento, o que centra a atenção na atitude, no comportamento e nos saberes tácitos. O processo de construção do conhecimento pela pessoa seria assim o seu investimento no próprio processo de adaptação ao meio. Pensamos que a competência está também associada a novas conceções de trabalho, baseadas na responsabilidade, flexibilidade e na reconversão permanente em que a polivalência é a mais-valia requerida e implica desenvolver autonomia, percebida também como a capacidade da pessoa assumir iniciativas, ir além das atividades prescritas, ser capaz de compreender e dominar novas situações no trabalho e ser reconhecida por isso.

Maria da Conceição B. Correia 15 O que vai ao encontro da abordagem de Zarifian (1994) que refere que a competência pode ser sintetizada como capacidade para enfrentar as situações e acontecimentos no campo profissional, com iniciativa e responsabilidade, orientados no conhecimento, na prática e em coordenação com outros atores. Ainda em acordo com Zarifian (2001), o trabalho torna-se o prolongamento direto da competência pessoal que um individuo mobiliza diante de uma situação profissional concreta, sendo como o retorno do trabalho à competência do individuo que o exerce (Ceitil, 2006).

No Quadro 1 podemos analisar alguns exemplos do conceito de competência defendido por diferentes autores. ao longo das três últimas décadas.

Autor e data Conceito de Competência

McClelland (1973)

“competência é uma característica pessoal relacionada com uma atuação superior na realização de uma tarefa numa determinada situação”

Benner (1982) A capacidade para desempenhar uma função ou tarefa, com o desejável resultado, nas diferentes circunstâncias da realidade

Spencer e Spencer (1993)

Uma competência é uma característica intrínseca de um individuo que apresenta uma relação de causalidade com critérios de referência de efetiva e superior performance, numa dada atividade ou situação.

Alspach (1995)

A distinção entre competência e competente está em que este implica uma pessoa potencialmente habilitada ao desempenho e a competência dá ênfase a uma prática ou função específica.

Le Boterf (2005)

A competência tende a definir-se em termos de saber agir e reagir, ser competente é então “saber o que fazer” e “quando”. “A competência de um indivíduo resulta um movimento dinâmico entre a sua qualificação e a sua situação de trabalho, tendo em conta que o posto de trabalho por retorno modifica a sua competência”.

Boyatzis (2005)

A competência traduz-se como capacidade ou habilidade. É um conjunto de comportamentos, relacionados mas diferenciados, organizados em torno de um constructo subjacente, o qual chamamos de “intento”.

Quadro 1 – Conceito de competência

Há portanto autores que consideram competência como conceito objetivo que pode ser medido e estandardizado, avaliado através de exames, instrumentos de avaliação ou escalas, enquanto outros entendem que é muito mais que “comportamentos em diferentes performances”. De facto, é um constructo, - the nurse`s ability to integrate cognitive, affective and psychomotor skills when delivering care (Girot, 1993).

16 Maria da Conceição B. Correia Estamos de acordo com Le Boterf (2003) para quem, construir referenciais de competência como listas intermináveis de saberes, de saber fazer e de saber ser (…), fracionar em unidades microscópicas a competência, leva a perda de sentido e diminui o seu valor no mercado de trabalho, perspetivando a importância de reforçar a competência coletiva.

Para além dos aspetos referidos na abordagem ao conceito, consideramos neste estudo que a competência do enfermeiro é revelada na ação, que tem subjacente um conjunto diversificado de fatores de suporte de natureza contextual e pessoal.

1.1.2

- A

:

Zarifian (1994, 1996, 1998) tem desenvolvido a problemática das competências inserindo-a numa dimensão fundamentalmente social e coletiva do trabalho, em que para além dos aspetos da gestão de recursos humanos, dá relevo à organização do trabalho e do seu conteúdo. Assim, de acordo com o autor, as competências estão sempre em relação a um determinado domínio de atividade e a um determinado contexto com características específicas e relações sociais próprias. Tem uma implicação e responsabilidade profissional, permitindo ao trabalhador ser mais ou menos competente no seu exercício laboral.

Componentes Conteúdo do Componente da Competência Saber agir Saber o que e por que faz. Saber julgar, escolher, decidir. Saber mobilizar

recursos Criar sinergia e mobilizar recursos e competências

Saber comunicar Compreender, trabalhar, transmitir informações, conhecimentos.

Saber aprender Trabalhar o conhecimento e a experiência, rever modelos mentais; saber desenvolver-se.

Saber envolver-se Saber empreender, assumir riscos. Comprometer-se. Saber assumir

responsabilidades

Ser responsável, assumindo os riscos e consequências de suas ações e sendo por isso reconhecido.

Ter visão estratégica Conhecer e entender o negócio da organização, o seu ambiente, identificando oportunidades e alternativas

Maria da Conceição B. Correia 17 Sistematizamos no quadro 2 os diferentes níveis de competência e a caracterização no seu conteúdo, de competências requeridas ao profissional, adaptado de Le Boterf,

E lembramos Perrenoud (1999, 2004) quando se refere à competência como uma orquestração de diversos recursos cognitivos e afetivos, que permitem estar capacitado para enfrentar um conjunto de situações complexas, articulando os saberes em contexto e com um agir eficaz.

Por sua vez, Stenhouse (1980) citado por Medina, (1999:276) enfatiza que o entendimento é mais importante que as respostas de conduta e portanto o “juízo de valoração” devia fazer parte do processo de aprendizagem, entendendo-se nesta perspetiva que o processo de desenvolvimento de competências de processo são diferentes das de produto, porque sempre podem ser suscetíveis de melhoria.

Também Abreu (2001, VI Colóquio Nacional da AIPELF/AFIRSE) assinalava que o desenvolvimento de competências põe em campo uma diversidade de comportamentos profissionais e sociais, correspondentes a capacidades criativas relacionais e transformativas que implicam a globalidade do indivíduo: o seu comportamento, a sua personalidade, a sua identidade e a sua afetividade.

As organizações permitem ou não, através de implementação de formas de reconhecimento, ou pela criação de estímulos incentivadores a uma maior envolvência, elencar diferentes áreas de competência que deverão reunir condição para qualificar o desempenho. Zarifian (1999) elencou e diferencia as seguintes competências em uma organização:

• Competências sobre processos: os conhecimentos do processo de trabalho.

• Competências técnicas: conhecimentos específicos sobre o trabalho que deve ser realizado.

• Competências sobre a organização: saber organizar os fluxos de trabalho.

• Competências de serviço: aliar à competência técnica a pergunta: qual o impacto que este produto ou serviço terá sobre o consumidor final.

• Competências sociais: saber ser, incluindo atitudes que sustentam os comportamentos das pessoas; o autor identifica três domínios destas competências: autonomia, responsabilização e comunicação.

Se de facto a noção de competência está atualmente firmemente entrosada em enfermagem, parece contudo não reunir um consenso amplo na literatura sobre o significado do termo quando aplicado na prática clinica (While 1994, Watson et al. 2002,

18 Maria da Conceição B. Correia McMullan et al. 2003, Cowan et al. 2005).

O termo clinical nursing competence, tem uma dimensão muito além do rigor dos procedimentos em resposta à doença, tal como é referido por Girot (1993), mas implicando antes uma abordagem holística em cada pessoa na sua situação, o que reflete a natureza complexa dos cuidados de enfermagem.

A prática dos cuidados, a prática clínica, razão de ser da enfermeira, como refere Basto (2001, 2005) tem sido fonte de questionamento que em parte poderá ser respondido na investigação que se vem desenvolvendo. Mesmo que a prática não venha a ser completamente baseada na evidência científica, os esforços deverão ir nesse sentido, entendida essa prática como resultante do conhecimento de acordo com os domínios do conhecimento identificados por Carper (1978), já anteriormente referidos.

É um dado real nas organizações de saúde, que o tradicional modelo de tarefa, que “espartilhava” o cuidado, sendo este como que prestado “à peça”, sem uma abordagem global à pessoa doente, gera grande insatisfação. Contudo, as novas realidades financeiras nas organizações, colocam em causa alguns ganhos de qualidade na saúde e a lógica da unicidade entre a pessoa e a função, que privilegiava um cuidado integral. Apesar do hiato no consenso em torno do conceito de competência clinica do enfermeiro e das dificuldades na sua avaliação isso não poderá constituir-se como fator de retrocesso ao seu desenvolvimento e afirmação. Tabari-Khomeiran et al. (2007) num projeto que desenvolveram relativo ao estudo de competências entre enfermeiros, de desenho descritivo e com recurso a análise de conteúdo, confirma que a competência profissional se desenvolve através de um processo interativo constante e complexo, que ocorre entre o enfermeiro e o meio circundante, para o qual identificou cinco fatores: experiência, meio, oportunidades, motivação, conhecimento teórico e características pessoais.

Alguns destes fatores são comuns com a perspetiva de Burnard (1997) para quem a aprendizagem experiencial resulta do cruzamento de experiências pessoais, reflexão sobre as respostas que encontra às questões em torno do que acontece e das implicações na mudança que pode trazer.

Maria da Conceição B. Correia 19 Figura 1 – O conceito de aprendizagem experiencial (Burnard, 1997:52)

O esquema proposto por Burnard (1999), explicita a aprendizagem a partir da experiência como valor central, resultante dos vértices que a enriquecem, desde a riqueza pessoal da experiência e dos saberes que mobiliza, a que o olhar e reflexão de cada um, traz novos modos de entendimento. Acreditamos que havendo abertura e flexibilidade no grupo, poderão potencializar a qualidade do resultado pela transformação possível do que se vivencia e se partilha.

A prática e o saber que mobiliza e que se lhe associa, sendo um saber construído pela experiência e na ação, é de importância fulcral, pois a singularidade de cada situação que cuida, não se compadece com a aplicação de procedimentos estandardizados (Canário, 2001).

A interação é efetivamente um conceito central e organizador da aprendizagem sustentada na experiência, que exige um questionamento e abertura às aquisições que ocorrem e se desenvolvem no decorrer do ciclo de vida, integrando as suas diferentes dimensões e nos diversos contextos.

Este saber construído na reflexão sobre a ação e na ação (Schon,1987), tem aí o seu principal alicerce para uma construção sólida de saberes que fundamenta muitas vezes um agir profissional, é revelador de um conhecimento tácito uma vez que embora com elevados desempenhos manifestam dificuldade em nomear ou explicitar.

20 Maria da Conceição B. Correia intersubjetividade dos significados produzidos e nas interações entre sujeitos e propõe uma visão compreensiva e holística, unitária e integradora, para a conceção e definição das competências em enfermagem.

Refere ainda Benner (1995) que cada domínio da competência pode ser estudado utilizando estratégias etnográficas e interpretativas destinadas a identificar e desenvolver os conhecimentos práticos.

Amendoeira (2006) reafirma a importância de difundir o conhecimento científico na enfermagem, sendo “a forma como os profissionais estruturam o conhecimento a partir das suas fontes e como usam esse conhecimento no quotidiano” determinante.

Basto (2001), ao caracterizar “o estado da arte” relativamente à investigação no âmbito de enfermagem, refere a necessidade de estudos sobre as práticas, em relação com e nos vários contextos do exercício de enfermagem e cita Rebelo (1997), na adequação que esta faz à enfermagem, do modelo de análise das práticas profissionais de Le Boterf, que foi também desenvolvido por Costa (2002) nomeadamente quando se interroga sobre, como se constrói a ação dos práticos e de como a reflexão, sobre o que observa e faz, desenvolve competências no enfermeiro e produz conhecimento.

Os fundamentos teóricos do estudo, cujo esquema se apresenta na figura 2, relevam as intervenções e as interações que os enfermeiros desenvolvem com a pessoa-doente, em contexto de UCI, constituindo-se estas como foco na cultura em estudo, Perspetivamos as abordagens nas dimensões pessoal, cultural, organizacional, societal e formativa., tendo os conceitos nucleares de enfermagem, transição, interação, pessoa doente, de Meleis (1991) como referência.

Considera se a relação qualificação/competência, na perspetiva de que o conteúdo da qualificação é evolutivo e não deve separar as diversas dimensões da competência, as técnicas das relacionais (Lopes, 2006) e perspetivamos a competência não como um atributo de personalidade ou estado, mas um processo que se desenvolve e constrói. A cultura do ponto de vista organizacional, faz-se de um conjunto dos valores nucleares, que governam a forma de interagir das pessoas numa organização e o modo como se empenham nesta e no seu trabalho (Schein, 1992). A cultura organizacional pode de entre outras classificações, ser considerada de harmonia ou de conflitualidade, evidenciando pontos comuns ou, pelo contrário, as divergências.

Maria da Conceição B. Correia 21 Figura 2 – Esquema interpretativo dos fundamentos teóricos do estudo

A competência profissional definida por vezes num perfil, com um número apreciável de características e de funções atribuídas, terá de ter em conta não só os recursos (conhecimentos, capacidades) a mobilizar mas na própria mobilização desses recursos. (Le Boterf, 2000, Costa 2002).

Perante a diversidade de situações, com que cada pessoa doente se apresenta, em contextos que sempre são singulares pois que cada ator traz à ação contributos e características que a tornam singular e única, equacionamos campos nas áreas cultural, organizacional, societal, formativa e pessoal que consideramos que permeiam e dimensionam a construção de competências nos enfermeiros (figura 2).

Procuraremos encontrar resposta às questões de estudo enunciadas tendo como ponto de partida, os componentes e a articulação entre si esquematizada na figura acima.

1.2

- D

C

P

S

C

O cuidado de enfermagem à pessoa em situação critica, em contexto específico de UCI mantem necessariamente a perspetiva holística como traço caraterizador e foco essencial, numa profissão de relação que implica, um conjunto de valores e crenças,

22 Maria da Conceição B. Correia inerentes ao conceito holístico do ser humano e à sua individualidade, que caraterizam uma atitude humanista.

1.2.1

- O

U

C

I

Os conceitos adotados para o nosso quadro conceptual de análise partem da estrutura proposta por Meleis (1991), que define a transição como passagem/movimento de um estado para outro, caracterizando as condições de transição. “O cliente de enfermagem” é definido aqui, de acordo com Meleis (1991), como um ser humano com necessidades que está em constante interação com o meio e tem uma capacidade para se adaptar, mas, devido a doença, risco ou vulnerabilidade a potencial doença, esta experienciando desequilíbrio entendido este como processo não adaptativo ou incapacidade para se auto cuidar.

Figura 3 – Conceito de Cuidar em UCI e temas relacionados, (adaptado de Wilkin, 2004)

Como refere Wilkin (2004), uma dimensão essencial e básica da prática clínica das enfermeiras em UCI é o serem capazes de colocar o focus do cuidado nas necessidades

Maria da Conceição B. Correia 23 específicas de cada doente crítico, mas unificando a dimensão tecnológica e holística no processo de cuidados. Em contexto de UCI, dada a situação critica e total dependência de cuidados que com muita frequência a pessoa doente apresenta, nomeadamente por estar sob sedação e submetido a ventilação invasiva com as necessárias limitações na comunicação, a enfermeira pode não ter acesso a conhecer as suas crenças e valores no imediato, nem muitas vezes, através do familiar ou pessoa significativa, o que vem reforçar na perspetiva de Watson (1985) a necessidade de ser a enfermeira a preservar a dignidade humana, apresentando nursing care as a deeply human activity.

A partir dos estudos realizados com enfermeiros na área de cuidados intensivos Benner (1982, 1984) alertou para a discrepância entre o saber teórico e o conhecimento prático e veio demonstrar a existência de um conhecimento implícito que se ativa perante o reconhecimento de situações problemáticas.

De salientar que o estudo de Benner (1984) demonstra que o “juízo” do expert deriva de uma compreensão global da situação, uma valoração qualitativa e holística que possui duas características distintas: esquemas de reconhecimento, com habilidade de perceção, que permitem à enfermeira reconhecer configurações e relações sem uma especificação analítica dos componentes do modelo.

As pessoas de quem as enfermeiras cuidam, apresentam padrões que as expert aprendem a reconhecer de modo imediato e global. No entanto, para a mesma autora as enfermeiras expert, podem reconhecer rapidamente as alterações das pessoas de quem cuidam, mas não sabem descrever com precisão o processo que seguiram para chegar a tal conclusão. E refere:

“Sabemos sobre os papéis, funções, relações, socialização e aculturação em matéria de cuidados de Enfermagem, no entanto, sabemos pouco sobre os conhecimentos implicados na verdadeira prática de enfermagem, porque os conhecimentos acumulados no tempo e na prática desta disciplina não foram estudados nem explicitados, sendo quase desconhecidos. (…) faltam trabalhos de observação sistemática, do que aprendem as Enfermeiras clínicas no decurso da sua prática quotidiana.” (Benner, 1995:7)

Decorreram já mais de três décadas sobre este estudo, editado em 1981, que trouxe contributos muito importantes para a enfermagem relacionados com a aceitabilidade e clarificação do conceito de competência que é proposto num contínuo entre principiante a perito, passando por competente, avançado e proficiente.

A partir dos trabalhos de Benner (1982; 1984; 1989) permitiu-se “relegitimar” como cientifico e profissionalmente relevante o conhecimento prático, gerado na inter

24 Maria da Conceição B. Correia subjetividade dos significados e das interações, numa visão mais integradora e promotora do cuidado holístico.

1.2.2

- A

:

De acordo com Meleis (1994), a interação que se estabelece entre a enfermeira e a pessoa/ser humano, numa situação de saúde/doença é complexa, decorre de transições de vária ordem, num contexto de cuidado com uma envolvente socio cultural que distingue esse cuidado de qualquer outro, que a pessoa- doente vivencia e que a autora referida categoriza em fases.

Meleis et al (2000) identificaram e caracterizaram quatro tipos de transição, centrais para a prática de enfermagem, vividas individualmente pelos utentes ou pelas famílias, nomeadamente: desenvolvimental (associadas a mudanças no ciclo vital); saúde/doença; situacional (relacionadas com acontecimentos que originam alterações de papeis); e organizacional (cf figura nº4).

Para a mesma autora, apesar de existir uma tipologia das transições, os resultados obtidos por vários estudos demonstraram que as experiências das transições não são unidimensionais, discretas ou mutuamente exclusivas. Ao contrário, cada transição caracteriza-se por ser única, complexa e apresentar múltiplas dimensões.

De acordo com Meleis (1991, 2000, 2010) há todo um conjunto de propriedades numa transição, como a consciencialização, o envolvimento, a mudança e a diferença ou a inovação, o espaço de tempo e os pontos críticos e eventos, que podem surgir isoladamente ou não e que permitem a sua “classificação” nos diferentes tipos de transição.

A teoria das transições veio permitir-nos uma outra abordagem para a compreensão não só da Pessoa-doente e família em cuidados intensivos, como na construção da competência dos enfermeiros para cuidar neste contexto. Este modelo encontra-se esquematizado na figura 4 e constitui-se como importante referência no desenvolvimento do nosso estudo.

Maria da Conceição B. Correia 25 Figura 4 – Teoria das transições de Meleis et al (2000)

Através da análise de vários estudos, Meleis [et al.] (2000) desenvolveram uma teoria de médio alcance que descreve a natureza (tipo, padrões e propriedades), as condições facilitadoras e dificultadoras e os padrões de resposta (indicadores de processo e de resultado) comuns aos processos de transição e que guiam as intervenções terapêuticas de enfermagem.

De acordo com Meleis [et al.] (2000; 2010), a teoria de médio alcance das transições facilita uma visão mais aprofundada sobre as transições, proporciona guidelines mais específicos para a prática e orienta questões de investigação mais sistemáticas e coerentes. Esta teoria tem merecido grande recetividade, tem um carácter formal e não