No curso das infecções febris podemos ver mani- festar-se perturbações extremamente variadas do lado da circulação e isto mesmo quando pareça que há in- tegridade perfeita de todos os órgãos.
Estas perturbações consistem em um aumento maior ou menor da frequência das pulsações cardía- cas e radiais e em modificações variadas do ritmo e outros caracteres das contracções cardíacas e do pulso, em modificações da tensão arterial e numa série de fenó- menos vasculares, como isquemia, suores, rubor da pele.
A frequência maior do pulso e da respiração tam- bém, apresenta em muitos casos uma certa relação com a intensidade da hipertermia havendo, contudo grandes variações não só de uma infecção para outra, mas de um caso para outro da mesma doença infi- ciosa, sendo tanto mais sombrio o prognóstico, quanto
mas difterias atingindo uma certa gravidade, em certos casos de meningite, em icterícias inficiosas.
Do lado do coração além da aceleração dos seus movimentos podemos encontrar, e com muita frequên- cia mesmo, um enfraquecimento dos ruídos revelador do ataque da fibra cardíaca, da miocardite que acom- panha as doenças inficiosas de uma certa gravidade e demoradas.
Não é porem só a miocardite que se encontra nas doenças inficiosas, algumas há que se fazem acom- panhar de endo- e pericardites, sendo contudo notável a predilecção das infecções agudas para o miocárdio. O sistema nervoso do coração também pode ser atingido, manifestando-se esse ataque pela taqui- cardia.
A pressão arterial é em regra inferior à normal ou em virtude da vaso-dilatação periférica ou por en- fraquecimento da fibra cardíaca.
São estas as perturbações cárdio-vasculares mais frequentemente encontradas no decorrer das doenças inficiosas, vejamos porém quais as perturbações pró- prias a cada uma das infecções e sobretudo daquelas com que mais vezes deparamos, das que nos são mais familiares.
Reumatismo articular agudo — Nesta doença, o pulso é geralmente acelerado, concordando com a tem- peratura elevada. Se o reumatismo é ligeiro, oligoar- ticular, o coração pode não ser atingido, porém no adulto se o reumatismo é grave, demorado, poliarti- cular e na criança, mesmo com um reumatismo ligeiro, devemos estar de sobreaviso e vigiar atentamente o coração, pois é de crer que uma endocardite e mais raramente uma peri- ou miocardite aí se instale. Mui- tas vezes o ataque do coração revela-se por taquicar- dia, dor precordial, palpitações, angústia, mas outras vezes é muito insidiosamente que o coração vai sendo tocado e por isso devemos sempre auscultar o coração de um reumatizante, não uma vez só, mas diariamente, sendo possível, até estar debelada a infecção, para com melhor êxito podermos actuar sobre essa nova loca- lização inficiosa.
Febre tifóide — O pulso é amplo, frequente, mas não tanto como faria suspeitar a grande hipertermia e hipertenso. Aparece o ritmo embriocárdico. Em uma das suas lições clínicas o professor Tiago de Almeida referindo-se ao síndroma cárdio-vascular na febre ti- fóide que tem hoje maior interesse e mais importân- cia, mesmo para o diagnóstico, do que as perturba- ções nervosas e intestinais, apontadas outrora, dividiu as perturbações cárdio-vasculares em dois períodos: um primeiro período de eretismo cárdio-vascular em que o miocárdio reage ao ataque da toxina ou toxinas tíficas e em que nós notamos no doente, conjuntamente com sístoles normais e ruídos cardíacos distintos, um
correspondendo ao segundo e terceiro septenários o segundo período ou período de astenia cárdio-vascu- lar. Aqui o coração começa já a mostrar-se enfraque- cido, não podendo lutar contra as toxinas que por ve- zes o atingem tam violentamente, sobretudo havendo lesões anteriores do miocárdio, e vêem-se então sobre- vir complicações perigosíssimas para o doente e muitas vezes até a morte súbita.
O período de astenia é caracterizado por enfraque- cimento do choque e dos ruídos cardíacos e por sopros variados devidos quer a dilatação das cavidades, quer à endocardite, quer a paresia dos músculos tensores das válvulas; o coração dilata-se, aparecem ritmos variados como extra-sístoles, intermitências e sobre- tudo a embriocardia.
O ritmo embriocárdico, também chamado ritmo fetal, junto ao dicrotismo do pulso levam-nos muitas vezes a fazer um diagnóstico até então indeciso.
Gripe — Durante o período febril nota-se a taqui- cardia, podendo às vezes o pulso tornar-se pequeno e intermitente quer nos velhos, quer em doentes que anteriormente tivessem o coração lesado. A gripe não ataca com muita frequência o miocárdio e só rara- mente quando na gripe de predominância nervosa a
iiicrvação cardíaca é atingida, se constatam arritmias, colapso cardíaco e dores comparáveis às da angina de peito.
Difteria —Em regra o pulso é frequente na difte- ria, chegando a 100 e mesmo 130 pulsações por mi- nuto, nas formas tóxicas, porém, pode encontrar-se bradicárdico e irregular. Outrora eram frequentes as complicações de vária ordem na difteria, figurando entre elas perturbações cardíacas; hoje, graças sobre- tudo à seroterapia, essas complicações que denotam uma intoxicação profunda do organismo são raras e só, nas formas eminentemente tóxicas, se encontram complicações não só do sistema nervoso, das articula- ções, etc. mas do lado do coração. O enfraquecimento da fibra cardíaca revela-se por modificações nos ruídos que são surdos, mal batidos. As pulsações são irregu- lares, o choque da ponta sente-se mal e a bacidez cardíaca está aumentada. Uma síncope mortal pode ser o terminus de todas estas perturbações.
Erisipela — O pulso é frequente e está em relação com a temperatura. Entre as suas complicações, en- contra-se a endocardite que habitualmente é benigna e passageira.
Meningite — No período de excitação, o pulso ó acelerado e regular sendo a temperatura também ele- vada, mas no período de depressão aparece, com uma temperatura ainda elevada, uma bradicardia por vezes bastante acentuada; o pulso pode bater menos de 50
Pneumonia — Durante a evolução da pneumonia, o pulso 6 frequente oscilando entre 100 e 120 pulsa- ções por minuto, mas enquanto que no início da doença êle é amplo e tenso, mais tarde torna-se mole, depressível e por vezes dícroto, traduzindo a intoxi- cação do miocárdio. Se a peumonia passa ao estado de hepatização cinzenta, o enfraquecimento do coração faz-se notar pela irregularidade e pequenez do pulso e pelos ruídos cardíacos velados. A endo-miocardite é uma complicação frequente da pneumonia podendo instalar-se insidiosamente no decorrer da doença e daí a conveniência de todos os dias auscultar o cora- ção dos pneumónicos para não a descobrir só tardia- mente e para, por meio dos toni-cardíacos, pormos o doente ao abrigo de acidentes que não é raro ver surgir, como síncopes, desfalecimentos, colapso car- díaco.
Esta endo-miocardite pode vir complicar só a con- valescença e então revela-se às vezes por uma eleva- ção anormal da temperatura precedida de arrepio. Alguns observadores teem encontrado o pulso lento em doentes atacados de pneumonia, mas sobretudo após a defervescência.
Não é só no decorrer das infecções, no seu perío- do de estado que as complicações cárdio-vasculares aparecem, quando os doentes entram em convales- cença não se encontram ainda ao abrigo dos aciden- tes que as perturbações cárdio-vasculares acarretam e não 6 raro depois de passado o período febril, quando o doente parece já completamente curado, ver apare- cer esses acidentes, essas complicações e muitas ve- zes mesmo a morte súbita. O prognóstico das doenças inficiosas depende muito do estado do coração, das lesões que êle porventura já tinha e daquelas que a doença actual lhe foi originar.
Na maioria das infecções agudas, efectuada a de- fervescência, quando principia a convalescença, o pulso fica acelerado, pequeno, instável, modificando-se com os menores movimentos, mostrando intermitências, mas não é raro, em algumas mais do que em outras ver instalar-se uma bradicardia, que aparece ou uns dias antes de se dar a queda da temperatura ou ime- diatamente a seguir a ela e durante alguns dias.
co ou por intermédio do sistema nervoso; originam- se assim ritmos variados, dependentes de pertuibações nas propriedades fundamentais da fibra cardíaca, quer essas perturbações estejam ligadas a" uma sim- ples acção nervosa quer a lesões organizadas do mio- cárdio.
Sendo as propriedades fundamentais da fibra car- díaca, a excitabilidade, a condutibilidade e a contra- ctilidade, vamos estudar alguns ritmos anormais li- gados a cada uma destas propriedades e outros liga- dos ao estímulo ou excitação, acto ao qual elas estão subordinadas e que solicita a sua aparição.
Ocupar-nos hemos do ritmo respiratório e da ta- quicardia ortostática dependentes de perturbações na excitação, das extrassístoles ligadas a perturbações da excitabilidade, do pulso alternante devido a perturba- ções da contractilidade e das bradicardias paroxísti-
cas ou permanentes tendo por causa perturbações na condutibilidade cardíaca.
Indivíduos há que apresentam alterações do ritmo cardíaco normal dependentes da respiração, consistindo em um aumento da frequência das pulsações durante a inspiração e diminuição durante a expiração e isto em geral sem que o portador destas modificações te- nha a menor sensação subjectiva. Em alguns casos é extremamente fácil apreciar este facto pelo simples exame da radial, mas em outros é por vezes necessá- rio recorrer ao método gráfico, inscrevendo o gráfico do pulso e o da respiração conjuntamente. Quer por este meio, quer pelo exame do pulso conhece-se que o número de pulsações por minuto em alguns casos é normal porque ã diminuição de frequência expirató- ria 6 compensada pela aceleração durante a inspira- ção, ao passo que em outros casos se nota uma bra- dicardia a qual desaparece com os movimentos ou pelo emprego da atropina.
Estas modificações do pulso encontram-se sobre- tudo em crianças e adolescentes e ainda em certos neurasténicos.
A taquicardia ortostática, isto 6, a aceleração das pulsações quando um individuo passa do decúbito dorsal ou mesmo da posição de sentado para a posi- ção de pé encontra-se muito frequentemente quer em indivíduos normais, quer em alguns neuropatas. Para Marey esta taquicardia estava ligada a uma menor tensão arterial na atitude de pé, mas em um quadro
de ritmo com a respiração estão ligadas a qualquer afecção cardíaca e são apenas um exagero de fenóme- nos que normalmente existem, mas são pouco apre- ciáveis.
A extrassístole ó uma sístole que sobrevêm quan- do o ventrículo está na sua fase de inexcitabilidade, quando ele não contêm ainda a quantidade de sangue suficiente para com essa nova contracção abrir as sigmoideias e ir provocar uma onda sanguínea peri- férica, o que só se dá no fim da diástole.
As extrassístoles fazem modificar a forma do pulso, mas diferentemente, segundo o movimento da sua apa- rição, segundo a sua frequência e segundo a demora da pausa compensadora que segue sempre uma extras- sístole, por forma tal que a contracção que se lhe se- gue dista da que a precede o dobro do tempo que separa duas sístoles normais.
As formas do pulso que mais frequentemente são originadas pelas extrassístoles são : o pulso bi- ou tri- geminado, o falso pulso lento e o pulso pseudo-alter- nante.
Quando a extrassístole sobrevêm imediatamente no princípio da diástole, quando o ventrículo tem
ainda uma quantidade muito pequena de sangue, esta contracção anormal faz com que a válvula aurículo- ventricular se feche e actuando sobre a massa san- guínea contida no ventrículo, pode fazer com que se dê a abertura das sigmoideias ou mesmo não conse- guir abri-las, mas em ambos os casos é impossível conseguir que a onda sanguínea seja transmitida ató à radial, notando-se pela palpação desta artéria que há um alongamento do intervalo que separa duas pul- sações. Se isto se repete em seguida a cada sístole normal resulta daí um pulso bradicárdiaco, é o falso pulso lento.
O pulso bigeminado aparece quando a extrassís- tole sobrevêm numa ocasião em que o ventrículo tem já uma quantidade de sangue suficiente para ser trans- mitida à periferia.
Se, em vez de uma, houver duas extrassístoles du- rante a diástole e ambas elas forem percebidas na radial temos assim o pulso trigeminado.
Pode o bi- ou o trigeminismo aparecer isoladamente ou repetir-se regularmente durante algum tempo dando ao pulso uma forma irregular mas rítmica.
O pulso pseudo-alternante só é reconhecido pelo exame dos gráficos e consiste na interposição de uma pulsação mais fraca entre duas pulsações normais e a igual distância de ambas. São quási os caracteres do pulso alternante, difere, porem, por corresponder não a duas contracções cardíacas normais, mas a uma con- tracção e uma extrassístole, o que pode ser verificado pela auscultação do coração. E' um pulso bigeminado em que a ondulação correspondente à extrassístole se
de causas múltiplas como sejam : perturbações funcio- nais de ordem nervosa, intoxicações, lesões orgânicas do coração. Yêem-se aparecer sob a influência de per- turbações gastro-intestinais, em intoxicações como: o tabagismo, cuja acção é demonstrada porque a su- pressão do tabaco faz desaparecer as extrassístoles, a intoxicação pelos sais biliares (aparecimento de ex- trassístoles em icterícias catarrais sobretudo) e a intoxicação pela digital, dando em qualquer destas duas últimas ou o pulso bigeminado ou o falso pulso lento.
As afecções cardíacas que se fazem acompanhar de extrassístoles podem ser lesões valvulares, mas é sobretudo a sínfise pericárdica. A sua aparição mostra que o coração tem dificuldade em vencer as resistên- cias vasculares periféricas.
O pulso alternante ó constituído por uma pulsação fraca, sucedendo regularmente a uma pulsação normal e quasi equidistante das duas pulsações normais vizi- nhas, mais aproximada porém da que se lhe segue. Um outro carácter que lhe foi assinalado por Traube, o primeiro que bem estudou esta forma de pulso, e
que tem sido notado por alguns dos seus sucessores ó a persistência sem interrupção durante um período de tempo mais ou menos longo. Está quasi sempre ligado a lesões graves do miocárdio e não só nos casos obser- vados por Vacquez, como por outros autores e entre eles Mackenzie, o pulso alternante coincidia com um grau extremo de enfraquecimento cardíaco e era o percursor de eventualidades perigosas.
As alterações que originam este ritmo anormal, como provaram experiências várias, não estão ao ní- vel do feixe de His, identicamente ao que sucede na maior parte das outras perturbações do ritmo cardíaco, mas em fibras não diferenciadas do músculo cardíaco.
A bradicardia, diminuição da frequência do pulso e das pulsações cardíacas nem sempre tem a mesma origem; umas há de origem nervosa, estando outras estreitamente ligadas a lesões intra-cardíacas, que teem sido reconhecidas pela autópsia de indivíduos que durante a vida eram portadores de um pulso lento. Essas lesões consistiam em gomas, zonas de esclerose, degenerescência gorda e outras, localizadas sempre no feixe de His.
Alguns casos há, porem, de lentidão do pulso em que a autópsia não revelou alterações do miocárdio, servindo então para a explicar, a experiência que já tinha demonstrado que a excitação do pneumogástrico ou dos seus núcleos de origem era capaz de originar
dicardia de curta duração embora o nervo estivesse submetido a excitações contínuas, nada podendo im- pedir que ao fim de um certo tempo voltasse o ritmo normal. A esta bradicardia só eram comparáveis as formas ligeiras de causa iutra-cardíaca e nunca ela produziu a dissociação absoluta e permanente que ori- ginam as lesões irremediáveis do feixe de His.
Esta dissociação aurículo-ventricular permanente, ligada a perturbações nervosas como sejam síncopes, vertigens, acessos convulsivos constitui o síndroma de Stokes-Adams, o qual depende habitualmente de le- são do feixe de His, mas pode também aparecer em casos de lesões do pneumogástrico.
As perturbações nervosas encontram-se principal- mente quando haja grandes pausas separando duas pulsações e são devidas à falta de irrigação, à isque- mia que a pausa ventricular origina ao nível dos cen- tros nervosos. Encontram-se mais nas bradicardias ligadas a lesões miocárdicas, porque 6 nessas formas que também se conta um menor número de pulsações por minuto.
Nas bradicardias independentes de lesões cardía- cas podemos considerar, alem das bradicardias nervo- sas, as bradicardias tóxicas.
As bradicardias nervosas são admitidas por Va-
cquoz, apesar de retirar desse grupo a maior parte, senão a totalidade das observações antigas. E não 6 a existência de perturbações nervosas que deve fazer-nos pensar na origem nervosa das bradicardias, porque, como disse anteriormente, elas são sobretudo fre- quentes em portadores de lesões orgânicas do coração.
As bradicardias de origem nervosa, muito menos frequentes do que outrora existem contudo e são ca- racterizadas por desaparecerem com a mudança de posição, com a corrida, com os movimentos de deglu- tição, com a injecção de atropina, ao passo que as bradicardias ligadas a lesões cardíacas se acentuam ainda ou não se modificam com estes mesmos meios. Um outro carácter diferenciando as bradicardias ner- vosas das de causa intracardíaca é a extrema lentidão do pulso que se nota nestas últimas e a aparição dos acidentes nervosos que, embora surjam nas pri- meiras, nunca se manifestam com tanta intensidade como nas outras. As bradicardias tóxicas teem sido en- contradas na intoxicação pela digital, na icterícia e na uremia. Se em uns casos 6 uma falsa bradicardia produzida por um bigeminismo não sentido na radial, em outros 6 uma bradicardia não só do pulso, mas do coração também.
Vejamos agora a bradicardia que aparece em certas doenças inficiosas, quer durante a sua evolução em pleno período febril, quer na convalescença e que tem sido relatada por vários autores em casos de difteria, febre tifóide, reumatismo articular agudo, pneumonia,
trasorelho, etc.
alterações no feixe de His? Dever-se há antes atri- buir-lhe uma origem nervosa? Ou deverá invocar-se um ou outro destes dois mecanismos, segundo os casos ?
Parece-me ser esta última a opinião mais acerta- da, pois se é certo que muitos caracteres encontrados nesta espécie de bradicardia a fazem entrar no grupo das bradicardias de origem nervosa, o que é verdade é que, em alguns casos pelo menos, nós somos levados a considerá-la como dependente de alterações profun- das do miocárdio.
E' uma bradicardia transitória instalando-se no decorrer da infecção (bradicardia inficiosa propriamente dita) ou apenas depois de dada a defervescência (bra- dicardia post-inficiosa ou da convalescença), mas quando se dá a cura o pulso volta ao seu número normal, podendo ter-se dado durante esta fase de pulso lento, acidentes súbitos, como síncopes, verti- gens, etc. Nem em todos os casos, porem os fenóme- nos terminam assim, havendo observações de doentes em que a lentidão do pulso não terminou com o des- aparecimento da doença inficiosa sobrevindo-lhes mais tarde acidentes próprios do pulso lento permanente de origem intracardíaca (pneumónico de Mollard et Du- mas e um reumatizante de Rihl).
Ordinariamente 6 uma bradicardia ligeira não indo o número de pulsações alem de 40 por minuto, mas alguns casos há em que se teem contado menos de 40. A lentidão do pulso varia com a atitude, os mo- vimentos podem faze-la desaparecer assim como a in- jecção de um miligrama de sulfato de atropina; esta injecção é contudo negativa em alguns casos e em outros há uma aceleração das pulsações muito pou- co acentuada para permitir tirar conclusões.
Em uns casos os gráficos do pulso, da jugular e da ponta do coração teem permitido afirmar que a lentidão do pulso 6 devida a um bloqueio do coração e portanto a uma lesão do feixe de His; Lewis no seu livro «Les désordres cliniques du battement du