No sentido de sistemas de pagamento associados ao desempenho

A discussão de acima sobre as vantagens e as desvantagens dos sistemas de pagamento, retrospectivo e prospectivo, sugerem que nenhum sistema é ideal, embora os efeitos perversos em cada caso possam ser agravados pelo meio em que os médicos exercem. Logicamente, a solução poderá ser encontrada num misto dos dois sistemas de pagamento que combinam incentivos para o desempenho e controlo dos custos.

Em geral, os problemas de contenção dos custos dos sistemas de pagamento baseado no acto e a baixa motivação do pessoal com sistemas baseados em salários têm dado origem a uma tendência entre os países da União Europeia de adoptar sistemas de pagamento mistos, combinando o crescimento da produtividade com uma maior preocupação com a satisfação do doente e um controlo adequado sobre os custos. A análise das várias reformas dos sistemas de pagamento aos médicos parece mostrar um diagnóstico comum: a necessidade em reduzir os incentivos perversos encontrados nos dois principais tipos de remuneração (retrospectivo e prospectivo). Este dilema comum tem sido apelidado de "problema de transformação": "como devem as condições sociais nos cuidados de saúde devem ser desenhadas de modo a assegurar que o comportamento profissional dos médicos, ao nível individual, resulte, ao nível colectivo, no controlo dos custos?"

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Existem no entanto diferenças na situação inicial. Os países com sistemas abertos no fim onde prevalece o pagamento com taxas por serviços têm dado prioridade nas suas reformas aos objectivos de eficiência em termos de custos. Em vez de se deslocarem no sentido de sistemas de pagamento mistos ao nível do médico de modo a combinar os objectivos de eficiência ao nível individual e ao nível colectivo, têm estabelecido objectivos de eficiência de custos ao nível colectivo. A razão para tal reside na situação inicial: um sistema de pagamento baseado no acto raramente permite aos reguladores espaço de manobra suficiente para obrigar legalmente tais pagamentos mistos. Tudo o que pode ser negociado é um limite sobre a despesa total dos médicos. Pelo contrário, os países que tinham já sistemas fechados ou com salários ou com a capitação têm-se concentrado nos problemas de eficiência individual deslocando-se para sistemas de pagamento mistos.

Assim, o que parecem ser deslocações em sentidos opostos é, na prática, motivado pelo mesmo desejo de combinar os objectivos de eficiência ao nível individual e ao nível colectivo, apesar de começarem em situações diferentes. Até certo ponto, a terapia pode ser vista como sendo comum: o uso de incentivos muito associados ao desempenho. No primeiro caso, a relação entre o desempenho e os incentivos é negativa i.e. aumentos na quantidade são conseguidos com a descida das taxas; no segundo caso, a relação entre desempenho e incentivos é positiva.

De modo a combinar os objectivos de nível individual e de nível colectivo, os países com sistemas de pagamento baseado no acto têm introduzido uma série de medidas, que incluem regulação de preços, controlo sobre as quantidades e o misto de serviços ou restrições sobre a despesa global. A França e a Alemanha oferecem exemplos de como estes mecanismos de regulação podem ser empregues para modificar o comportamento dos médicos. Estes incluem ajustar as escalas das taxas (por exemplo, alterando o valor relativo de alguns serviços de diagnóstico), introduzir protocolos de cuidados como o sistema de "referências

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médicas" em França (que especifica o uso de procedimentos médicos, análises médicas, testes clínicos ou prescrição de medicamentos associada a condições de saúde específicas; os médicos podem sofrer sanções se não seguirem estas referências médicas) e alterar o comportamento de autorizações impondo, por exemplo, punições para a sobre-utilização de certos procedimentos ou dando aos médicos a responsabilidade por orçamentos de medicamentos. Além disso, a determinação de objectivos orçamentais ou a imposição de limites aos orçamentos constituem meios eficazes para o controlo dos custos globais.

Desde 1991, o governo francês tem tentado alterar o sistema aberto no fim de reembolsar a despesa dos médicos para um sistema prospectivo. Começando por limitar a despesa, a reforma tem-se dirigido lentamente para objectivos de despesa.

Dos países da União Europeia que adoptaram recentemente controlos da despesa, para além dos controlo dos preços da década de 80, a Alemanha tem a abordagem mais desenvolvida. Os médicos são pagos através do sistema de taxas por serviços mas estão sujeitas a um esquema de taxas combinadas e a uma restrição orçamental global para todos os médicos na região. A grelha de taxas compreende uma tarifa de "pontos" para 2500 itens determinados ao nível federal, juntamente com um preço por ponto ao nível regional. Se o orçamento regional for ultrapassado, dá-se lugar a uma redução retrospectiva no preço por ponto.

Nos sistemas que dependem dos pagamentos baseados no acto, os objectivos colectivos não serão alcançados a menos que sejam implementados incentivos negativos, tal como limitar a despesa. Na maior parte dos casos, isto implicará uma limitação colectiva, que pode por vezes ser injusta e ineficiente. De facto, pode ser feito um paralelo com a experiência dos orçamentos globais dos hospitais: limitar assegura a contenção de custos mas pouco se sabe sobre o impacto de tal regulação em termos de qualidade e de equidade ao nível individual.

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Na sua busca pela eficiência ao nível individual, os países com sistemas de pagamento prospectivo incluem incentivos positivos ex ante sob a forma de prémios financeiros directos. Estes incentivos são usualmente utilizados para além dos sistemas de pagamento existentes (capitação ou salário) para encorajar uma linha de acção particular.

Em geral, contudo, é difícil prever o resultado de incentivos económicos. Dependendo da situação inicial em termos de sistemas de pagamento, nas preferências dos médicos e na dimensão da mudança, a introdução de incentivos financeiros pode ou não conduzir ao resultado esperado. Por exemplo, um estudo sobre o efeito das alterações nas taxas pagas os médicos de clínica geral britânicos sobre os serviços de maternidade e de citologia cervical ao longo de 22 anos indica que as alterações anuais nas taxas não influenciaram a quantidade de serviços prestados (Hughes e Yule, 1992).

Diversos países escandinavos experimentaram também os sistemas de pagamento misto. Alguns condados na Suécia têm combinado mecanismos de capitação e de salário; na Finlândia, os médicos de família recebem 60% em salário, 20% por capitação, 15% por taxas e 5% em ajudas de custo. Enquanto várias experiências com sistemas de pagamento têm evoluído em diferentes países, os efeitos de tais sistemas não estão ainda suficientemente documentados. Para sistemas baseados na capitação ou nos salários, os sistemas de pagamento misto são uma boa solução mas um equilíbrio difícil de alcançar. Não existe um consenso claro sobre o misto ideal; é possível que apenas uma pequena proporção da actividade total deva ser paga por taxas por serviço. De facto, seguindo Robinson (1993), cada movimento no sentido do reembolso prospectivo aumenta os incentivos para a redução do número de doentes tratados, para o sub-tratamento e para a selecção do risco. Cada movimento para reembolsos retrospectivos aviva os tradicionais incentivos para as práticas inconscientes do ponto de vista dos custos. Os mecanismos de pagamento mistos têm muito para

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ser recomendados mas a experiência dos anos recentes sugerem que o problema não pode ser resolvido recorrendo apenas a mecanismos de pagamento.

A tabela 2 apresenta o método de pagamento dos médicos de gabinete ou de primeiro contacto nos vários países da União Europeia.

Tabela 2: Pagamento ao médico de primeiro contacto

País Pagamento do médico de primeiro contacto

Bélgica Pagamento baseado no acto

Dinamarca Misto: capitação e pagamento baseado no acto. Pagamento extra para doentes do Grupo 2 (2,5% da população)

Alemanha Pagamento baseado no acto

Grécia Salário (médicos do SNS) e pagamento baseado no acto (médicos privados)

Espanha Salário e capitação (60% dos médicos de clínica geral), capitação (40% dos médicos de clínica geral)

França Pagamento baseado no acto. Pagamento extra para os médicos do "Secteur II"; 12,5% dos médicos aderiram ao novo esquema de

"médecin référant"

Irlanda Capitação mais pagamento baseado no acto para serviços especiais Itália Capitação mais pagamento baseado no acto para serviços especiais

Luxemburgo Pagamento baseado no acto

Países

Baixos Capitação (baixo rendimento), pagamento baseado no acto (rendimento elevado) Áustria Pagamento baseado no acto combinado com capitação

Portugal Salário

Finlândia Salário, alguma capitação

Suécia Salário, médicos privados sob pagamentos baseado no acto regulados. Misto de capitação e de pagamentos baseado no acto

regulados para o médico de família em alguns condados. Reino Unido Capitação, algumas despesas (pessoal e custos de estabelecimento)

são reembolsadas directamente. Os médicos de clínica geral recebem pagamentos alvo por atingir determinados níveis de cobertura para

imunização das crianças e citologia cervical Fonte: Mossialos e Legrand (1999)

Na Irlanda, Itália e Reino Unido, os médicos são pagos numa base de capitação. Na Grécia, em Portugal, na Finlândia e na Suécia, os profissionais da saúde recebem um salário. Na Bélgica, Alemanha, França e Luxemburgo, os médicos

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são pagos através de taxas baseadas no acto, embora em França também existam cerca de 2000 centros de saúde com médicos assalariados. Em França, a convenção dos médicos sediados em gabinetes introduziu em 1987 um esquema voluntário que oferece a possibilidade aos médicos de se tornarem "médecins référants". Os doentes que adiram a este esquema têm um compromisso moral de não visitar um especialista directamente. Os médicos devem manter um registo detalhado dos regimes de tratamento dos seus doentes e 10% das suas prescrições devem ser medicamentos genéricos. Os médicos que adiram a este esquema recebem um pagamento anual adicional por doente registado. Até ao fim de 1997, apenas 12,5% dos médicos tinham aderido a este esquema. A maioria esteve relutante devido ao medo de serem mais controlados pelo sistema de seguro de saúde uma vez que são obrigados a manter um registo dos doentes detalhado. A Dinamarca tem uma mistura de capitação e de pagamento baseado no acto para todos os médicos de clínica geral. Em Espanha, 60% dos médicos de clínica geral são pagos por capitação e 40% através de salários. Na Áustria, desde Janeiro de 1995, as taxas dos médicos são parcialmente baseadas num esquema de capitação. Os médicos recebem transferências fixas trimestrais baseadas no número de doentes que foram atendidos. Nos Países Baixos, para doentes de rendimento baixo, os médicos são pagos numa base de capitação, enquanto que o pagamento baseado no acto aplica-se para doentes de rendimento elevado. Para os especialistas, em média, as taxas privadas são cerva de 2 vezes mais elevadas que as taxas para os doentes dos fundos de doença (do esquema de seguro público). O pagamento de grande parte dos especialistas é baseado no acto independentemente do tipo de fundo de seguro que os reembolsa. Tendo por base o "Acto dos Preços de Cuidados de Saúde" de 1980, uma entidade autónoma especialmente escolhida, o "Gabinete Central para os Preços de Cuidados de Saúde" estabelece as directrizes para a composição e o cálculo dos preços. Depois de serem aprovadas pelo governo, estas directrizes são usadas pelas organizações representativas dos prestadores e dos seguradores para negociar as taxas a praticar, as quais devem por sua vez serem aprovadas pelo "Gabinete Central para os Preços de Cuidados de Saúde". As associações de médicos de clínica geral

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e dos especialistas, por um lado, e as associações dos fundos de doença e dos seguradores privados, por outro lado, são designados por lei como negociadores. Os médicos têm que aceitar a taxa de pagamento negociada em todos os países da União Europeia com excepção da França, onde 26% dos médicos sediados em gabinetes optaram por poder cobrar taxas maiores. Os seus doentes são reembolsados apenas por uma percentagem fixa da taxa negociada e os médicos têm de pagar as suas próprias pensões e observar outras condições. Na Dinamarca, existe um pagamento adicional para os doentes do Grupo 2 (2,5% da população).

Os médicos podem ser confrontados com incentivos alterando a escala de valores relativos sob sistemas de pagamento baseado no acto, como na Alemanha. Os médicos têm sido pagos relativamente menos por testes de diagnóstico em França e na Alemanha com o objectivo de reduzir a procura induzida pela oferta. Uma das fraquezas da escala de valores relativos é que lista apenas serviços e não as indicações que justificam esses serviços. Este mecanismo tem protegido o nível elevado de liberdade clínica para os médicos alemães que só é limitada pelos mecanismos internos de controlo no seio das associações de médicos. Os médicos que prescrevem mais serviços comparativamente aos seus colegas têm que justificar as suas decisões para evitar sanções financeiras. Este esquema esteve em funcionamento até o início de 1997 em conjunto com orçamentos fixos para cuidados de ambulatório para associações regionais de médicos. Desde o início de 1997, os orçamentos fixos têm substituído os objectivos de volume. Uma vez que não existem mecanismos de sanção efectivos para prevenir a procura induzida pela oferta, é provável que os objectivos de volume não sejam respeitados.

Os especialistas que servem os doentes externos assegurados compulsoriamente são assalariados em Espanha, Grécia, Portugal, Reino Unido, Finlândia e Suécia. Nos outros países, uns ou todos são pagos ao acto.

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