A SENSIBILIDADE AO CONTRASTE CROMÁTICO NA PERIFERIA
NUMERO DE OLHOS COM RESULTADOS ANORMAIS EM FUNÇÃO DE DIFERENTES NÍVEIS DE DISCRIMINAÇÃO
MÉDIA + LIMIAR NORMAIS (890000) GLAUCOMA (10000) A. RISCO (5000) M. RISCO (15000) B. RISCO (80000)
2 dp 20 42482 10000 3450 9300 18400 2,5 21.5 11195 10000 3000 7200 4800 3 23 2409 10000 2500 6600 2400 3,3 23,9 861 10000 2300 4800 2400 3,4 24,2 562 10000 2250 4200 0 3,5 24,5 434 9900 2200 4200 0 4 26,1 56 9700 1950 2400 0 5 29,1 0 9500 1250 1200 0
Os números entre parêntesis representam o número de indivíduos em cada classe, considerando uma população de 1.000.000 indivíduos com idade superior a 40 anos. Q U A D R O 5-5 — Número de indivíduos anormais em função de diferentes níveis de discrimina- ção. Os valores de desvio-padrão foram obtidos duma tábua de distribuição normal. Os números de indivíduos em cada grupo foram extrapolados com base nas prevalências conhecidas do glaucoma e hipertensão ocular, frequência relativa dos três grupos de risco, e nos nossos próprios resultados. Assim, foram feitas as seguintes assumpções: Prevalência do glaucoma — 1%; preva- lência da HO — 10% ; taxa de conversão da HO para o glaucoma — 4,3%. Os cálculos baseiam-se numa população de 1 000 000 de indivíduos com mais de 40 anos.
hipertensos na população geral. A proporção alto: médio: baixo é, pois, na população geral de 5: 15: 80.
Se admitirmos uma população de 1.000.000 de indivíduos (acima dos 40 anos) a ser rastreada, 10.000 deverão apresentar glaucoma e 100.000 hipertensão ocular. Assim, a percentagem relativa de indivíduos normais, glaucomatosos, alto risco, médio risco e baixo risco, deverá ser de 89%, 1%, 0,5%, 1.5% e 8% respectivamente. Os números correspondentes a estas percentagens estão, para a população considerada, indicados junto aos títulos das colunas no quadro 5-6.
Neste quadro, mostra-se o número de indivíduos com limiares (eixo tritan) superiores a um determinado nível: média mais 2 x d.p., média mais 3 x d.p. etc.. O número de indivíduos normais que se poderão situar acima do valor de d.p. indicado foi obtido de uma tábua de probabilidades de distribuição normal 106. Os números relativos a cada grupo de doentes foram extrapolados
a partir dos nossos resultados. Por exemplo, se considerarmos 2 x d.p. (inter- valo de confiança de 95%) mais a média, como limite superior do normal, 5% de todos os olhos normais (890.000 x 5 / 100), seriam diagnosticados como anormais.
Com o mesmo critério, todos os olhos com glaucoma seriam detectados. 3450 (69%) olhos com hipertensão de alto risco, 9300 olhos (62%) de médio risco e 18.400 (23%) olhos de baixo risco seriam também diagnosticados como anormais. Este conjunto de resultados teria o mérito de todos os olhos com
glaucoma serem detectados com facilidade, mas o inconveniente de obrigar mui- tos doentes com HO de baixo risco a submeterem-se a exame médico e à peri- metria: a percentagem de casos detectados neste grupo seria muito pequena.
Por conseguinte, este critério não é o mais adequado. Contudo, se optarmos por considerar 3,4 x d.p. acima da média, como limite superior do normal, todos os doentes com glaucoma seriam também diagnosticados e nenhum dos doentes com hipertensão de baixo risco seria considerado como anormal enquanto que 2.250 e 4.200 olhos de alto risco e médio risco, respectivamente seriam detectados. Segundo o mesmo critério, haveria apenas 562 falsos positivos.
O quadro 5-5 mostra como variam os resultados em função dos critérios de anormalidade a adoptar.
As consequências para o nosso hospital podem ser apreciadas. Cerca de 6.000 primeiras consultas são observadas por ano por suspeita de glaucoma. 600 apresentam um defeito campimétrico e cerca de 1.080 possuem uma hipertensão de risco moderado ou alto. Actualmente, todos estes doentes requerem exames campimétricos repetidos e consultas de avaliação frequentes. Se um simples teste de visão cromática pudesse substituir o procedimento actual, a redução dos custos e no tempo perdido pelo pessoal clínico seria considerável.
Segundo os cálculos descritos acima, e considerando 3,4 x d.p. acima da média como valor limite, todos os doentes com glaucoma e 387 doentes com hipertensão, dos grupos de alto risco e médio risco, seriam diagnosticados, sem nenhum falso-positivo. Ou seja, os doentes identificados seriam praticamente todos aqueles que têm uma probalidade elevada de possuir lesões retinianas e, por isso, requerem cuidados médicos adicionais.
Até que um estudo longitudinal de tempo suficiente seja conduzido, não é possível afirmar que os doentes com hipertensão ocular que apresentaram limiares aumentados têm maior lesão retiniana do que aqueles que revelaram ter limiares dentro dos limites do normal. No entanto, tendo em conta a corre- lação (Quadro 5-6) entre os resultados agora apresentados e os resultados obtidos com o electro-retinograma (que se relaciona directamente com a integridade das células ganglionares), tal associação é, pelo menos, altamente provável.
CORRELAÇÃO ENTRE A S.C.C.P. E O E.R.G.P.
S.C.CP. NORMAL S.C.C.P. ANORMAL
E.R.G.P. NORMAL 32 5 37 E.R.G.P. ANORMAL 4 23 27
36 28 64 FISHER EXACT TEST = 6,8 x 10 E-9
QUADKO 5-6 — Correlação entre a sensibilidade ao contraste cromático na periferia e o electroretinograma pattern. A análise estatística, pelo teste de probabilidade exacta de Fisher, indica que a probabilidade da ocorrência simultânea de «testes normais» ou «testes anormais» ser devida q ao acaso e extremamente pequena (p = 6,8 x 10 ).
Este trabalho, todavia, não permite tirar conclusões em dois aspectos importantes. Por um lado, não é possível saber qual a discriminação numa população ao acaso constituída por indivíduos afectados por outras doenças oculares ou sistémicas, e por outro lado, a nossa amostra, formada por doentes colaborantes, treinados neste tipo de testes e fortemente motivados, não pode ser considerada representativa da população em geral.
O presente trabalho precisa de ser suplementado com um estudo clínico randomizado e com amostras maiores. Contudo, o teste de medição da sensibilidade ao contraste cromático na retina perifírica parece ser superior à perimetria nos seguintes aspectos: o preço do equipamento é inferior; o tempo de exame é muito mais curto; é mais fácil de ser administrado e pode ser administrado por pessoas relativamente indiferenciadas; a lesão «glaucomatosa» poder ser diagnosticada, com confiança, numa fase mais precoce da história da doença e o resultado do teste é apresentado por um simples número, não havendo necessidade de analisar um complexo conjunto de dados.
Por estas razões, e em conclusão, pensámos ter encontrado um teste, cuja aplicação potencial em programas de rastreio é viável em termos de custos, e com maior capacidade de detecção da lesão glaucomatosa dum grau menor do que aquele que produz o mínimo defeito campimétrico capaz de ser detectado pelos perímetros computorizados mais modernos.