O Acolhimento e a Organização do Trabalho no CAPS Castelo

O conceito de organização do trabalho neste estudo vai além da noção de estrutura e funcionamento do serviço de saúde ordenado segundo normas e rotinas de limites definidos. A organização do trabalho, aqui, pode ser entendida, também, como o conjunto de ações dos trabalhadores de saúde, que tem como objetivo e como tarefa, a produção de serviços, seja o acolhimento, consultas, grupos, dentre outros, que serão consumidos em ato, por uma população.

Este conceito de organização visa englobar além dos aspectos de normas preestabelecidas para o funcionamento do serviço de saúde, o espaço físico do CAPS Castelo, os recursos humanos, as tecnologias usadas no processo de trabalho, sejam elas tecnologias duras, leve duras ou leves, que são necessárias para responder ao problema de saúde do usuário, as relações estabelecidas entre os profissionais/usuários, a divisão do trabalho, a presença de trabalho vivo, a acessibilidade, por fim, a presença do sujeito, seja ele profissional/usuário/família, no modo de produzir o trabalho em saúde.

O conhecimento de como é a organização do trabalho, nos permite ver como os serviços de saúde estão buscando a efetiva concretização do Sistema Único de

Saúde (SUS), com base em suas diretrizes, como acesso universal, equidade, integralidade das ações, controle social.

Em se tratando de serviços de saúde mental, o conhecimento da organização do trabalho torna-se importante porque os CAPS trazem um novo caráter de assistência, ele envolve além de intervenções medicamentosas e de terapia, uma intervenção social, ou seja, o reinserção do portador de sofrimento psíquico na família e na sociedade. Sendo assim, no trabalho em um CAPS, pode se utilizar em grande quantidade das tecnologias leves duras e leves.

Entendo que o acolhimento pode ser uma estratégia para a organização do trabalho nos serviços de saúde, pois de acordo com Franco et al (1999d), o acolhimento parte das seguintes diretrizes: acessibilidade universal (atender todas as pessoas que procuram os serviços); reorganização do processo de trabalho (desloca o eixo central do médico para a equipe multiprofissional) e qualificação da relação trabalhador/usuário (unir o trabalhador e o usuário em torno de interesses comuns - constituição de um serviço de saúde de qualidade, atenção integral)

Assim, o acolhimento, aparece neste momento como um recurso para inverter a assistência na saúde, que está centrada nas tecnologias duras e leve duras, para uma assistência com hegemonia das tecnologias leves duras e leves (Franco & Panizzi, 2003).

Segundo Merhy (1997), as principais tecnologias estão centradas nos nossos conhecimentos de como trabalhar a relação cidadania entre o usuário e o serviço, o usuário e o trabalhador e as atividades de grupos. Estas tecnologias são quase todas do tipo leve, isto é, estão mais em nossas sabedorias, experiências, atitudes, compromissos,

responsabilidades, do que nos equipamentos, espaços físicos, apesar de dependerem destes de alguma maneira, mas de forma secundária.

Desta forma, cada serviço de saúde organiza o trabalho de uma forma, recebendo o usuário de maneiras diferentes, e um mesmo serviço pode receber diferente em cada dia e horário (Merhy, 1997). O CAPS Castelo organizou uma equipe de acolhimento para receber a livre demanda, ou seja, a cada turno de trabalho há um profissional de nível superior responsável pelo acolhimento dos usuários. Esta organização do trabalho visa receber todos aqueles que procuram o CAPS Castelo e fornecer uma resposta mais eficaz à necessidade do usuário.

Apresentarei, a seguir, como, cada um dos profissionais envolvidos com o ato de acolher, percebe o acolhimento dentro do seu processo de trabalho.

“Das pessoas que eu faço acolhimento parece que é muito mais fácil de lidar, manejar, é diferente de quando vêm pessoas que é outro que faz o acolhimento (...) eu me sinto mais vinculada, mais envolvida com a pessoa, tendo possibilidade de cuidar dela melhor, mas nem sempre a pessoa que vem, sou eu a técnica responsável (...) quando sou eu que faço acolhimento, sempre tenho um olhar sobre ela, é diferente quando um outro faz, mas pela ficha, pelos dados que a gente registra, facilita bastante o acolhimento do outro também, de te envolver na história dele também (...) eu me sinto assim a cuidadora” (Moura ).

Na entrevista acima, identifiquei três aspectos importantes do processo de trabalho. O primeiro aspecto é o cuidado ser um dos instrumentos de trabalho. O fato da profissional relatar que a realização do acolhimento facilita seu trabalho, pois neste encontro, ela estabelece com o usuário uma proximidade, conhece a história, sente-se mais vinculada aos usuários que acolheu e mais cuidadora.

Percebi que as práticas de cuidar da saúde dos usuários realizada pelos profissionais, envolvidos no acolhimento, no CAPS Castelo foram além da intervenção sobre o objeto de trabalho, no caso da saúde, o indivíduo/família/comunidade, a atitude de cuidar não foi apenas uma pequena e subordinada tarefa das práticas de saúde, a atitude cuidadora perpassou por todas as intervenções oferecidas aos usuários no serviço.

Segundo Merhy (2000), a dimensão cuidadora visa produzir processo de falas e escutas, uma relação intercessora com o mundo subjetivo do usuário e o modo como ele constrói suas necessidades de saúde, relações de acolhimento e vínculo, posicionamento ético e articulação de saberes para projetos terapêuticos30 dos serviços de saúde. Esta relação cuidadora esteve presente em vários momentos do trabalho no CAPS Castelo.

O segundo aspeto da organização do trabalho no CAPS Castelo é a necessidade de profissionais que fiquem como técnicos de referência31 para alguns usuários. Na maioria das vezes, os profissionais são responsáveis pelos usuários que acolhem. O profissional passa a ser referência do paciente na instituição, fica a cargo deste a definição, comunicação e modificações do contrato de tratamento, os encaminhamentos aos atendimentos, os contatos necessários com familiares (Pitta, 1994).

30 _{O Projeto Terapêutico relaciona-se ao projeto da instituição, seu objetivos enquanto serviço de saúde,} suas intervenções oferecidas aos usuários.

31 _{Cada profissional fica responsável, ou seja, é referência para um grupo de usuários. O profissional} encarrega-se acompanhar e responder a solicitação do usuário quando necessário. No CAPS Castelo normalmente o profissional que acolhe fica de técnico de referência para aquele usuário novo que foi acolhido, por exemplo, uma das psicólogas fica como técnica de referência para os adolescentes e a outra para mulheres.

O terceiro aspecto que destaco são as anotações, que também têm sua importância enquanto instrumento de trabalho. No trabalho em saúde, principalmente quando se trata de uma equipe, as anotações evitam que os usuários respondam várias vezes as mesmas questões, toda a equipe tem acesso à história de vida, necessidades, intervenções passadas e as futuras. Percebi que os trabalhadores não utilizam a ficha de acolhimento rigidamente, a ficha algumas vezes é utilizada apenas como uma forma de orientar o acolhimento. O levantamento dos dados relativos a sua história de vida, doença, vida familiar, trabalho, dentre outros dados dos usuários é feito a partir da necessidade que o levou até o CAPS Castelo.

A seguir estão expostos mais dois relatos de como os profissionais percebem o acolhimento dentro de seu processo de trabalho.

“Os usuários nos chegam e de uma forma rápida e acessível, a gente disponibiliza o acolhimento, onde nós, através desse processo, a gente determina e encaminha as pessoas de acordo com suas necessidades” (Nunes –P1).

“E acho que o acolhimento é esse momento que a gente monta a hipótese diagnóstica, que conhece a história da pessoa, vê com ela o que ela pensa em termos de tratamento, o que ela está vindo buscar, é um primeiro momento, onde já vamos traçar algumas coisas para ela. Eu vejo como um momento fundamental e acho que da forma que a gente tem feito, tem agilizado muito estes encaminhamentos, pode ser que outras formas que a gente venha a experimentar de acolhimento sejam tão bom como essa (...)” (Jarau).

Nas falas acima, os profissionais vêem o acolhimento como uma tecnologia leve, onde há uma resposta rápida às necessidades dos usuários e tem como um de seus instrumentos a escuta.

Nas falas anteriores os profissionais também relataram o momento de escolha das intervenções, como uma parte importante do processo de trabalho. As

intervenções no CAPS Castelo foram disponibilizadas de acordo com as necessidades, sintomas, história de vida do usuário. Durante a observação dos acolhimentos este contrato de cuidados32 _{foi estabelecido através de uma negociação onde o profissional} disponibilizou intervenções e o usuário decidia se iria aceitar ou não. Segundo Campos (1994), neste contrato de cuidados está explicitado, de uma forma bastante concreta e operacional, direitos e deveres dos profissionais e dos usuários.

No acolhimento, os profissionais atentam mais para as necessidades trazidas pelos usuários, e a partir deste momento a equipe encaminha para as intervenções terapêuticas como vemos na fala a seguir.

“No acolhimento (...) encaminha as pessoas de acordo com suas necessidades. Então pode ser tanto numa consulta psicológica para um acompanhamento breve e focal ou então para uma consulta psiquiátrica para situação onde haja necessidade de medicação ou coisa do gênero.(...) já o nosso acolhimento agora é feito todos os dias e dá oportunidade para praticamente todos os técnicos participarem” (Nunes –P1).

O cardápio de intervenções disponibilizadas aos usuários do CAPS Castelo são a consulta psiquiátrica, que faz a avaliação do usuário e prescreve ou não medicamentos, a consulta psicológica, que faz uma intervenção mais de relações, ou para qualquer das atividades do CAPS Castelo, como grupos, oficinas de produção e/ou de expressão, que o usuário se adapte ou que necessite.

Segundo Mehry (1997), o cardápio é uma etapa onde se concretiza um trabalho centrado em um conjunto de sabedorias e de práticas com a finalidade de

32_{O contrato de cuidados é elaborado através das informações aos usuários dos processos de atenção à} saúde, individual ou coletiva, terapêutica ou preventiva, este deve considerar a história de vida, a cultura e

realizar uma intervenção sobre um certo problema de saúde do usuário, e considerando como um objeto de ação de saúde, o individual/coletivo, alterando a produção das relações sociais.

Percebi que em todas as etapas, a interação técnicos/usuários, esteve sempre muito presente, seja no acolhimento ou nas atividades coletivas do CAPS Castelo, como no lanche da manhã, no almoço, no lanche da tarde, ou até mesmo nos corredores.

Na observação, a seguir, este momento de decisão foi acolhedor, pois o profissional de saúde escutou e identificou a necessidade que levou o usuário a procurar o serviço, e o encaminhou para a próxima fase de intervenções terapêuticas do cardápio e após a consulta prévia do usuário.

A usuária (Rosa) acolhida era engenheira civil, veio encaminhada ao CAPS Castelo por um médico particular, porque relatava cansaço, perda de memória, durante o acolhimento a profissional descobriu que ela tinha alucinações visuais e auditivas há mais de 10 anos e que tinha lapsos de memória constantemente.

“Jarau disse que iria marcar uma consulta com o psiquiatra. Rosa disse iria ser difícil de vir pois trabalhava.

Jarau perguntou se não poderia pedir liberação, pois o médico lhe daria um atestado.

Rosa ficou parada uns minutos e não respondeu nada. Jarau perguntou se Rosa havia entendido.

Rosa disse que não, esqueceu tudo.

Jarau perguntou se ela costumava ter estes lapsos de memória (...) Rosa respondeu que sim (...).

Jarau reforçou a necessidade da consulta com psiquiatra, o mais breve possível, para possivelmente iniciar o uso de medicação para aliviar estes sintomas (...) o primeiro encaminhamento seria a

a singularidade de cada sujeito, suas inter-relações na sociedade, reconhecendo o saber de cada um sobre suas potencialidades e fragilidades (Rio Grande do Sul, 2001).

consulta médica e depois, de acordo com a avaliação dele, faria outros acompanhamentos (...) explicou que o CAPS Castelo ajudava pessoas, assim, como ela, que estavam tendo problema para se organizar e que eles iriam ajudar nisto.

Jarau disse que elas estavam combinadas assim. Rosa respondeu que sim.

Foram até a recepção e marcou a consulta, o recepcionista fez um bilhete com o horário e a data da consulta e entregou para Rosa. Jarau comentou que Rosa era caso para acompanhamento intensivo, mas como ela trabalhava e não teria como vir todos os dias um período, e sendo que o trabalho ainda era uma fonte de ligação com o mundo e suporte para sua vida, não deveria mexer neste ponto” (OBS 5).

Percebi que a profissional decidiu qual a intervenção a usuária necessitava de acordo com a necessidade apresentada, e fez esta entender o porquê desta intervenção, além disso percebeu que o trabalho era o suporte da usuária, e que por isso não deveria retirar a mesma de seu trabalho.

Para Oliveira (2000b), qualquer atitude do profissional que tenha a intenção de ajudar alguém a reorganizar sua posição frente a sua doença e a seu sofrimento deve estar atento para todo o contexto familiar, social, e cultural no qual a pessoa encontra-se inserida, pois estes dados serão de extrema importância para a construção do Plano Terapêutico Individual.

O Plano Terapêutico Individual esteve presente em todas as falas dos profissionais, isto é importante para verificar como o usuário está se adaptando ao tratamento e ao longo do tempo aumentar o coeficiente de autonomia do usuário. Sendo assim, o objetivo de todo trabalho terapêutico é ampliar a capacidade de autonomia do paciente (Campos, 1994).

O Plano Terapêutico Individual constitui uma rotina personalizada para cada usuário, de acordo com a necessidade terapêutica, visando melhora do quadro,

socialização, educação em saúde, cuidados pessoais ou de higiene, de acordo com os módulos oferecidos pela instituição referente, contemplando desde as atividades socioterápicas até tratamento individualizado, devem ser singulares de cada usuário (Rio Grande do Sul, 2001). Este plano é discutido e traçado na reunião de equipe, realizada uma vez por semana, após o usuário ser acolhido e das primeiras intervenções terapêuticas e pode ser redefinido de acordo com a resposta do usuário ao tratamento.

Em alguns serviços de saúde esta negociação não é feita, o profissional determina as intervenções sem a consulta do usuário, neste momento abre a possibilidade para os abandonos dos tratamentos, a busca por outros serviços, a não identificação da real necessidade do usuário.

O trabalhador de saúde em geral tem uma certa autonomia para “decidir coisas” neste seu encontro com o usuário (Merhy, 1997). Esta autonomia é relativa muitas vezes, pois após a negociação com o usuário sobre as intervenções terapêuticas e a decisão delas, os profissionais do CAPS Castelo discutem o Plano Terapêutico Individual em reuniões de equipe, podendo, assim, este, ser modificado.

A organização do serviço sendo usuário-centrada também foi citada como objeto de intervenção, como é possível verificar na fala a seguir:

“(...) em via de regra nós levamos para discussão dos casos em equipe. E a pessoa que chega aqui geralmente (...) ela é agendada para outros profissionais, além daquele que o acolheu, ou participa uma avaliação com o psiquiatra ou para definição do plano terapêutico, tudo muito de acordo como ela está, ou com a queixa principal que ela apresenta, ou por sua demanda mais importante e inicial. E com o passar do tempo vai surgindo outras coisas e a pessoa acaba sendo assistida por toda a equipe, mesmo naqueles casos mais simples, que têm, entre aspas, uma conotação mais ambulatória,l ela acaba de alguma forma sendo vista pelo mínimo mais dois profissionais, o paciente não fica sendo de um profissional,

ele é um usuário do serviço de saúde mental que é formado por uma equipe” (Aparecida).

A fala de Aparecida traz a substituição ao atendimento médico- centrado por um espaço coletivo de discussão em equipe, traz o trabalho interdisciplinar33. O acolhimento é uma estratégia para organizar os serviços de saúde de forma que sejam usuários-centrados, ou seja, no eixo da organização do trabalho esteja o usuário. Neste sentido, o acesso, a integralidade das ações, resolutividade das necessidades poderá ser garantida. O CAPS Castelo foi organizado de maneira que fosse centrado no usuário.

A equipe de acolhimento garante o acesso universal, resolutivo e humanizado, assim como confirma a lógica do trabalho interdisciplinar no CAPS. Esta equipe ainda possui todo uma tecnologia assistencial voltada para a escuta e o encaminhamento das intervenções terapêuticas.

O trabalho interdisciplinar caracteriza-se pelo fato de que cada profissional da equipe tem suas responsabilidades individuais e ao mesmo tempo é co- responsável pelo conjunto de intervenções realizadas pela equipe, e ela responde pela obtenção dos resultados esperados frente às necessidades de saúde de cada usuário, família e comunidade (Peduzzi, 2000). No CAPS Castelo, o trabalho interdisciplinar acontece de forma que o Campo de Competência34 e o Núcleo de Competência35 dos profissionais interagem a maioria do tempo durante a execução do trabalho.

No CAPS Castelo, a equipe parece ser articulada, a equipe técnica todas as quartas-feiras se reúne para discutir os casos e o funcionamento do serviço

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como um todo. A equipe de apoio só participa de uma reunião mensal onde discute-se apenas questões burocráticas.

Desta forma, percebi que no acolhimento do CAPS Castelo existe uma divisão social e técnica do trabalho, ou seja, uma divisão entre a equipe técnica (profissionais de nível superior) e a equipe de apoio (profissionais de nível médio).

A divisão técnica no acolhimento do CAPS Castelo ocorre no parcelamento do trabalho, os recepcionistas ficam responsáveis por recepcionar o usuário e encaminhar direto para o profissional responsável pelo acolhimento no dia. Os profissionais responsáveis pelo acolhimento (um enfermeiro, uma assistente social, e duas psicólogas) realizam o acolhimento e encaminham de acordo com a necessidade do usuário, para uma intervenção terapêutica. Os outros profissionais, como, por exemplo, o médico fica responsável pelos atendimentos mais complexos que necessitem de uma intervenção para avaliação ou medicamentosa, poderia se dizer que ele fica na retaguarda do acolhimento.

A divisão social do trabalho acontece através da divisão do trabalho intelectual e manual entre os profissionais. A equipe técnica responsável pelo acolhimento dos usuários elabora, pensa, define e realiza o mesmo, participando de todas as etapas do trabalho em saúde. Já os recepcionistas, que fazem parte da equipe de apoio, apenas participam da primeira etapa do acolhimento, que é estritamente manual (preenchimento dos dados pessoais do usuário), eles não participam da organização do acolhimento. Nessa divisão social do trabalho, o produto do trabalho de um profissional pertence a outro. No caso, o produto do trabalho do recepcionista pertence ao técnico responsável pelo acolhimento.

Ainda em relação ao trabalho dos recepcionistas, um dos profissionais entrevistados relatou.

"A nossa recepção encaminha, ela é uma parte importante do nosso serviço, como tal, é dado uma atenção especial a essa parte no serviço, na medida que as pessoas que fazem essa recepção são orientadas, são capacitadas para recepcionar as pessoas da melhor maneira possível, mostrando tranqüilidade, empatia e uma serie de coisas que são necessárias para quem fica na porta de entrada do serviço" (Nunes).

Os recepcionistas, apesar de ter seu trabalho ser normatizado, ou seja, atos estabelecidos em seu "modo de atuar", eles estabelecem uma relação "acolhedora" com o usuário que chega ao CAPS Castelo. Mehry (1997) diz que o recepcionista pode decidir ser um “quebra o galho” do usuário, ou pode até decidir se o usuário está em situação de maior ou menor “necessidade” por serviço, e assim por diante. Neste estudo observei que os recepcionistas têm importante papel no acolhimento, pois estes profissionais não barram os usuários na entrada, mesmo se o usuário não tem encaminhamento, possui encaminhamento para outro CAPS, dentre outros.

Um exemplo é o de Tanásia que veio encaminhada ao CAPS Castelo, mas o atual endereço ficava na área de abrangência do CAPS Baronesa, outro exemplo é o caso de Lessa, que foi ao CAPS Castelo com um encaminhamento para o CAPS Baronesa, não foi “barrado na porta”, ou seja, o recepcionista foi conversar com o profissional que estava responsável pelo acolhimento para explicar a história do usuário, e só depois fez a ficha de acolhimento, o endereço residencial de Lessa só foi