Conforme identificamos durante a revisão da literatura pertinente ao assunto, pouco (ou nada) se sabe com relação ao número de municípios que já incluíram o cirurgião-dentista na equipe básica do Programa de Saúde da Família.
Observamos que as poucas experiências relatadas em artigos, livros e outras fontes, são pontuais e que, inicialmente não demonstram relação entre a opção da inserção deste profissional, o cirurgião-dentista, em detrimento a outro como, por exemplo, o assistente social, o psicólogo, o fisioterapeuta etc.
Também verificamos que são poucas as experiências que relatam o perfil deste profissional, como o mesmo se articula com a equipe, que tipo de atividades desenvolve dentro desta concepção do Programa de Saúde da Família e quais os recursos físicos, humanos e materiais que utiliza para o desenvolvimento de suas atividades.
Encontramos na literatura três experiências municipais relatadas. São elas: o município de Cabo de Santo Agostinho, no estado de Pernambuco; Aracaju, capital de Sergipe e o Distrito Federal, sendo que neste último, as equipes do PSF se fazem presentes nas cidades satélites de Brasília, ou seja: Gama, Paranoá, Planaltina, Sobradinho, Samambaia, Santa Maria, Santo Antônio do Descoberto, São Sebastião e Taguatinga.
O que podemos observar em comum nestas três experiências é a presença das Instituições de Ensino Superior Pública (as Universidades Estaduais e/ou Federais) dos respectivos estados e do Distrito Federal, participando de forma direta ou indireta nestes relatos, conferindo aos mesmos, caráter experimental e pioneiro.
Após a verificação da pouca informação destes dados, contactamos a Área Técnica de Saúde Bucal do Ministério da Saúde, na figura da sua coordenadora Dra. Sônia Maria Dantas de Souza e o comitê técnico de assessoramento, na busca de informação de quantos e quais eram os municípios que possuíam o cirurgião-dentista na composição de equipe do Programa de Saúde da Família. Recebemos a confirmação de que “este dado, não estava disponibilizado, pois tal levantamento não foi ainda realizado”. Mas que, segundo a Dra. Sônia, “a inclusão e/ou integração da saúde bucal no Programa de Saúde da Família (PSF) é uma proposta da Área Técnica” e ainda “que há uma
indefinição no plano nacional se cada CD seria responsável por uma ou duas equipes de PSF”. Cabe ressaltar que estas informações foram obtidas no primeiro semestre de 2.0008.
Através da página na internet do Ministério da Saúde/Programa de Saúde da Família, também observamos que está presente apenas o número de equipes por estados da federação e a evolução de implantação das equipes. (FIGURAS 1 e 2). Nos ANEXOS I e II, encontram-se as tabelas referentes ao número de equipes implantadas do Programa de Saúde da Família e número de Agentes Comunitários de Saúde por estado/região da federação, respectivamente.
FIGURA 1 – MUNICÍPIOS COM EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA. JANEIRO DE 2.000.
8 Cabe ressaltar que, atualmente, a proposta de inclusão do CD no PSF já possui uma primeira definição operacional a Portaria Nº. 1.444, de 28 de dezembro de 2.000 do Ministério da Saúde, publicada no D.O.U. de 29/12/00, seção 1, pg. 85. Discutiremos adiante, esta regulamentação.
FIGURA 2 – EVOLUÇÃO DA IMPLANTAÇÃO. BRASIL, 1994 – 2.000.
Em um estudo realizado pelo Ministério da Saúde (1.999a) em 1.219 municípios para “Avaliação da Implantação e Funcionamento do Programa de Saúde da Família – PSF”, os secretários municipais de saúde foram questionados quanto à composição (categorias profissionais) da equipe mínima do Programa de Saúde da Família em seu município. Foi constatado que equipe mínima do Programa de Saúde da Família é composta com as seguintes categorias profissionais: médico em 98,2% dos municípios, enfermeiro em 97,0% e auxiliar/técnico de enfermagem em 93,2% e agentes comunitários de saúde em 97,4%. A participação de outras categorias profissionais de saúde foi referida pelos municípios, sendo o cirurgião-dentista, a mais citada (28,8% dos municípios), seguida do assistente social (9,3%), psicólogo (5,3%) e nutricionista (4,5%).
Nesta mesma pesquisa, também foram realizadas as mesmas questões junto às equipes de Saúde da Família. As ESF referiram a existência do médico na equipe em 96,6% dos casos, enquanto 94,6% possuíam enfermeiros, 89,9% auxiliar ou técnico de enfermagem e 94,7% ACS. Quanto a outros profissionais, os cirurgiões-dentistas foram referidos em 27,6% das equipes, enquanto os assistentes sociais em 7,1% delas.
Em 25 de outubro de 2.000, dia do Cirurgião-Dentista, o Ministro da Saúde José Serra divulgou o lançamento de um plano de inclusão de equipes de saúde bucal no Programa de Saúde da Família.
Tal plano, já estava sendo debatido e discutido em diversas esferas da área odontológica, sendo o exemplo mais recente a mesa de debates que ocorreu no XVI Encontro Nacional dos Administradores e Técnicos dos Serviços Públicos Odontológicos (principal evento científico da área), em Brasília no mês de setembro de 2.000. O assunto, a inclusão do cirurgião-dentista na equipe do PSF, também foi observado nos trabalhos apresentados em forma de pôster e painel, relatando as experiências realizadas ou em realização por estados, municípios ou projetos de instituições de ensino, além dos pólos de capacitação.
A discussão referente ao forte lobby que os cirurgiões-dentistas têm feito para a inclusão desta categoria profissional no programa é uma questão a ser analisada a posteriori pois, sabe-se que hoje o número de novos profissionais formados/ano aumenta em progressão geométrica, que há um esgotamento do modelo da clínica particular como fonte de recursos e que, a redução do índice de cárie da população principalmente, a infantil foi significativa nos últimos dez anos.9 A criação de novas frentes de trabalho para o mercado torna-se o principal interesse da categoria com a inclusão deste profissional no PSF.
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2.000d), as equipes seriam formadas por cirurgiões-dentistas, técnicos de higiene bucal (THD) e atendentes de consultório dentário (ACD). Sendo que o governo vai realizar ainda “uma ampla pesquisa sobre o assunto com pessoas de todas as faixas etárias, em 250 municípios”. Para o estudo, o Ministério da Saúde repassará R$ 879 mil à Associação Brasileira de Odontologia (ABO).
O lançamento deste plano nacional pelo Ministério da Saúde pode ser entendido como uma resposta do Governo Federal ao resultado da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada em 1.998 pelo IBGE em convênio com o Ministério da Saúde. Nesta pesquisa, foi comprovado que no Brasil, 29,6 milhões de brasileiros (18,7% da população) nunca foram ao dentista, sendo que esta porcentagem sobe para 32% na área rural. Entre os brasileiros que ganham até um salário mínimo, o número de pessoas que nunca esteve num consultório dentário é nove vezes maior do que o número das que ganham vinte salários.
Espera-se, segundo o Ministério da Saúde (2.000d) que em 2.001, sejam formadas cinco mil equipes de saúde bucal para trabalhar em conjunto com as equipes de Saúde da Família já existentes. Com a expansão do PSF – meta de 20 mil equipes para 2.002 – a estimativa é de que as ações de saúde bucal dêem cobertura para mais de 96 milhões de brasileiros, 56,57% da população do país.
O plano prevê ainda cursos de formação e capacitação dos profissionais. A meta para 2.001 é formar 1.407 atendentes de consultórios dentários e 2.109 técnicos de higiene dentária. O Brasil tem atualmente 3,8 mil THD. Serão capacitados 5.431 cirurgiões-dentistas, 2.173 THD e 5.431 ACD, além de 61.200 agentes comunitários de saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2.000d)
Nos municípios com até 5 mil habitantes, a previsão é ter uma equipe de saúde bucal para cada equipe de Saúde da Família. Nos municípios com mais de 5 mil habitantes, o plano prevê uma equipe de saúde bucal para cada duas equipes de Saúde da Família.
Além do interesse da categoria profissional e do Ministério da Saúde na inclusão do CD no PSF, também verificamos interesse por parte dos gestores municipais.
Segundo PINTO (2.000) em pesquisa realizada com os secretários municipais de saúde no ano de 1.999, avaliando a opinião do gestor municipal sobre alguns aspectos do PSF, foi constatado que 49,1% dos entrevistados (numa amostra de 140 gestores) sugerem a inclusão do cirurgião-dentista. Complementando, os entrevistados consideram a equipe mínima proposta pelo Ministério da Saúde “ideal”, no entanto, os gestores, além do cirurgião-dentista sugerem a inclusão também de assistentes sociais (41,5%) “para que a atenção básica seja mais completa e haja maior resolutividade, considerando este conjunto de profissionais como essenciais para a promoção de saúde”. Porém, em alguns casos, admitem que a equipe de Saúde da Família precisa ser adaptada às realidades dos estados e municípios.
O apoio do Ministério da Saúde para a inclusão da Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família foi consolidado com a Portaria nº. 1.44410, de 28 de dezembro de 2.000, com a qual o Ministério da Saúde “estabelece incentivo financeiro para a reorganização da atenção à saúde bucal prestada nos municípios por meio do Programa de Saúde da Família”.
9 O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2.000d) constatou que o CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados) de crianças de 12 anos era, em média, de sete dentes em 1986. Esse número caiu para três em 1.996, uma redução de 56%. Cabe ressaltar que isto foi possível com a fluoretação da água de abastecimento público, inclusão de flúor nos cremes dentais comercializados e programas de prevenção desenvolvidos em estados e municípios. 10 ANEXO III deste trabalho.
JUSTIFICATIVAS
Sabendo- se que:
i. A inserção do cirurgião-dentista já ocorre em alguns municípios brasileiros, mesmo antes do lançamento do plano de inclusão de Equipes de Saúde Bucal da Família, pelo Ministério da Saúde;
ii. Estes municípios que possuem o cirurgião-dentista no programa, já estão desenvolvendo atividades em saúde bucal para a população assistida com metodologia própria;
iii. Algumas destas experiências tem demonstrado resultados positivos com a redução dos índices de CPO-D11 da população12;
iv. Segundo PINTO (2.000), 49,1% dos gestores municipais sugerem a inclusão do cirurgião-dentista na(s) equipe(s) do PSF;
v. Com relação ao acesso e cobertura da população assistida pelo atual modelo assistencial na prática odontológica, sabe-se que 29,6 milhões de brasileiros (18,7% da população) nunca foram ao dentista, sendo que esta porcentagem sobe para 32% na área rural;
vi. Há um grande interesse por parte da classe odontológica, devido ao contexto atual de esgotamento do mercado de serviços privados, para a inserção do cirurgião-dentista no PSF; vii. Oficialmente, este profissional pode ser inserido no PSF através de incentivos
regulamentados pela Portaria nº. 1.444, de 28 de dezembro de 2.000 do Ministério da Saúde; viii. O Ministério da Saúde não possui a informação de quais os municípios possuem este
profissional inserido no programa e qual(is) o(s) tipo(s) de atividade(s) que os mesmos estão desenvolvendo;
Espera-se com este estudo, até o presente momento, único da área com esta abrangência, poder identificar, analisar e descrever a inserção do cirurgião-dentista no PSF e posteriormente auxiliar o Ministério da Saúde no planejamento das atividades referentes à saúde bucal dentro da proposta de reordenação do Sistema Único de Saúde pelo Programa de Saúde da Família.
11 CPO-D: índice utilizado para a verificação da saúde bucal de uma população. C = cariado, P = perdido, O = obturado e D = dente.
12 LIMA, F. P.; OLIVEIRA, W. V.; ZANETTI, C. H. G. Estudo clínico da redução da incidência de cárie dental promovida pelo Programa de Saúde Bucal da Família da UnB junto a 600 famílias domiciliadas na cidade satélite do Paranoá - DF. Trabalho de Iniciação Científica CNPq. 1998.
HIPÓTESES
Nossas hipóteses13, estão definidas em três dimensões: política, econômica e organizacional. Esperamos, através do instrumento de coleta de dados escolhido (questionário) abordar essas dimensões, explicitando-as nas questões elaboradas no mesmo para poder comprová-las ou não.
1ª Política:
. A opção pela inserção do cirurgião-dentista na equipe de Saúde da Família, baseou-se em opções pessoais do gestor municipal por influência de terceiros como, por exemplo, familiares cirurgiões-dentistas;
. A inserção do cirurgião-dentista se efetivou por influência das universidades públicas (quando presentes) e suas atividades em saúde bucal, desenvolvidas conjuntamente com o município;
2ª Econômica:
. A inserção deste profissional ocorreu devido à forte pressão da categoria, através de suas associações e conselhos de classe da categoria, como as seções regionais da Associação Brasileira de Odontologia, Conselhos Regionais de Odontologia e os Sindicatos Regionais de Odontologia;
. A inserção deste profissional e/ou da Equipe de Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família, ocorreu devido ao estímulo financeiro federal, após a publicação da Portaria nº. 1.444, de 28 de dezembro de 2.000 do Ministério da Saúde.
3ª Organizacional:
. A inserção deste profissional na equipe, ainda não está efetivamente concretizada, uma vez que desenvolvem apenas atividades preventivas/promocionais (que já estavam sendo realizadas pelos agentes comunitários de saúde) em detrimento das atividades curativas/restauradoras.
. Este profissional, por sua vez, continua a desenvolver atividades de baixa resolutividade e baixa cobertura, uma vez que mesmo após inseridos no programa, não foram capazes de
13 Entendo-se “hipótese”, segundo CONTANDRIOPOULOS (1.999) como o estabelecimento de uma relação que pode ser verificada empiricamente entre uma causa e um efeito”
desenvolver (ou não foram instruídos para desenvolver) atividades programáticas de articulação, enquanto nova unidade assistencial.
OBJETIVOS
Objetivo geral:
Adquiri conhecimentos (pesquisa fundamental) do estágio de inserção do cirurgião-dentista na equipe básica do PSF, obtendo dados que auxiliem na tomada de decisões no que se refere às intervenções realizadas por estes profissionais no programa.
Objetivos específicos:
i. Identificar o número e quais municípios brasileiros, possuem o cirurgião-dentista inserido na(s) equipe(s) do PSF;
ii. Identificar quais fatores (facilitadores e limitadores) que levaram estes municípios identificados, a optarem pela inserção do cirurgião-dentista na(s) equipe(s);
iii. Quantificar o número de cirurgiões-dentistas que trabalham na(s) equipe(s) do PSF:
iv. Conhecer o tipo de contrato trabalhista; carga horária e remuneração do cirurgião-dentista, THD e ACD, (sendo estes dois últimos, quando presentes na equipe de saúde bucal) no PSF destes municípios identificados;
v. Discutir as características dos procedimentos (preventivos, educacionais, curativos e restauradores) realizados pelo cirurgião-dentista ou pela equipe de saúde bucal, nos municípios identificados.
METODOLOGIA
1ª Parte:
Uma vez que verificamos a não disponibilidade de informações referentes, inicialmente, ao conhecimento de quais e quantos municípios possuíam o cirurgião-dentista inserido no Programa de Saúde da Família, optamos pela busca destas informações através:
i. Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente em Saúde da Família; ii. Coordenações Estaduais do Programa de Saúde da Família e,
iii. Coordenações Estaduais de Saúde Bucal.
A lista de endereços de todas as coordenações e pólos para os quais enviamos correspondência, encontra-se presente na página da internet do Ministério da Saúde/ Programa de Saúde da Família e na página da internet do Ministério da Saúde/Saúde Bucal14.
Desta forma, iniciamos a busca pelas informações, explicando resumidamente por carta, fax e/ou e-mail, este projeto de pesquisa e seus objetivos15. Foram enviados, portanto, 75 correspondências, sendo 21 aos Pólos de Capacitação (uma correspondência para cada Pólo), 27 às Coordenações Estaduais do PSF e 27 às Coordenações Estaduais de Saúde Bucal (uma correspondência para cada Coordenação).
Obtivemos até o presente momento, retornos positivos dos mesmos, aumentando as experiências municipais de inserção de cirurgiões-dentistas no PSF de 3 (relatos na literatura) para 59.
Cabe ressaltar que temos ainda a experiência do Distrito Federal e cidades satélites (sendo 09 cidades satélites com a presença do CD) e 08 equipes de saúde da família distribuídas em 08 áreas indígenas em Pernambuco. Totalizando, portanto, 76 experiências.
No ANEXO VIII deste trabalho, listamos os dados encontrados, a fonte dos dados, assim como as respectivas informações adicionais que nos foram repassadas, de forma a complementar nosso trabalho.
Espera-se com esta pesquisa exploratória inicial, conseguir desenhar um quadro da inserção deste profissional no Programa de Saúde da Família nos municípios brasileiros e a partir deste quadro, conhecendo-se as localidades onde o profissional está presente, passaremos para a segunda etapa de nosso trabalho.
14 Os endereços e nomes de coordenadores que foram contactados encontram-se em anexo neste trabalho. ANEXOS IV, V e VI.
15 Encontra-se no ANEXO VII, o documento enviado para os Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente em Saúde da Família, Coordenações Estaduais do PSF e Coordenações Estaduais de Saúde Bucal.
Afirmamos ainda, que continuamos a receber informações referentes a municípios com CD no PSF, ou seja, possivelmente iremos obter mais respostas positivas, aumentando nosso quadro atual.
2ª Parte:
Na segunda etapa de nosso estudo, optamos por utilizar um questionário elaborado (com perguntas abertas e fechadas). Com questões que sejam capazes de esclarecer os “porquês” da inserção deste profissional nas equipes de saúde da família e confirmar ou não as nossas hipóteses de trabalho, iremos solicitar aos coordenadores municipais de odontologia no PSF (ou o responsável por esta função), que o responda.
Tal questionário será o primeiro instrumento de coleta de dados utilizado, podendo ser complementado por entrevistas a estes coordenadores e/ou responsáveis, para esclarecimento de pontos que não foram bem entendidos e que mereçam ser de uma melhor forma, confirmados.
Como não encontramos na literatura pesquisada, um estudo que utilize a mesma metodologia proposta pelo nosso, entendemos que a construção de um novo instrumento de medida (no caso o questionário) apresenta vantagens e desvantagens.
Segundo CONTANDRIOPOULOS (1.999), estas são: Vantagens:
a) permite medir exatamente as variáveis estudadas. Desvantagens:
a) demanda tempo e recursos; b) atrasa o início do estudo e,
c) precisa da preparação de um estudo prévio para pré-testar o instrumento.
Optamos por enviar o questionário para o coordenador municipal de odontologia do PSF, por entender que este ator, representa a melhor fonte de informação para as questões que queremos estudar.
O envio deste questionário será através de e-mail, fax e/ou carta. Esta decisão recairá, sobre qual foi o meio utilizado para o estabelecimento de contato prévio durante a captação dos dados dos municípios que possuem CD no PSF. Mais de um meio poderá ser utilizado, esperando desta forma, obter os melhores resultados possíveis na resposta dos mesmos.
CRONOGRAMA
A seguir apresentamos o cronograma proposto para a realização de nosso estudo durante o ano de 2.001/2.002.
DATA ATIVIDADE PREVISTA
Fevereiro / Março 2.001 - Revisão da literatura;
- Finalização da elaboração do questionário para envio aos municípios;
- Pré-teste do instrumento de medida (questionário)
Março / Abril 2.001 - Revisão da literatura;
- Envio dos questionários aos municípios.
Abril / Maio 2.001 - Revisão da literatura;
- Retorno dos questionários;
- Início da análise dos dados coletados.
Maio / Junho 2.001 - Revisão da literatura;
- Retorno dos questionários;
- Reenvio dos mesmos (caso seja necessário) ou confirmação dos dados coletados através de contato pessoal, entrevista ou carta/fax/e-mail. - Análise dos dados coletados.
Junho / Julho 2.001 - Revisão da literatura;
- Retorno dos questionários; - Análise dos dados coletados; - Início da redação da dissertação. Julho / Agosto / Setembro 2.001 - Revisão da literatura;
- Análise dos dados coletados; - Redação da dissertação. Setembro / Outubro 2.001 - Revisão da literatura;
- Análise dos dados coletados;
- Redação da dissertação para apresentação; - Apresentação dos resultados.
Novembro 2.001 - Revisão da literatura;
- Redação da dissertação para apresentação; - Confecção de material didático para apresentação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUIAR, D. S., A “Saúde da Família” no Sistema Único de Saúde: Um Novo Paradigma?
[Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. 1.998. BOTELHO, A.; MENDES, A.; RODRIGUES, C. et al. Oficinas de Capacitação como Estratégia para
Implantação da Atenção Primária à Saúde Bucal no Programa Saúde em Casa do Município do Cabo de Santo Agostinho – PE. Revista Ação Coletiva, vol. II, n. 2, p.15 –18, abr./jun. 1.999.
BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de