GISELLE SILVA CALADO
A INSERÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Orientadora: Profa. Dra. Virginia Alonso Hortale
RIO DE JANEIRO
2001
Projeto de Pesquisa a ser apresentado para aprovação junto ao Mestrado em Saúde Publica na Sub-área de Concentração em Planejamento e Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública / Fundação Oswaldo Cruz / Ministério da Saúde.
Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública Mestrado 2000/2001
Sub-área de Concentração: Planejamento e Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde
A INSERÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
PROJETO DE PESQUISA
Aluna: Giselle Silva Calado Orientadora: Profa. Dra. Virginia Alonso Hortale
Agência Financiadora
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS ... iii
LISTA DE TABELAS... iii
LISTA DE FIGURAS ... iv
LISTA DE ANEXOS... iv
APRESENTAÇÃO...1
INTRODUÇÃO ...3
CAPÍTULO 1 - O Programa de Saúde da Família ...7
1. O que é Saúde da Família? ...7
2. Princípios básicos para operacionalização de Saúde da Família ...10
CAPÍTULO 2 - Resumo histórico dos modelos assistenciais adotados pela Odontologia nos últimos anos...13
CAPÍTULO 3 - O Cirurgião-Dentista no Programa de Saúde da Família... 18
JUSTIFICATIVAS...23
HIPÓTESES ...24
OBJETIVOS ...25
METODOLOGIA ...26
CRONOGRAMA...28
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...29
ANEXOS ...33
LISTA DE ABREVIATURAS
ABEM - Associação Brasileira de Escolas de Medicina ABO - Associação Brasileira de Odontologia
ACD - Auxiliar de Consultório Dentário ACS - Agente Comunitário de Saúde AIS - Ações Integradas de Saúde
APCD - Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento BIRD - Banco Mundial
CD - Cirurgião-Dentista
CPO-D - Cariado, Perdido e Obturado - Dente CRO - Conselho Regional de Odontologia ESBF - Equipe de Saúde Bucal da Família ESF - Equipe de Saúde da Família
ENATESPO - Encontro Nacional dos Técnicos e Servidores do Serviço Público Odontológico FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social MS - Ministério da Saúde
NOB - Norma Operacional Básica OMS - Organização Mundial de Saúde
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde PSF - Programa de Saúde da Família
REFORSUS - Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde SES - Secretaria Estadual de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde THD - Técnico de Higiene Dental
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Distribuição dos Recursos do Projeto REFORSUS, segundo suas quatro áreas programáticas.
TABELA 2 - Total de Recursos obtidos junto ao Projeto REFORSUS investidos nos Pólos de Capacitação.
TABELA 3 - Faixa de Cobertura Populacional e Valores Anuais do Incentivo Financeiro por Equipe.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Municípios com Equipes de Saúde da Família. Janeiro de 2.000.
FIGURA 2 - Evolução da Implantação das Equipes de Saúde da Família. Brasil, 1.994 - 2.000.
LISTA DE ANEXOS
ANEXO I – Cobertura de Equipes de Saúde da Família em maio de 2.000.
ANEXO II – Cobertura de Agentes Comunitários de Saúde em maio de 2.000.
ANEXO III – Portaria Nº. 1.444, de 28 de dezembro de 2.000 do Ministério da Saúde.
ANEXO IV – Relação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente em Saúde da Família por Estado da Federação.
ANEXO V – Relação das Coordenações Estaduais do Programa de Saúde da Família.
ANEXO VI – Relação das Coordenações Estaduais de Saúde Bucal.
ANEXO VII – Documento enviado aos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente em Saúde da Família, Coordenações Estaduais do Programa de Saúde da Família e Coordenações Estaduais de Saúde Bucal.
ANEXO VIII – Relação dos Municípios que possuem o Cirurgião-Dentista inserido no Programa de Saúde da Família.
ANEXO IX – Questionário elaborado para ser respondido pelos coordenadores municipais de saúde bucal do Programa de Saúde da Família.
APRESENTAÇÃO
Dentro de um conjunto de mudanças inovadoras trazidas pela Constituição de 1.988, a implementação do Sistema Único de Saúde no Estado Brasileiro, iniciou um processo de reestruturação dos serviços de saúde buscando a efetivação dos princípios fundamentais de atenção à saúde como direito à cidadania e universalidade.
Em 1.993, foi formulado o “Programa de Saúde da Família” pelo Ministério da Saúde. Este apresentou-se com a concepção de abrangência de conteúdos, que integram aspectos relativos ao modelo e prática assistencial, processo de trabalho e formação de recursos humanos.
Como aluna do curso de Especialização em Odontologia em Saúde Coletiva do Departamento de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília em 1.998/1.999, pude acompanhar de perto, a experiência do Governo do Distrito Federal na gestão do Prof.
Cristovam Buarque com a implementação do chamado “Programa Saúde em Casa”. Durante sua gestão, o então governador implantou e expandiu o número de equipes de Saúde da Família que atuavam no Distrito Federal além de incluir na composição da equipe do Programa, mais um profissional de nível superior, o cirurgião-dentista.
A necessidade de se mobilizar os recursos existentes, segundo um modelo de atenção integrada conforme preconiza as diretrizes do Programa de Saúde da Família do Ministério da Saúde, resultou em uma experiência inovadora em âmbito nacional, uma vez que 100% da população do Distrito Federal, encontrava-se coberta pelo programa com assistência médica e odontológica.
Nesta época a Universidade de Brasília, representada pelo Departamento de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde, acompanhou de perto mais este desafio atual da Saúde Bucal Coletiva no Sistema Único de Saúde. Realizando atividades presenciais reunindo três cursos - o de graduação, de especialização presencial e um curso de extensão -, as atividades desenvolvidas como o projeto-piloto de controle da cárie de 600 famílias na cidade satélite do Paranoá (LIMA et al, 1998), obtiveram grande repercussão nacional.
Observando o processo de evolução da implantação do Programa de Saúde da Família no Brasil, a composição das equipes e o desenvolvimento das atividades, a inserção do cirurgião-dentista no conceito de equipe tem se apresentado em outras experiências municipais. Amplia-se então, o conceito de “equipe básica” preconizado pelo Ministério da Saúde e não apresentando, em um
primeiro momento, relações e justificativas para que seja este, o outro profissional de nível superior escolhido para compor a equipe de saúde da família nestes municípios.
Este projeto de pesquisa, baseado na literatura pesquisada e as experiências vivenciadas durante meu curso de graduação, com o desenvolvimento de atividades e trabalhos no “Programa Saúde em Casa” e posteriormente com o curso de especialização no já chamado “Programa Saúde da Família”, levaram-me a acreditar que a inclusão deste profissional, concretizou-se por fatores e influências variadas e não explícitas até o presente momento. Provavelmente o contexto econômico, político e epidemiológico foram determinantes nesta escolha.
Por outro lado, a inserção deste profissional possivelmente acarretará mudanças na estrutura e forma de atuação das equipes e no relacionamento com a comunidade na qual está inserida.
Portanto, este vem a ser o principal objeto deste trabalho: explicitar, explicar e discutir a inserção do cirurgião-dentista no Programa de Saúde da Família.
INTRODUÇÃO
A crise estrutural do setor público nas últimas décadas traz como conseqüência uma grande distância entre os direitos sociais constitucionalmente garantidos e a efetiva capacidade de oferta dos serviços públicos. A necessidade de se estabelecer mecanismos capazes de assegurar a continuidade das conquistas sociais, trouxe para o panorama institucional brasileiro propostas de mudanças traduzidas durante o processo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) da criação dos distritos sanitários e dos sistemas locais de saúde.
Na tentativa de mudança do modelo assistencial vigente com a mudança do objeto de atenção (a família), forma de atuação (primária) e organização geral dos serviços, a estratégia de Saúde da Família passa a ser o desenho de um novo modelo, elegendo como ponto central, o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e população. (TRAD & BASTOS, 1.998)
A idéia da unidade familiar como preconizada nos dias atuais pelo Programa de Saúde da Família (PSF), são anteriores e centradas historicamente, segundo PAIM (1.995) na figura do médico de família. O histórico da medicina familiar no Brasil, inicia-se com os esforços da OMS, ABEM, FIOCRUZ e INAMPS nos anos de 1.973 e 1.979 em torno da formação do médico de família, ressaltando que o enfoque desta tentativa não estava baseada nas questões relacionadas aos determinantes sociais da doença ou ao acesso aos serviços de saúde da população, e sim na formação de recursos humanos generalistas ou preparados para o trabalho em uma unidade familiar.
Partindo da idéia da atenção primária à saúde, inserida na concepção do Programa de Saúde da Família, segundo MACDONALD (1.993), este é o “primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde trazendo os cuidados de saúde tão próximos quanto possível dos locais onde as pessoas vivem, trabalham, e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo de cuidados de saúde”.
Fazendo referência, também ao comprometimento com a atenção primária à saúde, em 1978, a Conferência Internacional de Alma-Ata rompe com a visão convencional que associava saúde a intervenções curativas. Outras conferências internacionais também têm ressaltado em seus documentos oficiais a necessidade de implementação de políticas de atenção primária à saúde, ao mesmo tempo em que propõem o paradigma da promoção da saúde e no sistema de saúde dos países.
Assim, o Sistema Único de Saúde vem tentando incorporar as idéias expressas pelos movimentos de promoção da saúde reafirmando os princípios básicos do SUS: universalização, descentralização, integralidade e participação das comunidades. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1.994)
O Ministério da Saúde e representantes de Secretários Estaduais e Municipais de Saúde, escolheram Saúde da Família como “a melhor estratégia para organização e acompanhamento das ações de atenção básica nos sistemas locais de saúde”. Isto porque os investimentos em Saúde da Família têm demonstrado um impacto mais efetivo e significativo na organização da atenção básica, sobretudo naqueles municípios em que os Agentes Comunitários de Saúde ou as Equipes de Saúde da Família abrangem grande parte das áreas com indicadores de saúde considerados críticos.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2.000f)
Entre os mecanismos para impulsionar a implementação do Programa de Saúde da Família nos municípios brasileiros, destacam-se a Norma Operacional Básica de 1.996 (NOB/SUS-01/1.996)1, que valoriza o incremento de cobertura pelo PSF com maior incentivo financeiro aos municípios para tal, e o “Projeto Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde – REFORSUS”2, uma iniciativa do Ministério da Saúde com financiamento do Banco Interamericano de Desenvolvimento e do Banco Mundial.
Na tabela a seguir podemos verificar o montante de recursos destinados ao PSF, segundo as áreas programáticas que compõem o projeto. (TABELA 1)
1 Os incentivos referentes à implantação e manutenção do PSF que se encontram na NOB/SUS – 01/1996, estão apresentados mais à frente neste trabalho.
2 O REFORSUS - Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde - é um projeto do Ministério da Saúde que integra o Plano de Metas do próprio Ministério e o Programa Brasil em Ação do governo Fernando Henrique Cardoso. Instituído no final de 1996, por meio de um acordo de empréstimo celebrado entre o governo brasileiro, o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) e o Banco Mundial (BIRD) - no valor de US$
650 milhões -, ele busca reforçar a rede de saúde com o investimento em projetos que visem à recuperação física, tecnológica, gerencial e operacional das unidades de saúde (públicas e filantrópicas) e ampliem o acesso aos serviços à população brasileira. O Projeto possui dois Componentes. O Componente I é composto, basicamente, pelos investimentos para recuperar a rede física de saúde e melhorar a atividade gerencial das unidades que receberam recursos do Projeto. Já o Componente II é constituído de ações, projetos e pesquisas para apoiar a melhoria do desempenho do sistema de saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2.000g)
TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS RECURSOS DO PROJETO REFORSUS, SEGUNDO SUAS QUATRO ÁREAS PROGRAMÁTICAS:
Área Programática Número de Projetos
Valor do Investimento (R$)
AP I - Readequação Física, Tecnológica
e Gerencial da Rede Hospitalar
880 365.000.000,00
AP II - Programa Saúde da Família 45.500.000,00
AP III - Readequação Física, Tecnológica
e Gerencial da Rede de Sangue
90 52.000.000,00
AP IV - Readequação Física, Tecnológica
e Gerencial dos Laboratórios Centrais
de Saúde Pública
27 32.500.000,00
Fonte: http://www.reforsus.saude.gov.br/ em 24 de maio de 2.000.
Desta forma, ao observarmos como a Odontologia se desenvolveu dentro do contexto da oferta pública de serviços de saúde bucal no Brasil, até chegar ao modelo assistencial preconizado pelo PSF de Equipes de Saúde Bucal (ESB), os avanços são dignos de nota somente após os anos 50 mesmo tendo sido iniciada em 1.930. (ZANETTI, 1993)
De forma resumida, podemos dizer que o processo significativo de crescimento nas décadas de 80 e 90 destaca a saúde bucal como atenção básica à saúde com as Ações Integradas de Saúde (AIS) e o crescimento dos serviços facultado pelo ambiente de municipalização da saúde, criado pela Lei Orgânica do SUS e pelas Normas Operacionais Básicas do Ministério da Saúde. Em 1995 ocorreu a oportunidade de fundir a estratégia assistencial adotada pelo Ministério da Saúde pela lógica da abordagem familiar (primeiramente com os agentes comunitários de saúde no Programa de Agentes
Comunitários de Saúde) com os procedimentos coletivos3 padronizados pelo Ministério da Saúde na década de 90 em diversos espaços sociais. (ZANETTI, 2.000).
Este detalhamento de como a Odontologia está inserida nas políticas públicas de saúde no Brasil será melhor desenvolvido no segundo capítulo desta dissertação ao nos referirmos à um resumo histórico dos modelos assistenciais do serviço público odontológico brasileiro, chegando ao modelo preconizado atualmente do Programa de Saúde da Família.
3 Entende-se por procedimentos coletivos o uso de flúor gel aplicado trimestralmente com escovas de dentes associado à escovação diária com creme dental fluoretado, às vezes complementada com bochecho semanal de flúor.
CAPÍTULO 1 – O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
1. O QUE É SAÚDE DA FAMÍLIA?
Saúde da Família é considerada, segundo o Ministério da Saúde (2.000d) “uma estratégia que prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família, do recém-nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contínua em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças e no hospital”.
A família passa a ser o objeto precípuo de atenção, entendida a partir do ambiente em que vive.
Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se constroem as relações intra e extra- familiares e onde se desenvolve a melhoria das condições de vida, permitindo ainda, uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e significação social. A atenção passa a estar centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social possibilitando às equipes de Saúde da Família uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além de práticas curativas. (PREFEITURA MUNICIPAL DE ARACAJU, 1.999)
As ações sobre esse espaço representam para o Ministério da Saúde, “desafios a um olhar técnico e político mais ousado, que rompa os muros das unidades de saúde e enraíze-se para o meio onde as pessoas vivem, trabalham e se relacionam”. A proposta de se trabalhar com o princípio da vigilância à saúde, é uma das decorrências da atuação inter e multidisciplinar, além da responsabilidade integral sobre a população que reside na área de abrangência de suas unidade de saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1.999b)
A primeira etapa de implantação do programa iniciou-se em julho de 1.991, através do Programa de Agentes Comunitários (PACS). A partir de janeiro de 1.994, começaram a ser formadas as primeiras equipes do Programa de Saúde da Família, incorporando e ampliando a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1.994)
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2.000e) ao contrário da idéia que se tem sobre a maioria dos programas em nível central, Saúde da Família “não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos serviços de saúde: é uma estratégia que possibilita a integração e promove a organização destas atividades em um território definido”.
Através dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente, o Ministério da Saúde prepara os profissionais para trabalhar visando à implementação da estratégia de Saúde da Família
no SUS. Foram criados através da associação de secretarias municipais e estaduais de saúde com as instituições de ensino superior, formando uma rede para a educação necessária ao desenvolvimento do PSF. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2.000f).
O investimento total para financiamento dos Pólos foi de R$ 12,2 milhões, sendo R$ 5,4 milhões destinados aos Pólos selecionados no primeiro edital em 1.997. Os recursos foram obtidos junto ao Projeto REFORSUS e repassados através de convênios entre o Ministério da Saúde e as secretarias de saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2.000f)
Na TABELA 2 podemos observar o total de recursos destinados ao investimento dos Pólos de Capacitação nos anos de 1.997 e 1999.
TABELA 2 – TOTAL DE RECURSOS OBTIDOS JUNTO AO PROJETO REFORSUS INVESTIDOS NOS PÓLOS DE CAPACITAÇÃO.
Pólos selecionados em 1.997 Valor do convênio
Alagoas 200.000,00
Bahia 400.000,00
Ceará 400.000,00
Distrito.Federal 300.000,00 Mato.Grosso 200.000,00 Minas.Gerais/UFMG 400.000,00
Paraná 400.000,00 Pernambuco 400.000,00 Rio.de.Janeiro/UERJ 200.000,00
Rio.de.Janeiro/UFF 200.000,00 Santa Catarina 400.000,00
Pólos selecionados em 1.999 Valor do convênio
Fac.de.Medicina.de.Marília/SP 350.000,00 Fac.de.Medicina.de.Rib.Preto 250.000,00 Fund.Educacional.Serra.dos.Órgãos 250.000,00
Sec.de.Saúde.e.MeioAmbiente/RS 400.000,00 Sec.de.Estado.de.Saúde/SP 400.000,00 Sec.de.Saúde.do.Espírito.Santo 300.000,00 Sec.de.Saúde.do.Mato.Grosso.do.Sul 250.000,00
Univ.Fed.da.Paraíba 300.000,00 Univ.Federal.de.Juiz.de.Fora/MG 400.000,00
Univ. Federal do Maranhão 400.000,00
Fonte: http://www.reforsus.saude.gov.br/ em 24 de maio de 2.000.
OBS: O valor do convênio apresenta-se em reais (R$). Em maio de 2.000, U$ 1,00 equivale a R$ 1,85.
Hoje, existem 21 Pólos em 16 estados, número que, segundo Sousa (2.000), será ampliado para 32 com a implantação no segundo semestre de 2000, de mais 11 Pólos em 11 Estados. Os 21 Pólos
em atividade agregam: 58 Escolas e Faculdades de Medicina, 62 Escolas e Faculdades de Enfermagem.
Ao nos referirmos ao financiamento do Programa de Saúde da Família nos municípios, o Ministério da Saúde repassa recursos para implantação do PACS e do PSF aos municípios habilitados na gestão plena da atenção básica ou plena do sistema4, sob a forma de incentivos que compõem a parte variável do PAB, adicionados aos recursos de fontes estaduais e municipais.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2.000e)
“12.1.2. Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Fica estabelecido um acréscimo percentual ao montante do PAB, de acordo com os critérios a seguir relacionados, sempre que estiverem atuando integradamente à rede municipal, equipes de saúde da família, agentes comunitários de saúde, ou estratégias similares de garantia da integralidade da assistência, avaliadas pelo órgão do MS (SAS/MS) com base em normas da direção nacional do SUS.
a) Programa de Saúde da Família (PSF):
. acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% da população total do município;
. acréscimo de 5% para cada 5% da população coberta entre 60% a 90% da população total do município; e
. acréscimo de 7% para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município.
Esses acréscimos têm, como limite, 80% do valor do PAB original do município.
b) Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS):
. acréscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta até atingir 60% da população total do município;
. acréscimo de 2% para cada 5% da população coberta entre 60% a 90% da população total do município; e
. acréscimo de 3% para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município.
Esses acréscimos têm, como limite, 30% do valor do PAB original do município.
c) Os percentuais não são cumulativos quando a população coberta pelo PSF e pelo PACS ou por estratégias similares for a mesma.
Os percentuais acima referidos são revistos quando do incremento do valor per capita nacional único, utilizado para o cálculo do PAB e do elenco de procedimentos relacionados a este Piso. Essa revisão é proposta na CIT e votada no CNS. Por ocasião da incorporação desses acréscimos, o teto financeiro da assistência do estado é renegociado na CIT e apreciado pelo CNS.
A ausência de informações que comprovem a produção mensal das equipes, durante dois meses consecutivos ou quatro alternados em um ano, acarreta a suspensão da transferência deste acréscimo.”
(Norma Operacional Básica – SUS 01/1996)
A Portaria 1.329 do Ministério da Saúde, de 12 de novembro de 1.999, estabelece que, de acordo com a faixa de cobertura, os municípios passam a receber incentivos diferenciados, conforme a tabela a seguir. (TABELA 3)
4 Para maiores detalhes sobre habilitações de municípios e condições de gestão, ver: BRASIL. Ministério da Saúde (MS), 1996. Norma Operacional Básica – SUS 01/1996. Portaria MS n.º 2.203. Ministério da Saúde. p.25.
TABELA 3 – FAIXA DE COBERTURA POPULACIONAL E VALORES ANUAIS DO INCENTIVO FINANCEIRO POR EQUIPE:
Classificação das Faixas de Cobertura
Faixa de Cobertura Populacional em %
Valor do
Incentivo/Equipe/ano [R$]
1 0 a 4,9 28.008
2 5 a 9,9 30.684
3 10 a 19,9 33.360
4 20 a 29,9 38.520
5 30 a 39,9 41.220
6 40 a 49,9 44.100
7 50 a 59,9 47.160
8 60 a 69,9 50.472
9 70 e mais 54.000
Fonte: http://www.saude.gov.br/psf em 02 de outubro de 2.000.
Essa diferenciação nos valores dos incentivos, segundo o Ministério da Saúde (2.000h) se deve ao fato de que, quanto maior o número de pessoas cobertas pelo PSF, maior o seu impacto. Existe também um incentivo adicional para a implantação de novas equipes, num valor de R$10.000,00/equipe, pagos em duas parcelas e além do incentivo às equipes, o município recebe um incentivo fixo por agente comunitário de saúde no valor de R$2.200,00 ACS/ano.
Hoje, segundo os dados fornecidos na página na Internet do Ministério da Saúde (2.000f), existem 10.025 equipes atuando no país, atendendo 35 milhões de brasileiros, sendo a meta do Ministério da Saúde para 2.002, a ampliação para o número de 20 mil equipes5.
2. PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA A OPERACIONALIZAÇÃO DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Esta estratégia está estruturada a partir da Unidade de Saúde da Família – uma unidade pública de saúde, com equipe multiprofissional que assume a responsabilidade por uma determinada população, a ela vinculada, onde desenvolve ações de promoção da saúde e de prevenção, tratamento e reabilitação de agravos.
A Unidade de Saúde da Família, segundo o Ministério da Saúde (2.000e), deve atuar com base nos seguintes princípios:
“. Caráter substitutivo: Não significa a criação de novas estruturas de serviços, exceto em áreas desprovidas, e sim a substituição das práticas convencionais de assistência por um novo processo de trabalho, cujo eixo está centrado na vigilância à saúde;
5 No ANEXO I, podemos observar um quadro com a cobertura da população pelas equipes de saúde da família por municípios, até o mês de maio de 2.000.
. Integralidade e Hierarquização: A Unidade de Saúde da Família está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de saúde, denominado atenção básica. Deve estar vinculada à rede de serviços de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias e seja assegurada a referência e contra-referência para os diversos níveis do sistema, sempre que for requerido maior complexidade tecnológica para a resolução de situações ou problemas identificados na atenção básica.
. Territorialização e adscrição da clientela: trabalha com território de abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população adscrita a esta área. Recomenda- se que uma equipe seja responsável pelo acompanhamento de, no máximo, 4.500 pessoas.
. Equipe multiprofissional: A equipe de Saúde da Família é composta minimamente por um médico generalista ou médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde. O número de ACS varia de acordo com o número de pessoas sob a responsabilidade da equipe – numa proporção média de um agente para 550 pessoas acompanhadas.”
É explicitado que outros profissionais poderão ser incorporados nas Unidades de Saúde da Família ou em equipes de supervisão, de acordo com as necessidades e possibilidades locais.
O número de profissionais de cada unidade deverá ser definido de acordo com os seguintes princípios básicos: “capacidade instalada da unidade; quantitativo populacional a ser assistido;
enfrentamento dos determinantes do processo saúde/doença; integralidade da atenção e possibilidades locais”. Os profissionais das equipes de saúde serão responsáveis por sua população adscrita, devendo residir no município onde atuam, trabalhando em regime de dedicação integral.
Para garantir a vinculação e identidade cultural com as famílias sob a sua responsabilidade, os agentes comunitários de saúde devem, igualmente, residir nas suas respectivas áreas de atuação.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2.000e)
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2.000b) preconiza ainda que as atividades devem ser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação permanente através do acompanhamento dos indicadores de saúde de cada área de atuação. Assim, as equipes de Saúde da Família devem estar preparadas para:
- conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável, através do cadastramento destas e do diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas;
- identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco aos quais a população está exposta;
- elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes de processo saúde/doença;
- prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda organizada ou espontânea, na Unidade de Saúde da Família, na comunidade, no domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar;
- desenvolver ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de saúde identificados.
Os resultados das ações desenvolvidas pelas equipes de saúde da família, são monitoradas através de um conjunto de indicadores, pactuados entre os governos municipal, estadual e federal.
De acordo com suas respectivas atribuições fixadas na NOB – SUS 01/96. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2.000b)
Para o ano 2.000, a Portaria 12 do Ministério da Saúde de 07 de janeiro de 2.000, define 15 indicadores para acompanhamento da atenção básica nos municípios e recomenda que os estados definam indicadores de avaliação próprios, como “estratégia de acompanhamento de políticas e prioridades específicas”. Em 1.999, este acompanhamento foi realizado com base em 17 indicadores, definidos em Portaria do Ministério da Saúde e detalhados no Manual para a Organização da Atenção Básica. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1.999d)
CAPÍTULO 2 – RESUMO HISTÓRICO DOS MODELOS ASSISTENCIAIS ADOTADOS PELA ODONTOLOGIA NOS
ÚLTIMOS ANOS
A assistência odontológica pública no Brasil tem se estruturado, historicamente, a partir dos clássicos modelos de assistência a escolares, preconizados pela então Fundação Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP) nos anos 50 e pelo atendimento à livre demanda em unidades de saúde.
A essa época, os modelos gerenciais que norteavam as ações de saúde bucal estavam estabelecidos de forma pulverizada entre as várias instituições que prestavam assistência odontológica. Dentre estes modelos gerenciais, o que se estabeleceu como hegemônico foi o Sistema Incremental em escolares que, na maioria dos casos, estava vinculado aos programas de Saúde Escolar. O Sistema Incremental, a despeito do grande avanço que representou para a assistência odontológica da época, se mostrou, já no início dos anos 70, como um modelo superado, tanto do ponto de vista de sua eficácia, quanto de sua abrangência e cobertura. No primeiro caso, pelo fato de ter se estabelecido a partir do paradigma curativo-reparador, com clara dicotomia curativo-preventivo, o que provocou, na melhor das hipóteses um aumento no número de dentes restaurados, mas sem nenhum impacto sobre os níveis de doença bucal. Com relação abrangência, tratava-se de um modelo excludente, na medida em que priorizava (mais no sentido de exclusividade do que de prioridade) os escolares de 7 a 14 anos (com algumas variações). (NARVAI, 1994; LOUREIRO, 1995; ZANETTI et al, 1996)
Apesar do Sistema Incremental se tratar de um modelo programático, ou seja, em tese poderia ser aplicado a qualquer clientela circunscrita, acabou se tornando sinônimo de modelo assistencial em saúde bucal (na verdade, um modelo de assistência a escolares) e se manteve como hegemônico durante mais de 40 anos. (ZANETTI, 1993; ZANETTI et al, 1996)
Dessa forma, entre os anos 50 e fins dos anos 80, a assistência odontológica pública no Brasil era caracterizada pelo fato de ter um modelo predominante de assistência a escolares (na maioria das vezes, com Sistema Incremental) e, para o restante da população, a assistência se dava de forma pulverizada entre as diversas instituições, entre elas as conveniadas com o Sistema Previdenciário (INAMPS), as Secretarias Estaduais de Saúde e entidades filantrópicas (NARVAI, 1994;
ZANETTI, 1993; ZANETTI et al 1996)
Os modelos assistenciais em saúde geral de saúde bucal em particular, de abrangência municipal, passaram a ter uma importância maior a partir da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) com o crescente incremento da municipalização das ações de saúde. O SUS também traz em
seu bojo o princípio da universalidade da atenção, integralidade e descentralização das ações e controle social. São diretrizes que puseram em cheque os modelos vigentes e imputaram um desafio muito grande aos municípios que se propuseram a reorganizar os seus modelos assistenciais.
De certa forma, apesar do Sistema Incremental e base escolar ser apenas em modelo programático com claras limitações, formava uma base muito sólida e “confortável” para grande parte dos municípios. Era um sistema que, embora importado de forma acrítica, tinha uma estrutura organizacional muito forte e consolidada e esta talvez tenha sido a principal razão do seu sucesso.
Com a necessidade de se criar um novo sistema, a partir de outras bases, muitos municípios ficaram, de alguma maneira, “órfãos do incremental” e tiveram que elaborar seus próprios modelos assistenciais. Mesmo tendo surgido algumas alternativas já a partir dos anos 70, como Odontologia Simplificada e a Odontologia Integral, que geraram clones por todo o País, estes modelos (que, na verdade, não chegaram a romper com a lógica programática do Incremental) não se consolidaram, a não ser em algumas experiências pontuais. (OLIVEIRA, 1999)
O fato é que, não se pode dizer que hoje se tenha uma fórmula para um modelo assistencial em saúde bucal. O que se denomina hoje, por alguns autores, como modelo da Saúde Bucal Coletiva, é uma estratégia ainda em construção, centrada nos princípios do SUS e com ênfase no paradigma da Promoção da Saúde6, mas ainda sem uma matriz programática definida. (OLIVEIRA, 1999)
Num estudo, que já se tornou clássico para a Odontologia, NADANOVSKY e SHEIMAN (1995) encontraram que a contribuição dos serviços odontológicos na redução da cárie em crianças de 12 anos em vários países industrializados foi de apenas 3%, enquanto que os aspectos sócio- econômicos contribuíram entre 35 e 50%. Realidade que há de ser a mesma na maioria dos países da América Latina e provavelmente no Brasil.
OLIVEIRA (1999) afirma ainda de forma categórica que:
“(...) esta prática odontológica que tão pouco contribuiu é: iatrogênica-mutiladora, denstistocêntrica, biologicista, individualista, centrada na técnica e pouco resolutiva. Os modelos assistenciais em saúde bucal que ora se estruturam no País devem começar a trabalhar exatamente a partir deste novo ponto: um reordenamento da prática odontológica, com mudanças sensíveis na abordagem do processo saúde-doença bucal. O SUS proporciona uma base filosófica e programática que aponta para esta mudança de concepção. (...)”
6 No conceito de Promoção da Saúde, estão englobados os seguintes objetivos: motivar o auto-cuidado, promover atenção à saúde familiar, obter melhora ambiental, trabalhar visando a prevenção de riscos específicos e cuidados básicos de saúde, democratizar as ações de saúde bucal e contribuir com a participação e controle social da sociedade no sistema de saúde.
PRINCIPAIS TENDÊNCIAS PERCEBIDAS HOJE NOS SISTEMAS MUNICIPAIS DE SAÚDE BUCAL.
Apesar de ainda não se perceber hoje, no Brasil, um sistema que tenha se estabelecido como hegemônico, podem ser destacadas algumas tendências que, apesar de ainda não totalmente disseminadas pelo Brasil, chamaram a atenção e se replicaram em diversos locais. Entre estas tendências destacam-se o Sistema Inversão da Atenção, a atenção precoce em saúde bucal (odontologia para bebês) e os modelos estruturados a partir do núcleo familiar (Saúde da Família).
(OLIVEIRA, 1999)
Surgido em fins dos anos 80 e início dos anos 90 a partir de elaborações teóricas de LOUREIRO e OLIVEIRA (1995), professores da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG), o Programa Inversão da Atenção (P.I.A.) alcançou um sucesso considerável em alguns municípios de Minas Gerais, entre os mais significativos, João Monlevade e Timóteo. Se constituiu na estratégia de uma equipe de consultoria situada em Belo Horizonte (MG), a Estação Saúde.
Na verdade, o grande mérito deste sistema foi ter resgatado uma matriz programática sob as novas bases que se apresentavam (em síntese, os princípios do SUS). Do ponto de vista conceitual, incorporou os avanços da Odontologia Integral adaptando seu marco teórico a uma estrutura organizativa baseada no SUS. Sua principal característica é o controle epidemiológico da doença cárie, obtido a partir de tecnologias preventivas mais modernas, em sua maioria originadas do preventivismo escandinavo.
O princípio básico do P.I.A. é a mudança do enfoque de “cura” da cárie para o de “controle”.
Assim, são definidas três fases dentro do programa, interrelacionadas e retroalimentadas por um sistema de informação eficiente. A primeira fase, a “estabilização”, tem por objetivo reduzir a incidência e a velocidade de progressão da doença Bucal, utilizando-se de ações preventivas coletivas e individuais não-invasivas, para o controle da doença, e ações individuais de tecnologia invasiva para o controle da lesão. A segunda fase compõe a “reabilitação” onde se dá o restabelecimento da estética e função perdidas pelas seqüelas da doença. Numa terceira fase se dá o
“declínio”, onde a doença e a lesão estão sob controle e onde, supostamente, trabalha-se com a população sobre os fatores condicionantes, introduzindo a noção e métodos de auto-cuidado.
(MATOS, 1993; WERNECK, 1994; LOUREIRO e OLIVEIRA, 1995)
Segundo OLIVEIRA (1999), o P.I.A. não trouxe grandes novidades, pois seu marco teórico referencial em muito se assemelhava com outras elaborações teóricas como a Odontologia Integral, no sentido de que são mantidas as mesmas críticas ao modelo vigente e resgata a necessidade de
uma abordagem preventivo-promocional no combate às doenças bucais. Do ponto de vista da lógica programática, incorpora conceitos do planejamento estratégico situacional (PES) – embora isto não seja explícito -, territorialização, busca da universalidade da atenção e trabalha com tecnologias preventivas de alto conteúdo controlador e tecnológico-dependentes, como o uso massificado de selantes, por exemplo.
De certa forma, pode-se dizer que o sucesso do P.I.A. tem as mesmas razões do sucesso que teve o Sistema Incremental durante décadas, ou seja, se apresenta como um modelo estruturado, com uma matriz organizativa definida, normatização de atividades, treinamento de recursos humanos, além de uma base teórica sólida, embora seus princípios não constituam uma unanimidade. Trata-se, portanto, segundo OLIVEIRA (1999) de um reflexo do que foi a trajetória histórica da estruturação de modelos assistenciais em saúde bucal de abrangência municipal no Brasil, a qual nunca se constituiu a partir de uma identidade própria, oriunda dos anseios populares e da consciência de mudança dos trabalhadores em saúde bucal.
Com relação à atenção precoce em Odontologia, atualmente referida como “Odontologia para Bebês”, a mesma vem sendo incorporada de forma gradual, uma vez que a assistência odontológica a menores de 6 anos sempre se constituiu um problema em virtude da prática consolidada de se manter o grupo prioritário, os escolares de 6 a 14 anos. (REZENDE, 2000b)
Esta exclusão da população abaixo de 6 anos se justificava em virtude do conhecimento predominante a respeito do desenvolvimento da doença cárie, como também por critérios operacionais (era mais prático atender somente escolares de primeiro grau). A idéia de que o desenvolvimento da cárie na dentição decídua não guardava nenhuma relação com a dentição permanente originou o raciocínio de que não havia necessidade de se tratar (pelo menos no nível da Saúde Pública) a dentição decídua. (OLIVEIRA, 1999)
Com o desenvolvimento da Cariologia e a sua incorporação na prática em alguns sistemas de saúde bucal no Brasil, se disseminou o princípio do tratamento da cárie enquanto doença infecciosa, ressaltando a importância de seu controle o mais precocemente possível. Logo, surge a atenção precoce em Odontologia e seu maior expoente é a experiência realizada pelo Prof. Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter na Universidade Estadual de Londrina no Paraná, com a chamada “Bebê- Clínica”7.
Além dos resultados significativos na redução da prevalência e severidade da cárie, um dos grandes méritos do programa foi ter introduzido uma nova mentalidade nos profissionais e nos
7 Para um maior detalhamento do funcionamento da “Bebê-Clínica”, ver: WALTER, L. R. F. GARBELINI, M. L.; GUTIERREZ, M. C. Bebê- Clínica, a experiência que deu certo. Divulgação em saúde para o debate. n. 6, p.65-68, 1991.
usuários, na medida em que estes passaram a procurar o serviço para atividades preventivas com uma maior freqüência. (OLIVEIRA, 1999)
O que se percebe hoje em dia, é uma crescente explosão de “bebês-clínicas” em vários municípios brasileiros, implantadas de forma acrítica e desvinculada de ações de saúde bucal mais globais, que busquem desenvolver políticas com estratégia integrada de fatores de risco comum.
(OLIVEIRA, 1999 apud TEMPONI e DRUMOND, 1997)
A atenção precoce em Odontologia é uma conquista de estratégia fundamental, numa perspectiva preventivo-promocional, mas a de se observar o modo e a forma de implantação deste novo modelo de atenção uma vez que pode novamente, estabelecer sistema tão excludente quanto os do passado incremental.
Por último, e não menos importante, a idéia de se estruturar modelos de assistência à saúde a partir da família já foi apresentado no capítulo anterior.
A interseção com a Odontologia, teve como seu primeiro exemplo no Brasil, no município de Curitiba-PR, onde desde de sua implantação, o PSF desenvolve atividades em saúde bucal.
(OLIVEIRA, 1999)
O que deve ser destacado, com a idéia da “Saúde da Família”, é que a assistência com base no domicílio introduziu, na esfera odontológica, uma nova lógica assistencial que rompe por sua vez, com a prática histórica da Odontologia, essencialmente centrada no alívio da dor e no trabalho dentro das quatro paredes do consultório (como pode ser observado, nos modelos assistenciais relatados).
CAPÍTULO 3 - O CIRURGIÃO-DENTISTA NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Conforme identificamos durante a revisão da literatura pertinente ao assunto, pouco (ou nada) se sabe com relação ao número de municípios que já incluíram o cirurgião-dentista na equipe básica do Programa de Saúde da Família.
Observamos que as poucas experiências relatadas em artigos, livros e outras fontes, são pontuais e que, inicialmente não demonstram relação entre a opção da inserção deste profissional, o cirurgião-dentista, em detrimento a outro como, por exemplo, o assistente social, o psicólogo, o fisioterapeuta etc.
Também verificamos que são poucas as experiências que relatam o perfil deste profissional, como o mesmo se articula com a equipe, que tipo de atividades desenvolve dentro desta concepção do Programa de Saúde da Família e quais os recursos físicos, humanos e materiais que utiliza para o desenvolvimento de suas atividades.
Encontramos na literatura três experiências municipais relatadas. São elas: o município de Cabo de Santo Agostinho, no estado de Pernambuco; Aracaju, capital de Sergipe e o Distrito Federal, sendo que neste último, as equipes do PSF se fazem presentes nas cidades satélites de Brasília, ou seja: Gama, Paranoá, Planaltina, Sobradinho, Samambaia, Santa Maria, Santo Antônio do Descoberto, São Sebastião e Taguatinga.
O que podemos observar em comum nestas três experiências é a presença das Instituições de Ensino Superior Pública (as Universidades Estaduais e/ou Federais) dos respectivos estados e do Distrito Federal, participando de forma direta ou indireta nestes relatos, conferindo aos mesmos, caráter experimental e pioneiro.
Após a verificação da pouca informação destes dados, contactamos a Área Técnica de Saúde Bucal do Ministério da Saúde, na figura da sua coordenadora Dra. Sônia Maria Dantas de Souza e o comitê técnico de assessoramento, na busca de informação de quantos e quais eram os municípios que possuíam o cirurgião-dentista na composição de equipe do Programa de Saúde da Família.
Recebemos a confirmação de que “este dado, não estava disponibilizado, pois tal levantamento não foi ainda realizado”. Mas que, segundo a Dra. Sônia, “a inclusão e/ou integração da saúde bucal no Programa de Saúde da Família (PSF) é uma proposta da Área Técnica” e ainda “que há uma
indefinição no plano nacional se cada CD seria responsável por uma ou duas equipes de PSF”. Cabe ressaltar que estas informações foram obtidas no primeiro semestre de 2.0008.
Através da página na internet do Ministério da Saúde/Programa de Saúde da Família, também observamos que está presente apenas o número de equipes por estados da federação e a evolução de implantação das equipes. (FIGURAS 1 e 2). Nos ANEXOS I e II, encontram-se as tabelas referentes ao número de equipes implantadas do Programa de Saúde da Família e número de Agentes Comunitários de Saúde por estado/região da federação, respectivamente.
FIGURA 1 – MUNICÍPIOS COM EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA. JANEIRO DE 2.000.
8 Cabe ressaltar que, atualmente, a proposta de inclusão do CD no PSF já possui uma primeira definição operacional a Portaria Nº. 1.444, de 28 de dezembro de 2.000 do Ministério da Saúde, publicada no D.O.U. de 29/12/00, seção 1, pg. 85. Discutiremos adiante, esta regulamentação.
FIGURA 2 – EVOLUÇÃO DA IMPLANTAÇÃO. BRASIL, 1994 – 2.000.
Em um estudo realizado pelo Ministério da Saúde (1.999a) em 1.219 municípios para
“Avaliação da Implantação e Funcionamento do Programa de Saúde da Família – PSF”, os secretários municipais de saúde foram questionados quanto à composição (categorias profissionais) da equipe mínima do Programa de Saúde da Família em seu município. Foi constatado que equipe mínima do Programa de Saúde da Família é composta com as seguintes categorias profissionais:
médico em 98,2% dos municípios, enfermeiro em 97,0% e auxiliar/técnico de enfermagem em 93,2% e agentes comunitários de saúde em 97,4%. A participação de outras categorias profissionais de saúde foi referida pelos municípios, sendo o cirurgião-dentista, a mais citada (28,8% dos municípios), seguida do assistente social (9,3%), psicólogo (5,3%) e nutricionista (4,5%).
Nesta mesma pesquisa, também foram realizadas as mesmas questões junto às equipes de Saúde da Família. As ESF referiram a existência do médico na equipe em 96,6% dos casos, enquanto 94,6% possuíam enfermeiros, 89,9% auxiliar ou técnico de enfermagem e 94,7% ACS. Quanto a outros profissionais, os cirurgiões-dentistas foram referidos em 27,6% das equipes, enquanto os assistentes sociais em 7,1% delas.
Em 25 de outubro de 2.000, dia do Cirurgião-Dentista, o Ministro da Saúde José Serra divulgou o lançamento de um plano de inclusão de equipes de saúde bucal no Programa de Saúde da Família.
Tal plano, já estava sendo debatido e discutido em diversas esferas da área odontológica, sendo o exemplo mais recente a mesa de debates que ocorreu no XVI Encontro Nacional dos Administradores e Técnicos dos Serviços Públicos Odontológicos (principal evento científico da área), em Brasília no mês de setembro de 2.000. O assunto, a inclusão do cirurgião-dentista na equipe do PSF, também foi observado nos trabalhos apresentados em forma de pôster e painel, relatando as experiências realizadas ou em realização por estados, municípios ou projetos de instituições de ensino, além dos pólos de capacitação.
A discussão referente ao forte lobby que os cirurgiões-dentistas têm feito para a inclusão desta categoria profissional no programa é uma questão a ser analisada a posteriori pois, sabe-se que hoje o número de novos profissionais formados/ano aumenta em progressão geométrica, que há um esgotamento do modelo da clínica particular como fonte de recursos e que, a redução do índice de cárie da população principalmente, a infantil foi significativa nos últimos dez anos.9 A criação de novas frentes de trabalho para o mercado torna-se o principal interesse da categoria com a inclusão deste profissional no PSF.
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2.000d), as equipes seriam formadas por cirurgiões- dentistas, técnicos de higiene bucal (THD) e atendentes de consultório dentário (ACD). Sendo que o governo vai realizar ainda “uma ampla pesquisa sobre o assunto com pessoas de todas as faixas etárias, em 250 municípios”. Para o estudo, o Ministério da Saúde repassará R$ 879 mil à Associação Brasileira de Odontologia (ABO).
O lançamento deste plano nacional pelo Ministério da Saúde pode ser entendido como uma resposta do Governo Federal ao resultado da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada em 1.998 pelo IBGE em convênio com o Ministério da Saúde. Nesta pesquisa, foi comprovado que no Brasil, 29,6 milhões de brasileiros (18,7% da população) nunca foram ao dentista, sendo que esta porcentagem sobe para 32% na área rural. Entre os brasileiros que ganham até um salário mínimo, o número de pessoas que nunca esteve num consultório dentário é nove vezes maior do que o número das que ganham vinte salários.
Espera-se, segundo o Ministério da Saúde (2.000d) que em 2.001, sejam formadas cinco mil equipes de saúde bucal para trabalhar em conjunto com as equipes de Saúde da Família já existentes. Com a expansão do PSF – meta de 20 mil equipes para 2.002 – a estimativa é de que as ações de saúde bucal dêem cobertura para mais de 96 milhões de brasileiros, 56,57% da população do país.
O plano prevê ainda cursos de formação e capacitação dos profissionais. A meta para 2.001 é formar 1.407 atendentes de consultórios dentários e 2.109 técnicos de higiene dentária. O Brasil tem atualmente 3,8 mil THD. Serão capacitados 5.431 cirurgiões-dentistas, 2.173 THD e 5.431 ACD, além de 61.200 agentes comunitários de saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2.000d)
Nos municípios com até 5 mil habitantes, a previsão é ter uma equipe de saúde bucal para cada equipe de Saúde da Família. Nos municípios com mais de 5 mil habitantes, o plano prevê uma equipe de saúde bucal para cada duas equipes de Saúde da Família.
Além do interesse da categoria profissional e do Ministério da Saúde na inclusão do CD no PSF, também verificamos interesse por parte dos gestores municipais.
Segundo PINTO (2.000) em pesquisa realizada com os secretários municipais de saúde no ano de 1.999, avaliando a opinião do gestor municipal sobre alguns aspectos do PSF, foi constatado que 49,1% dos entrevistados (numa amostra de 140 gestores) sugerem a inclusão do cirurgião-dentista.
Complementando, os entrevistados consideram a equipe mínima proposta pelo Ministério da Saúde
“ideal”, no entanto, os gestores, além do cirurgião-dentista sugerem a inclusão também de assistentes sociais (41,5%) “para que a atenção básica seja mais completa e haja maior resolutividade, considerando este conjunto de profissionais como essenciais para a promoção de saúde”. Porém, em alguns casos, admitem que a equipe de Saúde da Família precisa ser adaptada às realidades dos estados e municípios.
O apoio do Ministério da Saúde para a inclusão da Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família foi consolidado com a Portaria nº. 1.44410, de 28 de dezembro de 2.000, com a qual o Ministério da Saúde “estabelece incentivo financeiro para a reorganização da atenção à saúde bucal prestada nos municípios por meio do Programa de Saúde da Família”.
9 O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2.000d) constatou que o CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados) de crianças de 12 anos era, em média, de sete dentes em 1986. Esse número caiu para três em 1.996, uma redução de 56%. Cabe ressaltar que isto foi possível com a fluoretação da água de abastecimento público, inclusão de flúor nos cremes dentais comercializados e programas de prevenção desenvolvidos em estados e municípios.
10 ANEXO III deste trabalho.
JUSTIFICATIVAS
Sabendo- se que:
i. A inserção do cirurgião-dentista já ocorre em alguns municípios brasileiros, mesmo antes do lançamento do plano de inclusão de Equipes de Saúde Bucal da Família, pelo Ministério da Saúde;
ii. Estes municípios que possuem o cirurgião-dentista no programa, já estão desenvolvendo atividades em saúde bucal para a população assistida com metodologia própria;
iii. Algumas destas experiências tem demonstrado resultados positivos com a redução dos índices de CPO-D11 da população12;
iv. Segundo PINTO (2.000), 49,1% dos gestores municipais sugerem a inclusão do cirurgião- dentista na(s) equipe(s) do PSF;
v. Com relação ao acesso e cobertura da população assistida pelo atual modelo assistencial na prática odontológica, sabe-se que 29,6 milhões de brasileiros (18,7% da população) nunca foram ao dentista, sendo que esta porcentagem sobe para 32% na área rural;
vi. Há um grande interesse por parte da classe odontológica, devido ao contexto atual de esgotamento do mercado de serviços privados, para a inserção do cirurgião-dentista no PSF;
vii. Oficialmente, este profissional pode ser inserido no PSF através de incentivos regulamentados pela Portaria nº. 1.444, de 28 de dezembro de 2.000 do Ministério da Saúde;
viii. O Ministério da Saúde não possui a informação de quais os municípios possuem este profissional inserido no programa e qual(is) o(s) tipo(s) de atividade(s) que os mesmos estão desenvolvendo;
Espera-se com este estudo, até o presente momento, único da área com esta abrangência, poder identificar, analisar e descrever a inserção do cirurgião-dentista no PSF e posteriormente auxiliar o Ministério da Saúde no planejamento das atividades referentes à saúde bucal dentro da proposta de reordenação do Sistema Único de Saúde pelo Programa de Saúde da Família.
11 CPO-D: índice utilizado para a verificação da saúde bucal de uma população. C = cariado, P = perdido, O = obturado e D = dente.
12 LIMA, F. P.; OLIVEIRA, W. V.; ZANETTI, C. H. G. Estudo clínico da redução da incidência de cárie dental promovida pelo Programa de Saúde Bucal da Família da UnB junto a 600 famílias domiciliadas na cidade satélite do Paranoá - DF. Trabalho de Iniciação Científica CNPq. 1998.
HIPÓTESES
Nossas hipóteses13, estão definidas em três dimensões: política, econômica e organizacional.
Esperamos, através do instrumento de coleta de dados escolhido (questionário) abordar essas dimensões, explicitando-as nas questões elaboradas no mesmo para poder comprová-las ou não.
1ª Política:
. A opção pela inserção do cirurgião-dentista na equipe de Saúde da Família, baseou-se em opções pessoais do gestor municipal por influência de terceiros como, por exemplo, familiares cirurgiões-dentistas;
. A inserção do cirurgião-dentista se efetivou por influência das universidades públicas (quando presentes) e suas atividades em saúde bucal, desenvolvidas conjuntamente com o município;
2ª Econômica:
. A inserção deste profissional ocorreu devido à forte pressão da categoria, através de suas associações e conselhos de classe da categoria, como as seções regionais da Associação Brasileira de Odontologia, Conselhos Regionais de Odontologia e os Sindicatos Regionais de Odontologia;
. A inserção deste profissional e/ou da Equipe de Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família, ocorreu devido ao estímulo financeiro federal, após a publicação da Portaria nº. 1.444, de 28 de dezembro de 2.000 do Ministério da Saúde.
3ª Organizacional:
. A inserção deste profissional na equipe, ainda não está efetivamente concretizada, uma vez que desenvolvem apenas atividades preventivas/promocionais (que já estavam sendo realizadas pelos agentes comunitários de saúde) em detrimento das atividades curativas/restauradoras.
. Este profissional, por sua vez, continua a desenvolver atividades de baixa resolutividade e baixa cobertura, uma vez que mesmo após inseridos no programa, não foram capazes de
13 Entendo-se “hipótese”, segundo CONTANDRIOPOULOS (1.999) como o estabelecimento de uma relação que pode ser verificada empiricamente entre uma causa e um efeito”
desenvolver (ou não foram instruídos para desenvolver) atividades programáticas de articulação, enquanto nova unidade assistencial.
OBJETIVOS
Objetivo geral:
Adquiri conhecimentos (pesquisa fundamental) do estágio de inserção do cirurgião-dentista na equipe básica do PSF, obtendo dados que auxiliem na tomada de decisões no que se refere às intervenções realizadas por estes profissionais no programa.
Objetivos específicos:
i. Identificar o número e quais municípios brasileiros, possuem o cirurgião-dentista inserido na(s) equipe(s) do PSF;
ii. Identificar quais fatores (facilitadores e limitadores) que levaram estes municípios identificados, a optarem pela inserção do cirurgião-dentista na(s) equipe(s);
iii. Quantificar o número de cirurgiões-dentistas que trabalham na(s) equipe(s) do PSF:
iv. Conhecer o tipo de contrato trabalhista; carga horária e remuneração do cirurgião-dentista, THD e ACD, (sendo estes dois últimos, quando presentes na equipe de saúde bucal) no PSF destes municípios identificados;
v. Discutir as características dos procedimentos (preventivos, educacionais, curativos e restauradores) realizados pelo cirurgião-dentista ou pela equipe de saúde bucal, nos municípios identificados.
METODOLOGIA
1ª Parte:
Uma vez que verificamos a não disponibilidade de informações referentes, inicialmente, ao conhecimento de quais e quantos municípios possuíam o cirurgião-dentista inserido no Programa de Saúde da Família, optamos pela busca destas informações através:
i. Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente em Saúde da Família;
ii. Coordenações Estaduais do Programa de Saúde da Família e, iii. Coordenações Estaduais de Saúde Bucal.
A lista de endereços de todas as coordenações e pólos para os quais enviamos correspondência, encontra-se presente na página da internet do Ministério da Saúde/ Programa de Saúde da Família e na página da internet do Ministério da Saúde/Saúde Bucal14.
Desta forma, iniciamos a busca pelas informações, explicando resumidamente por carta, fax e/ou e-mail, este projeto de pesquisa e seus objetivos15. Foram enviados, portanto, 75 correspondências, sendo 21 aos Pólos de Capacitação (uma correspondência para cada Pólo), 27 às Coordenações Estaduais do PSF e 27 às Coordenações Estaduais de Saúde Bucal (uma correspondência para cada Coordenação).
Obtivemos até o presente momento, retornos positivos dos mesmos, aumentando as experiências municipais de inserção de cirurgiões-dentistas no PSF de 3 (relatos na literatura) para 59.
Cabe ressaltar que temos ainda a experiência do Distrito Federal e cidades satélites (sendo 09 cidades satélites com a presença do CD) e 08 equipes de saúde da família distribuídas em 08 áreas indígenas em Pernambuco. Totalizando, portanto, 76 experiências.
No ANEXO VIII deste trabalho, listamos os dados encontrados, a fonte dos dados, assim como as respectivas informações adicionais que nos foram repassadas, de forma a complementar nosso trabalho.
Espera-se com esta pesquisa exploratória inicial, conseguir desenhar um quadro da inserção deste profissional no Programa de Saúde da Família nos municípios brasileiros e a partir deste quadro, conhecendo-se as localidades onde o profissional está presente, passaremos para a segunda etapa de nosso trabalho.
14 Os endereços e nomes de coordenadores que foram contactados encontram-se em anexo neste trabalho. ANEXOS IV, V e VI.
15 Encontra-se no ANEXO VII, o documento enviado para os Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente em Saúde da Família, Coordenações Estaduais do PSF e Coordenações Estaduais de Saúde Bucal.
Afirmamos ainda, que continuamos a receber informações referentes a municípios com CD no PSF, ou seja, possivelmente iremos obter mais respostas positivas, aumentando nosso quadro atual.
2ª Parte:
Na segunda etapa de nosso estudo, optamos por utilizar um questionário elaborado (com perguntas abertas e fechadas). Com questões que sejam capazes de esclarecer os “porquês” da inserção deste profissional nas equipes de saúde da família e confirmar ou não as nossas hipóteses de trabalho, iremos solicitar aos coordenadores municipais de odontologia no PSF (ou o responsável por esta função), que o responda.
Tal questionário será o primeiro instrumento de coleta de dados utilizado, podendo ser complementado por entrevistas a estes coordenadores e/ou responsáveis, para esclarecimento de pontos que não foram bem entendidos e que mereçam ser de uma melhor forma, confirmados.
Como não encontramos na literatura pesquisada, um estudo que utilize a mesma metodologia proposta pelo nosso, entendemos que a construção de um novo instrumento de medida (no caso o questionário) apresenta vantagens e desvantagens.
Segundo CONTANDRIOPOULOS (1.999), estas são:
Vantagens:
a) permite medir exatamente as variáveis estudadas.
Desvantagens:
a) demanda tempo e recursos;
b) atrasa o início do estudo e,
c) precisa da preparação de um estudo prévio para pré-testar o instrumento.
Optamos por enviar o questionário para o coordenador municipal de odontologia do PSF, por entender que este ator, representa a melhor fonte de informação para as questões que queremos estudar.
O envio deste questionário será através de e-mail, fax e/ou carta. Esta decisão recairá, sobre qual foi o meio utilizado para o estabelecimento de contato prévio durante a captação dos dados dos municípios que possuem CD no PSF. Mais de um meio poderá ser utilizado, esperando desta forma, obter os melhores resultados possíveis na resposta dos mesmos.
Apresentamos o questionário elaborado no ANEXO IX deste trabalho.
CRONOGRAMA
A seguir apresentamos o cronograma proposto para a realização de nosso estudo durante o ano de 2.001/2.002.
DATA ATIVIDADE PREVISTA
Fevereiro / Março 2.001 - Revisão da literatura;
- Finalização da elaboração do questionário para envio aos municípios;
- Pré-teste do instrumento de medida (questionário)
Março / Abril 2.001 - Revisão da literatura;
- Envio dos questionários aos municípios.
Abril / Maio 2.001 - Revisão da literatura;
- Retorno dos questionários;
- Início da análise dos dados coletados.
Maio / Junho 2.001 - Revisão da literatura;
- Retorno dos questionários;
- Reenvio dos mesmos (caso seja necessário) ou confirmação dos dados coletados através de contato pessoal, entrevista ou carta/fax/e-mail.
- Análise dos dados coletados.
Junho / Julho 2.001 - Revisão da literatura;
- Retorno dos questionários;
- Análise dos dados coletados;
- Início da redação da dissertação.
Julho / Agosto / Setembro 2.001 - Revisão da literatura;
- Análise dos dados coletados;
- Redação da dissertação.
Setembro / Outubro 2.001 - Revisão da literatura;
- Análise dos dados coletados;
- Redação da dissertação para apresentação;
- Apresentação dos resultados.
Novembro 2.001 - Revisão da literatura;
- Redação da dissertação para apresentação;
- Confecção de material didático para apresentação.
Dezembro 2.001 / Janeiro 2.002 - Apresentação da dissertação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUIAR, D. S., A “Saúde da Família” no Sistema Único de Saúde: Um Novo Paradigma?
[Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. 1.998.
BOTELHO, A.; MENDES, A.; RODRIGUES, C. et al. Oficinas de Capacitação como Estratégia para Implantação da Atenção Primária à Saúde Bucal no Programa Saúde em Casa do Município do Cabo de Santo Agostinho – PE. Revista Ação Coletiva, vol. II, n. 2, p.15 –18, abr./jun. 1.999.
BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNUD). 1998.
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei Orgânica de Saúde n.º 8.142/90. 1.990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Agentes Comunitários de Saúde. MS/Fundação Nacional de Saúde. Setembro, 1.994.
BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica – SUS 01/1.996. Portaria MS n.º 2.203. 1.996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 157, 19 de fevereiro de 1.997. 1.997a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 1.886, 18 de dezembro de 1.997. 1.997b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde / Coordenação de Atenção Básica.
Avaliação da Implantação e Funcionamento do Programa de Saúde da Família – PSF.
Relatório Preliminar. Novembro, 1.999. 1.999a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde / Coordenação de Atenção Básica. I Seminário de Experiências Internacionais em Saúde da Família. Relatório Final. Brasília, 1.999. 1.999b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 1.329, 12 de novembro de 1.999. 1.999c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Revista Brasileira de Saúde da Família. Novembro, 1.999. 1.999d.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 1.444, 28 de dezembro de 2.000. 2.000a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde / Departamento de Atenção Básica. Atenção Básica. O melhor indicador de saúde. Folder. 2.000b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde / Departamento de Atenção Básica. A Implantação da Unidade de Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica. Programa de Saúde da Família. Caderno 1. 2.000. 2.000c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Notícias e Eventos. Notícias de Outubro. Lançado Plano que inclui equipes de saúde bucal no PSF. [online]. Disponível na Internet via WWW. URL:
http://www.saude.gov.br/noticias/agencia/outubro.htm. Arquivo capturado em outubro de 2.000.
2.000d.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. Programa Saúde da Família.
2.000. 2.000e.
