O Papel do Profissional Paliativista e o Cuidar do Processo de Morte

(...) faze com que eu perca o pudor de desejar que na hora de minha morte haja uma mão humana amada

para apertar a minha (...)

(Clarice Lispector)

Clarice Lispector, escritora, nos faz pensar na possibilidade de não morrermos sozinhos, no horizonte de sermos cuidados e amparados por uma mão, também humana, no momento da partida. Nesse convite para segurar a mão dos pacientes e familiares, nossos entrevistados após revelarem como compreendem os CP da cronicidade à morte, nos falaram como entendem ser o papel dos profissionais de saúde que trabalham com CP durante o acompanhamento do processo de morte. Identificamos seis papéis que surgiram nas narrativas, que vão na direção do que eles começaram a trazer quando abordaram sobre a entrada dos pacientes na paliação

exclusiva, acrescidos de outros que surgem nesse cuidar específico. São eles:

a) Promover Qualidade de Morte: Uma Questão de Conforto b) Ser Porto-Seguro

c) Ser capaz de tematizar a questão da morte com o paciente

d) Compreender que cuidar em CP pode implicar em ampliar o fazer específico de uma especialidade

e) Ser capaz de facilitar os processos de luto antecipatório da família e reconhecer entre a equipe

É oportuno destacar que alguns desses papeis se repetem nas falas de alguns depoentes. Contudo, outros papeis relatados surgem de maneira isolada, ou seja, aparece apenas na fala de um dos entrevistados.

a) Promover qualidade de morte: uma questão de conforto

Nossos poetas colocam a promoção de uma boa qualidade de morte, buscando conforto no cuidado aos pacientes e aos familiares como um papel a ser desenvolvido pelo profissional paliativista, bem de acordo com o conceito mencionado por eles na sessão anterior quanto a esse tipo de cuidar.

“Ajudar nesse momento tão importante, a caminhada final, né? Ele tá do lado

ali. Ele tem que ficar... O doente tem que sentir, eu sempre digo “olhe, eu tô aqui do lado do senhor, o senhor vai dormir”. Às vezes a gente vai sedar e vou

dizer “olhe, eu vou ficar do seu lado aqui, vou lhe sedar que o senhor tá cansado, já me pediu, eu vou ficar do seu lado, os seus familiares estão todos lá fora, vão entrar. o papel é ele tá ao lado e ajudando à essência do cuidado paliativo, aquelas ofertas dos serviços, né? O controle espiritual, emocional, clínico,

familiar, então é esse o papel.” (Fragmento de entrevista de Carlos Drummond

- Médico)

“Eu acho que quando um paciente tá em fim de vida, ele precisa saber e perceber, né, que ele tem pessoas capazes pra que evite ele sentir dor, pra que

medie algum conflito... entende? Seja um conflito emocional, um conflito

social... que lhe dê o suporte.” (Fragmento de entrevista de Alice Ruiz – Assistente Social)

Corroboram com Guimarães (2017) quando reconhecem que um dos papeis da equipe, é o de poder proporcionar o máximo de conforto físico e relacional. Assim sendo, no transcurso dos cuidados ao fim da vida, a equipe de saúde precisa estar atenta aos recursos que atendem às diversas necessidades do paciente e de sua família (Py & Oliveira, 2014). Sendo assim, é de extrema importância recordar tipos de necessidades que nem todos os profissionais têm o hábito de avaliar, mas que são de extrema importância para o andamento da terapêutica, como necessidades espirituais, sociais, afetivas, pois a morte traz sofrimento existencial, que já deve ser esperado por conta do encontro com a finitude e a natureza de uma fase da vida totalmente diferente das demais (Elias, Giglio & de Mattos Pimenta, 2008).

Contudo, assim como aponta a filosofia dos cuidados paliativos, atentando-se ao cuidado integral em todas as dimensões (OMS, 2006), estes profissionais aqui entrevistados, procuram em seu fazer atentar-se a essas dimensões.

“Pra que ele não, pra que ele não entre na roda de morte ruim, de delírio, de contenção, pra você... precisa de um profissional ali que tenha a experiência

pra dar conforto nisso pra o paciente.. Então eu acho que basicamente é isso, é dar o conforto pro paciente, físico, porque morrer traz sofrimento físico, e o conforto emocional, né? Pra família. E a segurança.” (Fragmento de entrevista

de Lya Luft - Médica).

“Nesse momento da morte se voltar para o paciente de manter conforto e confortar família também, que o processo não seja tão dolorido para eles também.” (Fragmento de entrevista de Cecília Meireles - Enfermeira)

Na promoção da qualidade de morte, nossos depoentes trazem como papel do profissional, proporcionar a questão do cuidado holístico, e do conforto físico no momento do

fim. É importante pontuar que Burlá e Py (2014) coloca que ainda se aceita via de regra morrer com dor, que a dor é inerente ao ato de morrer. Mas, tal conceito é absolutamente falso. Existem medidas hábeis tanto da farmacologia como de suporte psicológico, de reabilitação, de apoio espiritual, que aliviam sintomas angustiantes e dão conforto ao paciente, como apontam Carlos Drummond, Alice Ruiz, Lya Luft e Cecília Meireles.

Para Franco (2002) características como ausência de dor, uso imaginativo de recursos sensoriais como odores e sensações corpóreas agradáveis, estar rodeado pelas pessoas amadas, e ser preparado para morte, podem nortear o que se entende como boa morte. Entretanto, levanta que a construção dessa agradabilidade ainda é subjetiva, pessoal e depende muito da história de vida de cada. Levando-nos a pensar sobre a necessidade de escutar com cuidado esses pacientes e familiares, para que mesmo dentro de uma proposta paliativista também não se tente encaixá- los a padrões.

No estudo de Santos (2009), ao perguntar para pacientes que estão em iminência de morte, o que eles considerariam uma “boa morte”, cinco pré-requisitos foram enumerados: controle da dor e dos sintomas, evitar um prolongamento inevitável da vida quando ele não se faz agradável, aliviar o sofrimento da família, e obter um senso de controle e fortalecimento das relações com as pessoas amadas.

b) Ser Porto Seguro

“E importância também da segurança que você passa pra o familiar. Que eu acho que faz toda a diferença ele estar com o profissional perto, às vezes não precisa ser só fisicamente, mas ele pode estar em casa e a família ter sido bem preparada. E a segurança que você passa.” (Fragmento de entrevista de Lya Luft – Médica).

“O doente sentir que ele vai ter uma âncora ali do lado, que vai poder contar com

aquele profissional sentir seguro.” (Fragmento de entrevista de Carlos Drummond

– Médico)

“O profissional é alguém que eu vou usar um sentido até figurado, um porto

seguro, né? Praquele paciente e praquela família. O papel desse profissional é ele se fazer presente e dando esse suporte aquele paciente e sua família.” (Fragmento

de entrevista de Alice Ruiz – Assistente Social)

Em cuidados paliativos, o fim do tratamento curativo nos indica apenas uma mudança na estratégia de cuidar. Guimarães (2017) chama atenção que para alguns profissionais, inclusive a comunidade, a paliação pode ser considerada como estratégia médica passiva, o que está longe de ser verdade. Contudo, diante dessa informação, é possível que a díade família- paciente, possa se sentir insegura e abandonada nesses últimos momentos de vida, até mesmo por um histórico de negligencia do cuidado à morte.

Nossos poetas narram o papel do profissional nos últimos momentos de vida, como sendo um porto seguro, uma âncora, ou seja, uma figura de referência, segurança, de suporte, para acompanhar este momento, e perder de vista a ideia do abandono esta ideia de abandono. Ter a sensação de que alguém se importa com o seu sofrimento no fim de vida traz uma potência de paz e conforto para quem está morrendo e seus familiares (Arantes, 2016).

O fim da vida e o momento que precede a uma morte anunciada, é um tempo de muita perplexidade, angústia e medo, no qual é adquirida a certeza de que a morte não é apenas uma possibilidade, mas sim um facto inexorável da própria vida (Kovács, 2008). Assim, na medida em que Drummond esclarece, se coloca junto a esse caminhar, explicando que estará por

perto, afirmando ser apoio para essa díade, e Alice Ruiz no papel como de se fazer presente, eles proporcionam segurança quando coloca o paciente a par da evolução, o escutando e o acolhendo.

c) Ser capaz de tematizar a questão da morte com o paciente

“Então, aí ele explica como é que vai ser e nesse momento é conversado sobre a morte. Porque vai ser, a gente entende que depois com a sedação a consciência vai ser rebaixada e ele vai se despedir. Então, conversa sobre isso, conversa,

incentiva os momentos finais com os filhos, de despedida, de alguma coisa assim. E explica como é que vai fazer, que aplica o medicamento e que depois disso ele vai ficar dormindo. (Fragmento de uma cena de Cecília Meireles -

Enfermeira)

“Acolher as emoções desse paciente diante desse processo de finitude, né? Acolher a emoção dele, acolher o que ele consegue partilhar. Inclusive o

silêncio compartilhado. Ajudar assim, ser facilitador nas despedidas, que muitas vezes ele tá trazendo a necessidade de se despedir de outro jeito. Ser facilitador na reconstrução dos projetos que é do agora mesmo de felicidade,

basear no agora, né? (Fragmento de entrevista de Cora Coralina - Psicóloga)

Ser capaz de dialogar sobre os processos de morte coloca-se como um papel. Na conversa, no acolhimento do que se é possível compartilhar. Através da relação, se escuta os silêncios. Nossos poetas nos trazem a abertura para acolher e incentivar os momentos de despedida final. Segundo Silva (2006), essas condutas só são possíveis se houver transparência na relação no tocante a gravidade do paciente, possibilitando lugar para se falar

sobre a morte, explicando o que está acontecendo, como acontece no exemplo ilustrado por Cecília Meireles.

Cora Coralina enfatiza o papel do profissional de olhar para as emoções que possam surgir diante desse processo de finitude, e a atenção as ressignificações dos projetos de vida e de despedida. Isto posto, propicia meios para que o paciente possa resolver suas questões pendentes, mesmo que de maneira parcial, podem ajuda-los a se libertarem de uma vida “obstinada” (Bifulco & Caponero, 2016).

O papel de tematizar a morte com o paciente, vislumbra o horizonte da abertura de se falar sobre a morte para que se possa tomar decisões e construir caminhos de cuidado singulares, nos remetendo ao movimento da “boa morte” ou da rehumanização da morte. Ergue-se contra a morte negada pela medicalização, defendendo que as pessoas possam se preparar para morrer, possam decidir sobre si mesmas também nessa hora (Nogueira da Silva & Ayres, 2010).

d) Compreender que cuidar em CP pode implicar em ampliar o fazer específico de uma especialidade

A flexibilização do fazer enquanto papel do profissional foi um ponto abordado apenas por nossa poetisa Adélia Prado, mas que nos convida a pensar sobre uma ampliação das ações de cada profissional em nome de um cuidar total.

“E eu vejo que dentro da questão dos cuidados paliativos, há uma maior

flexibilização do nosso papel estando lá, porque aí eu acho que o papel da gente termina transcendendo ao nosso fazer enquanto psicólogos. Eu acho que

a gente termina tendo uma amplitude de ações ne, que vão além da parte da psicologia mesmo. E aí trazendo bem o exemplo de Adriana ne, por

exemplo, não era papel da médica limpar a boca dela e muito menos o meu, dentro do nosso fazer profissional, de ficar como assistente dela ne. Era mais um cuidado da enfermagem, mas a enfermagem naquele momento não estava desenvolvendo aquele cuidado. E aí ela vai e me puxa e eu me disponibilizo a

participar daquilo ali. Então, acho que termina flexibilizando mais ne. Mas eu acho que quando você trabalha em cuidados paliativos, o cuidado, ele ultrapassa o meu fazer. “ (Fragmento de entrevista de Adélia Prado - Psicóloga)

Para Guimarães (2017), espera-se que uma equipe de cuidados paliativos possa caminhar em sentido comum, integrado. Para Adélia Prado este caminhar em sentido comum a faz pensar sobre a flexibilização do seu papel enquanto profissional da psicologia, quando presta cuidados básicos à sua paciente junto com outros profissionais da equipe, cuidado este que teoricamente seria da enfermagem. Significa, desse modo, que o papel enquanto profissional paliativista seria o cuidado ao paciente, seja ele qual for?

Andrade (2012) debate que entender que o cuidado deve ser dado valorizando as demandas individuais, específicas, e que podem e devem ser abordadas conjuntamente oferecem a várias áreas do conhecimento a oportunidade se sentirem incompletas quando olham para o homem em sua integridade. Nunes (2012) afirma que há um objetivo comum entre todos os profissionais paliativas, embora se reconheça a individualização de cada saber, que é de garantir que as necessidades distintas do doente e da família sejam reconhecidas e atendidas pela articulação de ações de diferentes naturezas.

Nesse prisma de abordagem, Bettinelli, Waskievicz e Erdmann (2014) acrescentam que o profissional de saúde deve ampliar sua compreensão no intuito de atentar-se aos elos

É seu dever imbuir-se do verdadeiro sentido da vida, e eleger a ética como ponto de convergência entre ele e o paciente. Nesse sentido, a relação entre ambos torna-se um fenômeno de transformação e cuidado, e não um evento condicionado somente a tecnologia, e portanto, não estariam também limitados aos saberes específicos destinados a cada especialidade ou profissão.

e) Ser capaz de lidar com o luto em CP

“Tá junto dessa família favorecendo a uma reorganização, claro, dando espaço pra trazer as dúvidas, refletindo, ajudando a essa família a elaborar esse processo de morte que vai acontecer, né? Que muitas vezes a família não tá conseguindo ainda olhar. E o paciente ele já tá se percebendo nessa condição, né? É uma elaboração do luto antecipatório. Da família e do paciente, né? E

aí ajudar assim, estar disponível pra essa família, inclusive no pós-óbito. Eu acho que também estar junto da equipe, Jéssica, que muitas vezes, que precisa

ter o equilíbrio, né? A equipe que se afeta, por ter feito tudo. E aí bate por ter feito tudo e “eita! Nadei, nadei e morri na praia”, né? A equipe que se afeta. A equipe que também tá nessa vivência de “a gente faz isso”. É uma equipe que tava acostumada até então, nós também da psicologia, a tentar, a fazer tudo, né? É tá ajudando, né? Tá manejando esse diálogo que tem entre a família, entre o paciente. É tá ali junto com ele, no tempo dele, da forma dele, do jeito que ele vai vivendo.” (Fragmento de entrevista de Cora Coralina - Psicóloga)

Segundo Andrade, Sera & Yasukawa (2012) cabe ao profissional paliativista o alívio do sofrimento, da dor e de outros sintomas estressantes, bem como oferecer um suporte para que

vivam com qualidade até os últimos momentos, com dignidade, conforto, auxiliando também na assistência do enfrentamento da doença e do luto.

Cora Coralina narra sobre a importância de facilitar os processos de luto antecipatório tanto dos pacientes como dos familiares. Chama atenção, ainda, para a afetação da equipe de saúde, trazendo a necessidade de cuidar também do enlutamento dos outros profissionais, enquanto papeis que cabe ao profissional que trabalha com CP, corroborando com os princípios dos cuidados paliativos. Na filosofia desses cuidados, insere-se a assistência em todo o processo de finitude humana e na fase do luto vivenciado pelo paciente e por sua família. A morte de um ente querido é um evento doloroso e pode ser até mais sofrido dependendo do vínculo que se tem com a pessoa que está morrendo. Diante disso, cabe à equipe multiprofissional desenvolver mecanismos por meio dos quais aprimore suas intervenções para entender e acompanhar aqueles que enfrentam o processo de finitude e de luto, a fim de melhorar a qualidade de sua vida, objetivo principal dos cuidados paliativos (Fernandes et al., 2016; Cardoso & Santos, 2013; OMS, 2004; Silveira, Ciampone e Gutierrez 2014).

Franco (2014) destaca a importância que os cuidados paliativos possuem na possibilidade de prevenção um luto complicado, tendo em vista a oportunidade de se trabalhar os lutos antecipatórios.

Sublinhamos que em nosso estudo apenas uma de nossas entrevistadas apontou como inerente ao papel do profissional de CP, o cuidar dos processos de luto do paciente, família e equipe. Este fato nos faz pensar sobre o quanto os profissionais de saúde ainda não se dão conta de que podem ajudar a prevenir o luto complicado, dado pontuado também no estudo de Braz e Franco (2016), no qual afirmam que a depender da postura do profissional e da equipe, há uma influência positiva no processo de luto da unidade de cuidado, reafirmando a

comportamentos dos profissionais não têm como atenção primária o luto, realidade também encontrada em nosso estudo, tendo apenas profissional da psicologia pontuado o cuidado ao enlutar-se. Percebe-se, que consequentemente, o trabalho não é guiado visando à prevenção de luto complicado, constatando uma lacuna no fazer de nossos poetas, uma vez que o cuidado ao luto é um dos aspectos pontuados pela filosofia dos CP (OMS, 2006; Braz & Franco, 2016).

Nossos poetas, exceto Cora Coralina que narra sobre o cuidado ao luto como papel do profissional, quando não reconhecem o cuidado ao outro neste aspecto podem não reconhecerem o cuidado de si. Não pontuam a precisão de serem cuidados e amparados como dever do ofício da equipe de saúde. Esta realidade alimenta nossa inquietação sobre como vivenciam a experiência de morte de seus pacientes e qual o lugar que o luto habita nessa jornada de ser profissional, reflexão esta que será mais aprofundada nos capítulos posteriores.

É possível refletir sobre este tímido olhar ao cuidado do luto, pelo viés da formação dos profissionais, quando nos revelam a pouca ou nenhuma base em seu percurso enquanto estudante de graduação sobre os processos de morte e morrer (Franco, 2010; Braz e Franco, 2016). Nos deteremos a dissertar sobre o cenário da formação dos nossos poetas no próximo capítulo. Contudo, já é oportuno pontuar que este cenário corrobora para que os membros de equipes de cuidados paliativos não saibam, não identifiquem e não reconheçam que seus comportamentos podem ajudar os processos de luto.

f) Ser capaz de seguir a rotina

Nossos poetas se colocam no dever de não permitirem que a morte de um paciente mobilize suas emoções ao ponto de dificultarem o cuidado com os dos outros pacientes que

ficaram na enfermaria, uma vez que também possuem o papel de confortar, acolher, cuidar e mostrar segurança, como já relatado acima.

Segundo Caputo (2008), o hospital historicamente passou a ser visto como um espaço de dor e sofrimento. Nesse ambiente, passou a caber aos profissionais a missão de cuidar do corpo, da dor de quem ali passeia, muitas vezes em detrimento das próprias limitações. Vejamos nas narrativas:

“Assim todo dia que eu chego que tá já tem outro paciente, outra história que a gente tem que tratar com alegria, de procurar ficar feliz com aquele momento, tem que lidar com as tristezas dos outros pacientes porque uma enfermaria conjunta.” Fragmento de entrevista de Lya Luft – Médica)

“Assim todo dia que eu chego que tá já tem outro paciente (...). Então sempre que eu chego é o paciente do lado que viu o óbito que tá um pouquinho triste. Então a gente tenta ...focar nisso. Eu sempre procuro focar no que está ali. Eu fico triste, eu lembro mas eu não deixo atrapalhar no cuidado com os outros pacientes.” (Fragmento de entrevista de Lya Luft – Médica)

“Mas eu procuro sentir, mas não deixar aquilo me abater porque eu tenho outros também, entendeu?” (Fragmento de entrevista de Alice Ruiz – Assistente Social)

Os entrevistados relatam uma preocupação em retornar com naturalidade ao dia de trabalho, ao convívio com os pacientes vivos, a retomada da sua missão. No estudo de Silva (2006) constata-se a preocupação dos profissionais com o retorno à rotina de trabalho na direção da continuação da tentativa de curar os que ainda podem ser curados, mas também do

de cuidar dos que podem ser cuidados. No nosso, como lidamos com profissionais de CP, contexto em que a cura já não é mais horizonte, eles querem conseguir seguir a rotina na missão do cuidar do fim.

Autores como Botega et al. (1977), Dickinson et al. (1999), Quintana et al. (2002) defendem que atitudes frente à morte parecem ser moldadas pela experiência e pela prática profissional. Parecem focar no momento presente, nas demandas que precisam suprir no dia, e nos outros pacientes que precisam de cuidado. Sendo assim, o menos angustiante parece ser disfarçar e esquecer. Disfarçar e esquecer evidenciam o mecanismo de negação. (Martins, et al., 1999).