O perfil cognitivo do TDAH (puro ou combinado com dislexia) 75

O desempenho deficitário das crianças com TDAH do presente Estudo na tarefa Stroop (versão computadorizada) está de acordo com a conclusão de Barkley (1997) e de McGrath et al. (2011) sobre o controle inibitório (medido por essa tarefa) ser o preditor específico para o TDAH. Se esse déficit é causado por uma disfunção das funções executivas, como pressuposto por Barkley e por McGrath, essas funções devem também estar prejudicadas nas crianças dos Grupos 2 e 4. De fato, o componente “ordem indireta” do subteste Digito, que relaciona-se diretamente com o executivo central, foi o teste que diferenciou o Grupo ST dos grupos clínicos. Por esse subteste demandar a capacidade de distribuição da atenção, de selecionar estratégias e de coordenar diferentes processos, é possível que as deficiências nesses processos, pelo menos nas crianças com TDAH, estejam subjacentes ou relacionadas ao baixo controle inibitório exibido por elas.

Além do Stroop, prejuízos nas habilidades medidas pelo subteste Código e pelo índice VP, foram também importantes na caracterização do perfil cognitivo das crianças TDAH. O Código avalia atenção seletiva, organização perceptiva e memória episódica. Testa também o desempenho psicomotor e a acurácia na coordenação entre a mão e o olho, demandando ainda a atenção sustentada e a velocidade de resposta e coordenação visomotora. Já o índice VP exige atenção, memória e concentração para processar rapidamente a informação visual. Em conjunto deficiências nessas habilidades leva a criança a gastar um tempo maior para a realização das tarefas no seu cotidiano, incluindo a leitura. Em relação a essa última habilidade, Albuquerque (2009) demonstrou que as crianças com TDAH, embora conseguissem ler palavras e frases, levavam mais tempo para executar essas atividades em comparação a controles.

Quanto aos aspectos motor e de coordenação visomotora, é importante lembrar que a comorbidade entre o TDAH e o Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (TDC) varia de 30 a 50% (Okuda et al., 2010), o que torna a criança com essa condição vulnerável a apresentar dificuldade na escrita e em atividades funcionais, como abotoar blusas, amarrar cadarços segurar os talheres adequadamente.

As crianças com TDAH do presente estudo apresentaram também deficiências na memória de trabalho, expressas por desempenho ineficaz no subteste Dígito e no índice RD (resultados em acordo com os de Martinussen e Tannock, 2006; McGrath et al., 2011). Esse índice é obtido por meio da combinação dos subtestes de dígitos, e aritmética no WISC-III.

“O subteste aritmética avalia a capacidade de cálculo mental, a compreensão de comandos verbais de certa complexidade e a capacidade de raciocínio, sendo sensível para avaliar a atenção.” (Souza, Simão, Ricardo, & Ciasca, 2011, p. 79).

Por fim, é possível identificar que o grupo de TDAH apresentou pior desempenho nas quatro formas da tarefa de NR em relação ao grupo de crianças ST. Já em relação ao grupo de crianças com sinais de dislexia, essas só foram piores do que as crianças com o TDAH na NR de letras. A NR é sensível à habilidade de integrar processos cognitivos subjacentes à leitura, à automação de processos cognitivos, discriminação visual e recuperação de padrões fonológicos. Além da disfunção nesses processos, a criança com o TDAH apresentou desempenho fraco na tarefa de supressão de fonemas, evidenciando a dificuldades em manipular os sons da fala. Assim, esse achado soma-se aos outros rastreados por esta pesquisa, o que fortalece a hipótese de déficit de linguagem da criança com TDAH.

Em conclusão, a identificação de déficits em diversos processos cognitivos no TDAH vai ao encontro do modelo de múltiplos déficits cognitivos apresentado por Pennington (2005, 2006) e McGrath et al. (2011), referencial teórico defendido nesta tese como aquele que melhor explica esse transtorno. Esse modelo “sustenta que os transtornos neurodesenvolvimentais são produzidos por uma combinação de déficits específicos e compartilhados, sendo os déficits compartilhados responsáveis pela comorbidade entre eles.”

(McGrath et al., 2011, p. 555).

4.8.6.2. TDAH versus Dislexia

As medidas que distinguiram as crianças com sinais de dislexia do grupo TDAH puro, foram: NR de letras e de números, dígitos, aritmética, RD, fluência semântica e supressão de fonemas. Em termos de VP, os disléxicos embora tivessem apresentado um desempenho melhor do que as crianças do grupo com TDAH, em relação ao grupo ST, foram piores. Esse resultado está de acordo com McGrath et al.(2011) que afirmam que os preditores específicos para a dislexia são os déficits na velocidade de nomeação e de consciência fonêmica e que um déficit na VP é preditor tanto para TDAH, quanto para a dislexia, o que está de acordo com

outros pesquisadores (Nikolas, & Nigg, 2013; Pennington, 2006; Shanahan et al., 2006). Para esses autores, o padrão de déficits específicos a cada condição oferece evidência para o modelo de múltiplos déficits cognitivos para o TDAH e para a dislexia e também para a comorbidade entre essas condições.

Além de déficits nas tarefas de NR de letras e de números e em consciência fonêmica, os disléxicos em comparação com as crianças TDAH, se saíram pior em dígitos, aritmética, RD, fluência semântica, revelando problemas adicionais nas habilidades medidas por esses testes. A dificuldade desse grupo em nomeação de números em combinação com a dificuldade apresentada no subteste aritmética confirma que o disléxico apresenta dificuldade em cálculo matemático (Salles & Corso, 2011) e sugere uma possível comorbidade com a discalculia. Já o fraco desempenho no índice RD, que avalia a resistência à distração, atenção e concentração e processamento sequencial, indica que um desses processos ou todos, estejam deficitários nas crianças disléxicas, pelo menos no pequeno grupo aqui testado.

Um fato importante encontrado aqui foi o de que a habilidade testada pela OI do subteste dígito (medida de MT), se mostrou crucial para distinguir o grupo ST dos grupos clínicos. Vários estudos demonstram que tanto o grupo de crianças com o TDAH quanto o de crianças disléxicas apresentam baixos desempenhos em medidas MT (Martinussen &

Tannock, 2006). Contudo, Cohen et al. (2000) chamam a atenção para o fato de que a MT em crianças disléxicas ser pior do que a das crianças com o TDAH. Os achados deste Estudo sobre o subteste de dígitos (MT) ofereceram evidência para a constatação de Cohen et al.

(2000). Contudo, essa confirmação não ocorreu para OI, uma vez que as médias das crianças com TDAH e com dislexia nessa medida foram muito próximas.

Desta forma, a avaliação da MT é importante para a realização do diagnóstico diferencial. Os resultados aqui apresentados mostraram que essa habilidade está preservada no grupo de crianças ST, mas comprometida nos três grupos clínicos, TDAH, disléxicos e TDAH+disléxicos, com o grupo de disléxicos apresentando o pior escore no subteste dígitos.

No que se refere ao confronto entre TDAH e dislexia, digno de nota foi a dissociação entre NR de cores e de objetos, apresentada pelo grupo TDAH, e de números e de letras, pelos disléxicos. O resultado para as crianças com TDAH está de acordo com Tannock et al. (2000) e o para o grupo de disléxicos, principalmente na tarefa de nomeação de letras, com Norton e Wolf (2012). Em conjunto apontam para disfunções nos processos gerais medidos por essa tarefa. Segundo a literatura, são os responsáveis pela precisão, automaticidade, sincronização e integração de processos de natureza perceptual, lexical e motora utilizados: 1) no reconhecimento de padrões visuais; 2) no acesso e na recuperação de informações semânticas,

ortográficas e fonológicas e que possibilitam a articulação da pronúncia dos estímulos. Para Wolf e Bowers (1999) e Norton e Wolf (2012), o construto velocidade de nomeação mede uma habilidade cognitiva única, cujos déficits não podem ser associados apenas à dislexia e ao processamento fonológico (Tannock et al., 2000), como supõem Wagner e Torgesen (1987). No entanto, a referida dissociação encontrada aqui e na literatura nessas tarefas carece de uma explicação.

Finalmente, destacamos o resultado alcançado pelo grupo de crianças com sinais de dislexia no Stroop (versão computadorizada). Esse grupo apresentou melhor desempenho nessa tarefa do que as crianças ST, o que permite empregá-la como critério para diferenciar as crianças com sinais de dislexia da criança que apresenta o TDAH. Este achado não foi previsto por esta pesquisa.