No contexto atual, chegar à velhice é uma realidade.
Hoje, mesmo as condições socioeconômicas não sendo distri-buídas de forma homogênea, o envelhecimento populacional é um fenômeno expressivo em países em desenvolvimento.
Logo, com o crescimento da população idosa, ocorre o aumento de doenças, sobretudo as crônicas e limitantes, que demandam cuidados constantes e medicações contínuas (VERAS, 2009; MENDES, et al., 2012).
Pessoas acometidas por doenças crônicas vivenciam inúmeras alterações no ciclo da doença, tornando-se impres-cindível conviver com limitações e imposições das
patolo-gias, sobretudo quando se fala em pacientes mais velhos. O uso de medicamentos está fortemente ligado a essa realida-de (AZEVEDO et al., 2013). Não há um consenso entre os pesquisadores sobre uma correta nomenclatura, entenden-do-se polimedicação e polifarmácia como sinônimos. Sobre a terminologia polifarmácia, entende-se a prescrição simultâ-nea de mais de um medicamento.
A nomenclatura polifarmácia pode estar acompanhada dos adjetivos menor, para definir o uso concomitante de duas a quatro medicações, ou maior, para o uso de cinco ou mais medicações. Sobretudo, polifarmácia é amplamente definida como o uso de cinco ou mais medicamentos simultaneamen-te (CARVALHO et al., 2012; LUCCHETTI et al., 2010; SE-COLI, 2010; GALATO; SILVA; TIBURCIO, 2010; FLORES;
MENGUE, 2005; HEUBERGER, 2012).
Estudos realizados em diferentes cenários demonstram o alinhamento de outras populações idosas com o que se en-contra na população idosa brasileira referente a problemas relacionados ao uso de medicamentos, principalmente a po-lifarmácia. Evidencia-se que a realidade encontrada atinge tanto países desenvolvidos como em desenvolvimento, o que contribui para o aumento dos gastos em saúde, impactando negativamente na qualidade da assistência, sobretudo nos países mais pobres (BARRY et al., 2007; GERLACK et al., 2014; CASTELLAR, et al., 2007).
Os eventos com polifarmácia aumentaram progressi-vamente nos últimos anos devido a multifatores, aliados ao grande número de doenças crônicas que acometem os idosos e às manifestações ocorridas no processo do envelhecimento.
De acordo com Carvalho et al. (2014) e Neves et al.
(2013), a polifarmácia está associada a duas ou mais doen-ças crônicas, como hipertensão, diabetes, doença cardíaca e doenças osteomusculares, confirmando que a vulnerabilida-de biológica do idoso está claramente ligada à forma
tera-pêutica instituída no que tange a patologias e tratamento medicamentoso.
A polifarmácia aumenta o risco de iatrogenias no cuida-do, em que a ocorrência de reações adversas a medicamentos e interações medicamentosas pode levar a pouca adesão ao tratamento, aumento da morbimortalidade e intoxicações.
Sendo assim, a melhor forma de evitar agravos seria racio-nalizar o uso de medicamentos, desencorajando também o hábito da automedicação (SECOLI, 2010; BURCI, 2014).
Nos últimos anos, tem-se percebido um incremento nos estudos que investigam a polifarmácia na população idosa, os quais encontraram altas taxas de prevalência dessa prá-tica na população (QUINALHA; CORRER, 2010; SOUSA--MUÑOZ et al., 2012; SANTOS et al., 2013; FAUSTINO;
PASSARELLI; JACOB-FILHO, 2013).
As evidências apontam que os maiores percentuais de polifarmácia ocorrem em idosos portadores de doenças crô-nicas, institucionalizados ou acometidos por síndromes de-menciais, nos cenários de cuidados de longa duração e na co-munidade (SMANIOTO; HADDAD, 2013; GERLACK et al., 2014; PINHEIRO; CARVALHO; LUPPI, 2013).
Na população idosa, com o intuito de manter a qualida-de e a sobrevida, a terapia farmacológica tem sido a inter-venção mais utilizada no tratamento de doenças. Da mes-ma formes-ma que se faz necessário o uso de múltiplos medica-mentos para suprir o tratamento das patologias, sabe-se que essa prática é fator de risco para iatrogenias, já que as alte-rações fisiológicas próprias do envelhecimento modificam a forma de metabolizar as medicações.
A Figura 1 apresenta, de forma esquemática, dois dos fatores biofisiológicos responsáveis pelo aumento dos riscos associados ao consumo de medicamentos.
Figura 1 – Fatores biofisiológicos do consumo de medicamentos nos idosos
Fatores biofisiológicos do consumo de medicamentos nos idosos
Farmacocinética
↓ na acidez gástrica Alteração da motilidade plasmáticas com ↑ da fração livre da droga no plasma, aumentando sua disponibilidade para difundir-se para os órgãos
Metabolização
Alterações na estrutura e função hepática com desintegração de hepatócitos, ↑ de gordura e ↓ glicogênio O fluxo sanguíneo hepático costuma estar diminuído (pode estar reduzido quase à metade), com consequente redução do metabolismo de primeira passagem dos fármacos Há aumento na incidência de disfunção hepática Há diminuição da capacidade enzimática (estima-se perda de 30 a 40%)
Eliminação
A redução do ritmo de eliminação é, em grande parte, responsável pelas reações de toxicidade dos medicamentos nos idosos Diminuição da filtração glomerular Diminuição da reabsorção e secreção tubular Há um aumento dos níveis plasmáticos de qualquer droga Aos 70 anos temos diminuição de cerca de 40% da função renal Maior o tempo para recuperar o estado prévio de equilíbrio.
Relativo à ação da droga Depende da concentração
Fatores biofisiológicos do consumo de medicamentos nos idosos
Fonte: elaborada pelas autoras.
A farmacocinética dos medicamentos pode ser defini-da como a resposta defini-dadefini-da pelo organismo ao fármaco, corres-pondendo ao conjunto de processos que são desencadeados a partir de sua administração, com os mecanismos de absor-ção, distribuiabsor-ção, metabolização e eliminação dos fármacos (Figura 1).
No curso natural do processo de envelhecimento, há um declínio funcional de muitos órgãos, o que repercute em alte-rações do processo farmacocinético dos medicamentos em in-divíduos envelhecidos (TOZER; ROWLAND, 2009).
As modificações do trato gastrointestinal próprias do envelhecimento (aumento do pH gástrico e diminuição da motilidade intestinal e do número de células de absorção) não costumam causar prejuízo na absorção dos fármacos ad-ministrados por via oral desde que a mucosa gástrica este-ja intacta.
No entanto, em caso de patologias do sistema digestó-rio, podem ocorrer alterações mais significativas na absor-ção dos medicamentos. Alterações sistêmicas no organismo
idoso, como modificações na composição corporal, associadas ao aumento da massa de gordura e à diminuição da mas-sa hídrica, e quadros de fragilidade e desnutrição podem al-terar a distribuição dos fármacos, reduzindo ou elevando a concentração no organismo de determinados medicamentos.
Com os mecanismos de metabolizar e excretar os fár-macos também decorrem transformações. O sistema hepáti-co sofre repercussões hepáti-com o envelhecimento, reduzindo cerca de 30% na massa e no fluxo sanguíneo hepático, o que com-promete a metabolização hepática no paciente idoso.
No que se refere à excreção dos fármacos, percebem-se alterações significativas. Mesmo na ausência de patologias, o idoso pode perder cerca de 50% da função renal com a dimi-nuição do peso do órgão, dos fluxos plasmáticos e da filtração glomerular (mais importante alteração farmacocinética pró-pria do envelhecimento), o que culmina em um efeito prolon-gado dos fármacos que possuem excreção renal, reduzindo, dessa forma, sua eliminação sistêmica (FREITAS et al., 2011;
CORSONELLO; PEDONE; INCALZI, 2010; MARUCCI;
GOMES, 2007; TOZER; ROWLAND, 2009).
A farmacodinâmica é definida como a ação do fármaco (Figura 1), ou seja, o mecanismo pelo qual o fármaco se com-porta no organismo, avaliando a intensidade, o início e a du-ração da ação dele (TOZER; ROWLAND, 2009). Alterações fisiológicas do organismo próprias do envelhecimento fazem com que a resposta ao fármaco seja dada de forma diferente.
Com as alterações em mecanismos homeostáticos, pode ocorrer uma sensibilização ou uma suscetibilidade a alguns tipos de medicações, acreditando-se que sejam determina-das pelo declínio de algumas funções orgânicas. Logo, acre-dita-se que, nos idosos, os efeitos dos fármacos sejam mais acentuados. Fármacos de ação central podem sofrer modi-ficações e causar, em idosos que fazem uso desses
medica-mentos, declínio do nível de consciência, confusão mental e delírio.
Mecanismos de termorregulação sofrem alterações pro-venientes do envelhecimento, e o uso de psicofármacos pode levar à hipotermia. A hipotensão postural pode ocorrer de-vido ao uso de anti-hipertensivos, em que o envelhecimento diminui o funcionamento dos baroreceptores e enfraquece o tônus venoso periférico.
No paciente senil, ocorrem também modificações na ação dos fármacos e de seus receptores, o que leva a diferen-tes respostas apresentadas por idosos a certos medicamen-tos, como vitaminas, benzodiazepínicos e drogas anticolinér-gicas (FREITAS et al., 2011).
Para Bowie e Slattum (2007), uma alteração farmacodi-nâmica muito expressiva se dá nos fármacos ativos no siste-ma nervoso central. O idoso apresenta um declínio relativo à idade nesse sistema, o que causa uma resposta exacerba-da e uma sensibiliexacerba-dade farmacodinâmica a benzodiazepíni-cos, anestésicos e opioides.
Para os autores, o efeito farmacodinâmico cardiovascu-lar percebido é a diminuição de agentes beta-adrenérgicos, havendo um declínio na resposta vascular, cardíaca e do te-cido pulmonar. Porém, mesmo com benefícios comprovados, muitas dessas medicações trazem consigo efeitos adversos, se utilizadas sem critérios bem estabelecidos (DAL PIZZOL et al., 2012).
Para Alomar (2014), interações medicamentosas podem ser definidas como o modo de atividade farmacológica de um medicamento pela administração concomitante de outro, ou seja, a alteração de efeito que um fármaco exerce sobre a presença de outro. Essas interações desempenham, assim, papel crucial na polifarmácia.
Com todas as alterações orgânicas inerentes ao enve-lhecimento, fazendo com que a resposta do organismo
se-nil seja diferente da de um paciente jovem, é necessário que a dose terapêutica seja adequada ao paciente idoso, já que esse tem menor capacidade de reserva funcional e de ho-meostase, o que favorece a ocorrência de reações adversas em cerca de 10% dos casos e de 25%, após os 80 anos de ida-de (MARUCCI; GOMES, 2007; PASSARELLI; GORZONI, 2008).