Observação Participante e não Participante

Ao considerar o papel da pesquisadora como servidora efetiva da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, a mesma atuou como observadora não participante, por meio de reuniões, na gestão da Rede de Atenção ao Câncer 2016-2023 e como observadora participante na Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde (SUVISA), onde exerce suas atividades profissionais.

Referente ao locus de análise, priorizada para realização do estudo empírico com usuárias(os) da linha de cuidado do câncer de mama, a atuação da pesquisa limitou-se a observação não participante.

5.4 ÉTICA DE PESQUISA EM SAÚDE

Este estudo desenvolveu-se em conformidade com os fundamentos éticos e científicos, estabelecidos pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), através da Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, que regulamenta pesquisas em saúde envolvendo seres humanos. Para tanto, cópia deste projeto foi encaminhado, juntamente com Carta da Organização Proponente, isto é, Universidade Federal da Bahia / Escola de Administração, a cada uma das instituições que, a priori, foram definidas como instituição principal (Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB) e coparceiras desta pesquisa, respectivamente, Hospital Aristides Maltez – HAM e Secretaria Municipal de Saúde de Salvador – SMS Salvador, para obtenção prévia da Carta de Anuência, para cadastramento e submissão na Plataforma Brasil.

Após obtenção das Cartas de Anuência e Declaração de Viabilidade Institucional, o projeto foi cadastrado na Plataforma Brasil e submetido ao Comitê de Ética de Pesquisa da Escola de Enfermagem da UFBA, com parecer favorável emitido, no dia 25 de outubro de 2017 (Anexo 1). Em razão da condicionalidade da realização da pesquisa, no Hospital Aristides Maltez, com avaliação do projeto pelo Comitê de Pesquisa em Saúde da Liga Bahiana Contra o Câncer (LBCC), também cadastrado na Plataforma Brasil, o projeto sofreu nova submissão, cujo parecer favorável foi expedido em 18 de dezembro de 2017 (Anexo 2).

A pesquisa de campo, de natureza documental, iniciou-se em dezembro de 2017, após emissão do segundo parecer, sendo que a realização das entrevistas, referentes à etapa de testagem do instrumento, somente na primeira semana de fevereiro de 2018, após finalização de fruição de férias da profissional médica, responsável pela supervisão do estudo.

No caso dos questionários, na fase de testagem do instrumento, e das entrevistas, ambos foram realizados pela pesquisadora, em observância às condições estabelecidas conjuntamente com a supervisora do trabalho de campo, como a estabilidade do quadro de saúde do usuário, bem como a voluntariedade da(o) participante. O modus operandi da aplicação do questionário e entrevista, seguiu o procedimento padrão de apresentação da pesquisadora, dos objetivos do

estudo, riscos e benefícios. Obtida a concordância voluntária, ambos, usuárias (os) e pesquisadora, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice C), sendo a primeira via disponibilizada à (ao) participante. A guarda desse material é de responsabilidade da pesquisadora, a ser realizada em arquivo pessoal, por um período de 05 anos, para manter o sigilo e confidencialidade dos dados e informações, podendo a qualquer momento ser consultado pelas(os) participantes da pesquisa, mediante solicitação por escrito. Embora prevista a abordagem com menores de 18 anos, não se obteve público abaixo dessa faixa etária, tendo sido preparado TCLE específico para esse tipo de público, a ser assinado conjuntamente pelo responsável e/ou acompanhante legal (Apêndice D).

Ressalta-se que não foram utilizados recursos de gravação de áudio, cujo relato foi registrado manualmente e depois lido para a(o) entrevistada(o) conferir o conteúdo e veracidade do mesmo. Destaca-se ainda, que o risco deste estudo foi classificado como de grau mínimo, no que se refere a lembrança de fatos passados que poderiam ter causado algum desconforto emocional, de modo que a pesquisadora realizou a escuta atenta e qualificada, limitando-se a comunicar a supervisora da pesquisa, situações excepcionais relacionadas a complementação de dados.

Referente aos documentos obtidos junto à SESAB, estes foram escolhidos, considerando-se a sua autenticidade, credibilidade, representatividade e significação para os estudos. Nessa etapa, gestores das áreas e respectivos técnicos que operacionalizam os dados foram informados sobre o objetivo da pesquisa, seguida da assinatura do TCLE (Apêndice E) em duas vias, cabendo a cada informante-chave dispor da primeira via.

Importante salientar que os dados obtidos através dos sistemas de informação e/ou banco de dados, obedeceram rigorosamente aos critérios de sigilo e confidencialidade, não sendo revelado dados pessoais dos informantes-chave, nem dados de identificação das(os) usuárias(os).

6 DIMENSÃO MACROPOLÍTICA DA GESTÃO INTEGRADA DA REDE DE ATENÇÃO A SAÚDE: RESULTADOS DO ESTUDO EMPIRICO NO ESTADO DA BAHIA

Os resultados do estudo empírico sobre a integração sistêmica das ações e serviços de saúde, a partir do percurso terapêutico de usuários na Rede de Atenção à Saúde às Pessoas com Doenças Crônicas / Linha de Cuidado do Câncer de Mama, no estado da Bahia, serão apresentados a partir de duas dimensões analíticas que se interpenetram, a macro e micropolítica da gestão integrada de redes, no contexto da regionalização da saúde, correspondendo, respectivamente, duas subdimensões, organização das RAS nas regiões de saúde e gestão da rede de serviços de saúde, conforme modelo teórico-lógico.

Este capítulo traz os resultados da dimensão macropolítica, a qual envolve os seguintes componentes: desenho institucional da rede de oncologia no estado da Bahia; Atenção Primária à Saúde (APS) como porta de entrada, coordenadora do cuidado e ordenadora da rede; os sistemas de apoio e logísticos; a gestão da clínica, com foco para o monitoramento dos riscos sanitários.

Cada um deles será exposto em subitens, apenas para efeito didático, o que não significa uma relação de independência ou de compartimentalização, até porque existe uma relação de interconexão entre eles.

6.1 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE ÀS PESSOAS COM CÂNCER NO ESTADO DA BAHIA: DIRETRIZES POLÍTICAS, ABRANGÊNCIA REGIONAL E COBERTURA POPULACIONAL

O Plano Estadual de Atenção ao Câncer 2016-2023, aprovado na Comissão Intergestores Bipartite, conforme Resolução nº 170/2015 e sujeito a revisões anuais, estabelece como princípios e diretrizes: reconhecimento do câncer como doença crônica prevenível; implementação de ações intersetoriais direcionadas para a promoção da saúde, com foco nos condicionantes e determinantes; incorporação de tecnologias direcionadas para prevenção e controle do câncer; atenção humanizada, multiprofissional, centrada no usuário e em suas

necessidades; ampliação do acesso, por meio da expansão de serviços de atenção especializada,

integração entre os módulos regulatórios (ambulatorial e hospitalar) e estabelecimento de fluxos de referência e contrarreferência; organização de redes de atenção regionalizadas e

descentralizadas, com pontos de atenção integrados, em observância aos critérios de acesso, escala e escopo para oferta do cuidado integral em tempo oportuno; desenvolvimento de

ações de educação permanente voltadas para qualificação dos trabalhadores que atuam nos diferentes níveis de atenção à saúde; monitoramento e avaliação da qualidade das ações e serviços, para mensurar eficácia, efetividade e resolutividade da atenção; articulação interfederativa para assunção de responsabilização pública, de forma solidária e compartilhada; financiamento tripartite; participação e controle social (BAHIA, 2016b).

Em observância aos princípios e diretrizes, o Plano Estadual de Atenção ao Câncer 2016-2023 do Estado da Bahia, define-se como objetivo geral a organização da Rede de

Atenção de Doenças Crônicas/Eixo Oncologia, mediante a implantação/implementação de ações articuladas de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados

paliativos. Para tanto, tem-se como objetivos específicos: promover a descentralização dessas

ações e serviços; constituir mecanismos de regulação do acesso, controle, avaliação e

auditoria dos serviços, visando a eficácia na gestão dessa rede; pactuar fluxos de acesso de

referência para garantir a integralidade da atenção à saúde; manter os sistemas de informações de registro de câncer permanentemente atualizados; monitorar e avaliar os

indicadores de desempenho em todos os níveis de atenção (BAHIA, 2016b).

Conforme se observa, o desenho institucional da Rede de Atenção às Pessoas com Câncer, na Bahia, possui em seus princípios orientadores, bem como em seus objetivos, elementos contemplados no modelo teórico-lógico, seja na dimensão da macro ou micro política da gestão integrada da rede, sobretudo, no que se refere a organização da rede no território estadual, de forma regionalizada e descentralizada, com integração entre todos os pontos de atenção à saúde, incluindo as ações de promoção e prevenção, com centralidade para os usuários e suas necessidades, sendo constituída de sistemas de informação e mecanismos de regulação do acesso, para ofertar atendimento integral, humanizado e em tempo oportuno.

Ressalta-se que, no âmbito da Federação brasileira, a Bahia possui a quinta maior área territorial , com 564.7733 km2 e o quarto maior contingente populacional, com uma população estimada em 15.344.447 habitantes (IGBE, 2017), distribuída nos 417 municípios que compõem sua base territorial. Do total de municípios, 370 (90,88%) possuem uma população abaixo de 60.000 habitantes, sendo 17,26% (72) com população entre 3.669 a 9.957; 40,04%

(167) com população entre 10.068 a 19.796; 26,61% (111) com população entre 20.189 a 39.718; 6,95% (29), variando entre 40.220 a 56.459 habitantes. Os demais 38 municípios, possuem um contingente populacional que se situa entre 61.924 e 98.749 habitantes, representando 5,03% (21) e 2,63% (11) entre 103.342 e 197.636, sendo 06 (seis) os municípios mais populosos: Itabuna (221.046); Juazeiro (221.773); Camaçari (296.893); Vitória da Conquista (348.718); Feira de Santana (627.477) e Salvador com 2.953.986 habitantes.

Os dados acima evidenciam que a realidade do estado da Bahia não difere do cenário nacional, onde predomina o quantitativo de municípios de pequeno porte, com população de até 50.000 habitantes, com variações na concentração do capital industrial e de serviços e, consequentemente, nos fixos e fluxos, produzindo diferenciadas escalas na rede urbana, independente de sua extensão territorial e de seu contingente populacional.

No tocante ao processo de territorialização para provisão de serviços de saúde no contexto da regionalização da saúde, a organização administrativa da Bahia, segundo o Plano Diretor de Regionalização da Saúde (PDR), subdivide-se em 09 (nove) Macrorregiões de Saúde (Leste, Centro Leste, Nordeste, Norte, Centro Norte, Sul, Extremo Sul, Sudoeste e Oeste) e 28 Regiões de Saúde (Mapa 1).

Mapa 1 - Macrorregiões e Regiões de Saúde, segundo Plano Diretor de Regionalização da Bahia.