OS ACESSOS VASCULARES

Para se obterem bons resultados através da realização de Hemodiálise, é imperioso que exista um fluxo de sangue adequado a passar através do dialisador. A filtração dos produtos do metabolismo, encontra-se associada ao fluxo do dialisante, à permeabilidade da membrana e sua área de superfície, com a duração do tempo de diálise, mas sobretudo com a taxa de fluxo de sangue.

No que respeita ao tratamento na sua generalidade, considera-se que o acesso deve ser uma prioridade, pois ao realizarem sessões de HD eficazes, pode diminuir-se a morbilidade e mortalidade dos utentes.

Aos enfermeiros, entre outros, pertence o cuidado de assegurarem que é mantido um fluxo de sangue adequado.

Existem diferentes tipos de acessos para HD, mas frequentemente são utilizados três:

● Fístula Arterio-Venosa (FAV);

● Enxerto ou Prótese Arterio-Vascular (PTFE); ● Cateter de Hemodiálise de Duplo-Lúmen (CHDL).

Nos casos de insuficiência renal terminal, a FAV é por excelência o acesso vascular escolhido para HD, uma vez que vai de encontro ao preconizado, pois na generalidade, é através dela que se obtêm as melhores taxas de fluxo de sangue e apresentar as taxas mais baixas de complicações.

2.1. FÍSTULA ARTERIO-VENOSA

A FAV é construída através de intervenção cirúrgica, e o seu objectivo é criar uma comunicação entre uma artéria e uma veia periférica, de forma a que a veia quando sujeita a um aumento de fluxo e de pressão sofra uma dilatação e espessamento.

Frequentemente são escolhidas a artéria radial e a veia cefálica do antebraço não dominante do doente, mas quando não é possível, podem ser localizadas em outros locais, como: a artéria braquial com a veia cefálica, ou com a veia basílica.

Preferencialmente a fístula deve maturar durante 3-4 meses, antes de ser necessário o utente iniciar a HD, pois deste modo pode permitir-se uma cicatrização e maturação da FAV, evitando o risco de infecção inerente à colocação de um acesso temporário (CHD) de emergência.

Inclusivamente alguns autores consideram importante não puncionar para cateterização periférica os antebraços – braços, dos utentes aos quais se prevê a construção de um acesso vascular, de forma a diminuir o risco de flebotromboses ou qualquer outras lesões no membro e por conseguinte diminuir a taxa de sucesso da constrição do acesso vascular.

2.2. ENXERTO ARTERIO-VENOSO

O princípio do seu funcionamento é semelhante ao da FAV. A diferença é que neste caso, geralmente por fragilidade vascular, o doente é sujeito à implantação de uma prótese em substituição da veia, através da junção de uma das extremidades a uma artéria e outra a uma veia.

O material sintético utilizado com maior frequência é o politetrafluoroetileno (PTFE), e quanto à sua configuração, podem ser apresentados em linha recta ou em ansa.

Requerem um menor tempo de maturação do que a FAV, podendo ser puncionados de preferência ao fim de 2 semanas, ou logo a seguir à sua colocação quando existe indicação para tal.

2.3 CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIÁLISE

O cateter venoso central (CVC) para realização de HD, é um dispositivo sintético, que é inserido numa veia de grande calibre. Geralmente é uma via de acesso vascular temporária, e destina-se aos casos em que é necessário um acesso imediato para um doente em fase aguda ou um doente com insuficiência renal crónica que espera a realização ou amadurecimento da FAV, ou mesmo a recuperação do acesso vascular que tenha deixado de funcionar.

Frequentemente, são localizados nas veias subclávia, femural e jugular interna. No caso da colocação na veia subclávia, esta está desaconselhada, nos casos de

insuficiência renal terminal, na medida em que a sua localização pode levar a uma estenose venosa central e comprometer a construção de uma FAV.

Os cateteres de HD, podem ser divididos em provisórios, ou de longa duração e podem ter um ou dois lúmens.

Em relação aos cuidados necessários por parte da enfermagem, preconiza-se que sejam mantidos os cuidados de prevenção da infecção. O local de inserção, deve ser examinado antes de cada diálise, despistando sinais de infecção (pele sensível ao toque. dor, eritema ou presença de exsudado).

Resumindo, as complicações mais frequentes resultantes da existência de um CHD, relacionam-se com: Infecção, Estenose venosa central.

2.4. COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS NOS ACESSOS VASCULARES

● Trombose

Com possibilidade de ocorrência no período pós-operatório, encontra-se muitas vezes associado a episódio hipotensivos durante ou após a sessão de HD;

Enxertos cronicamente trombosados podem ser uma fonte de infecção.

● Estenose

Na FAV, a causa de estenose tende a ser mais variada e pode ser devido a turbulência, formação de pseudo-aneurisma e lesão pela agulha.

A detecção precoce permite a correção da estenose antes da trombose e aumenta a vida útil do acesso.

● Aneurisma

Pode ocorrer, mas o mais frequente, é o Pseudo-aneurisma da parte venosa. Resulta por vezes da punção repetida naquela região, e a pele vai adquirindo uma espessura mais fina e vai-se dilatando. Acontece tamém devido ao facto de haver um extravassamento de sangue para os tecidos contiguos, após ser retirada a agulha, ou duranta a hemostase.

Desenvolvimento do Aneurisma, com grande dilatação e comprometimento da pele, podem provocar ruptura e consequente hemorragia.

● Síndrome de Roubo

As queixas mais frequentes referidas pelos utentes são: dor, sensação de frio, parestesias sem perdas sensórias ou motoras, que surgem devido ao facto de ser retirado sangue à mão. Quando necessário, é realizada uma intervenção cirirgica, no sentido de restabelecer o fluxo de sangue.

● Edema

É importante ter em consideração que um pequeno aumento na circunferência (2-3cm) do braço do acesso é comum. Mas um aumento maior é indicativo de hipertensão venosa devido à estenose venosa de saída frequentemente secundária a uma veia subclávia parcialmente ocluída.

● Infecção

O principal microorganismo envolvido é o Staphilococcus sp. O diagnóstico baseia-se em sinais locais de inflamação, e deve realizar-se colheita de exudado para cultura, quando presente.

3. ORIENTAÇÕES PARA O REGISTO DA AVALIAÇÃO DOS ACESSOS