Os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES)

O DL n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro348349, cria os Agrupamentos de Centros de

Saúde (ACES) do SNS e estabelece o respetivo regime jurídico. Os ACES são «serviços de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades funcionais, que integram um ou mais centros de saúde» (Art.2º n.º1). Por sua vez, o centro de saúde, componente dos ACES, «é um conjunto de unidades funcionais de prestação de cuidados de saúde primários, individualizado por localização e denominação determinadas» (Art.2º n.º2).

Os ACES são serviços desconcentrados da respetiva Administração Regional de Saúde, I. P. (ARS, I. P.), cabendo a esta última o poder de direção sobre os ACES (art.2º n.º3).

Os ACES têm como fim a garantia de prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica. Para cumprimento dessa missão desenvolvem atividades de promoção da saúde e prevenção da doença, prestação de cuidados na doença e ligação a outros serviços para a continuidade dos cuidados, bem como, entre outros, atividades de vigilância epidemiológica, investigação em saúde, controlo e avaliação dos resultados (art.3º).

No que concerne a jurisdição ou área geográfica abrangida pelos ACES, o DL n.º28/2008 determina que o número máximo de ACES admitidos por lei é de 74 - ressalvada a possibilidade de ainda serem criados ACES correspondentes a grupos de freguesias, ouvido o município respetivo (art.4º n.º3) - a delimitação da área geográfica do ACES é fixada por portaria dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças, da Administração Pública, da administração local e da saúde, ouvidos os municípios da área abrangida, sob proposta fundamentada do conselho diretivo da respetiva ARS, I. P (art.4º n.º1).

É possível assinalar algumas alterações que se verificaram desde a primeira versão do DL n.º28/2008. Dispunha o art.4º da primeira versão do DL n.º28/2008 que o número de pessoas residentes na área do ACES, não deveria, em regra, ser inferior a 50 000 nem superior a 200 000» [art.4ºn.º2 a)]. O DL n.º253/2012 veio alterar este preceito (alteração que se manteve na mais recente alteração ao DL n.º28/2008, operada pelo DL n.º137/2013) atualmente inexiste o limite mínimo e máximo de pessoas residentes na 348_{DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro, alterado pelo DL n.º81/2009, de 2 de Abril; DL n.º102/2009, de 11 de Maio; DL n.º248/2009,}

de 22 de Setembro; DL n.º253/2012, de 27 de Novembro e o DL n.º137/2013, de 7 de Outubro.

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área do ACES, o atual art.4º n.º2 apenas dispõe que «A delimitação geográfica dos ACES deve corresponder a NUTS III, a um agrupamento de concelhos ou a um concelho, devendo ter em conta a necessidade da combinação mais eficiente dos recursos disponíveis e os seguintes fatores geodemográficos: a) O número de pessoas

residentes na área do ACES» (sublinhado nosso); b) A estrutura de povoamento; c) O

índice de envelhecimento e d) A acessibilidade da população ao hospital de referência. Quanto ao âmbito de intervenção, determina o art.5º que os centros de saúde

componentes de ACES intervêm nos âmbitos: i) Comunitário e de base populacional350;

ii) Personalizado, com base na livre escolha do médico de família pelos utentes351 e iii)

Do exercício de funções de autoridade de saúde.

O art.7º elenca as unidades funcionais de prestação de cuidados de saúde. Ao abrigo do art.7º n.º1, os ACES podem compreender: i) Unidade de saúde familiar (USF); ii)

Unidade de cuidados de saúde personalizados (UCSP); iii) Unidade de cuidados na

comunidade (UCC); iv) Unidade de saúde pública (USP); v) Unidade de recursos assistenciais partilhados (URAP) e vi) Outras unidades ou serviços, propostos pela respetiva ARS, I. P., e aprovados por despacho do Ministro da Saúde, e que venham a ser considerados como necessários.

Nos termos da lei, cada centro de saúde componente de um ACES funciona, pelo menos, uma USF ou UCSP e uma UCC ou serviços desta (art.7º n.º2). Sem embargo, cada ACES tem somente uma USP e uma URAP (art.7º n.º3).

As unidades funcionais têm em comum o facto de serem constituídas por uma equipa multiprofissional, com autonomia organizativa e técnica e atuarem em intercooperação com as demais unidades funcionais do centro de saúde e do ACES (art.8º).

Cada unidade funcional possui um coordenador (art.14º n.º1) com competências i) De programação das atividades da unidade, elaboração do plano anual de ação com a respetiva dotação orçamental previsional; ii) Para assegurar a qualidade dos serviços prestados e a sua melhoria contínua, controlo e avaliação sistemática do desempenho da unidade; iii) De elaboração do regulamento interno da unidade e de o propor, para

aprovação, ao diretor executivo e iv) do relatório anual de atividades (art.14º n.º2)352.

No que respeita às unidades funcionais, nos termos do DL n.º28/2008:

350_{Cfr.Art.5º n.º2 do DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro, «Para fins de saúde comunitária e de apoio domiciliário, são abrangidas por}

cada centro de saúde as pessoas residentes na respetiva área geográfica, ainda que temporariamente».

351_{Cfr.Art.5º n.º3 do DLn.º28/2008, de 22 de Fevereiro, «Para fins de cuidados personalizados, são utentes de um centro de saúde}

todos os cidadãos que nele queiram inscrever-se, com prioridade, havendo carência de recursos, para os residentes na respetiva área geográfica».

352 _{O art.15º, art.16º e o art.17º do DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro, regulam, respetivamente, as matérias de Designação dos}

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i) As USF, sem prejuízo da aplicação do regime previsto para estas unidades funcionais no DL, são disciplinadas por legislação específica (art.9º) pelo que, serão alvo de uma breve análise no ponto subsequente;

ii) As UCSP possuem uma estrutura idêntica à prevista para USF e prestam cuidados personalizados, garantindo a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos mesmos. Integram a equipa da UCSP médicos, enfermeiros e administrativos não integrados em USF (art.10º);

iii) As UCC prestam cuidados de saúde e apoio psicológico e social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, em situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamento próximo, e atua ainda na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na implementação de unidades móveis de intervenção. Através das UCC, as ACES atuam na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, integrando a equipa coordenadora local, competindo às UCC, nos termos do DL n.º 101/2006, de 6 de Junho, formar a equipa de cuidados continuados integrados (art.11º);

iv) O DL atribui às USP, entre outras funções, a competência de, na área geodemográfica do ACES em que se integram, elaborar informação e planos em domínios da saúde pública; proceder à vigilância epidemiológica; gerir programas de intervenção no âmbito da prevenção, promoção e proteção da saúde da população em geral ou de grupos específicos e colaborar, de acordo com a legislação respetiva, no exercício das funções de autoridade de saúde.

A autoridade de saúde a nível dos ACES integra-se na cadeia hierárquica direta das autoridades de saúde, Base XIX da LBS (art.12º).

v) As URAP prestam serviços de consultoria e assistenciais às restantes unidades funcionais e organizam ligações funcionais aos serviços hospitalares. A equipa da URAP é formada por médicos de várias especialidades, que não de medicina geral e familiar e de saúde pública, bem como assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, técnicos de saúde oral e outros profissionais não afetos totalmente a outras unidades funcionais (art.13º).

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i) O diretor executivo353; ii) O conselho executivo354; iii) O conselho clínico e de

saúde355 e iv) O conselho da comunidade356.

MARIA JOÃO ESTORNINHO tece algumas considerações sobre a estrutura orgânica dos ACES. Para a autora, é adotado o modelo presidencialista, na medida em que são atribuídas as principais competências de gestão ao diretor executivo, esvaziando as competências do órgão colegial (conselho executivo) em relação ao diretor executivo.

No que diz respeito ao conselho clínico e de saúde, a autora entende que a lei não cumpre o desígnio de consagrar o conselho clínico e de saúde como o «órgão responsável pela governação clínica no ACES», em razão das competências

«manifestamente insuficientes» e difusas que lhe são reservadas no DL n.º28/2008357.

Segundo o entendimento da autora, a alteração operada pelo DL n.º253/2012, de 17 de Novembro, ao DL n.º28/2008, reforçou esta ideia ao retirar ao conselho clínico e de saúde, entre outras competências, as competências de avaliação dos cuidados de saúde [art.26º n.º 2 a), na primeira versão do DL n.º28/2008] e a competência de aprovar as orientações clínicas relativas à prescrição de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, bem como os protocolos clínicos adequados às patologias mais frequentes [art.26º n.º 2 d), na primeira versão do DL n.º28/2008].

Relativamente ao conselho da comunidade, o órgão visa fomentar a integração da comunidade e dos seus representantes na gestão dos ACES.

O art.38º do DL n.º28/2008 tipifica os instrumentos de gestão dos ACES, são eles: i)

O regulamento interno358; ii) Os planos plurianuais e anuais de atividades e respetivos

orçamentos359; iii) Os relatórios de atividades360 _{e iv) O contrato-programa}361_.

353_{Cfr.Art.19º a 22º do DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro.} 354_{Cfr.Art.23º a 24º do DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro.} 355_{Cfr.Art.25º a 30º do DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro.} 356_{Cfr.Art.31º a 34º do DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro.}

357_{Cfr.Art.26º n.º2 a) e art.26º n.º2 g). Cfr.ESTORNINHO, MARIA JOÃO e MACIEIRINHA, TIAGO, «Direito da Saúde: Lições»,}

ob.cit., pág. 152-154.

358_{Cfr.Art.6º n.º1 c); Art.8º n.º2 b); Art.14º n.º2 e) e Art.24º c) do DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro.} 359_{Cfr.Art.20º n.º1 c); Art.24º a) e Art.32º a) do DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro.}

360_{Cfr.Art.24º f)do DL n.º28/2008, de 22 de Fevereiro.}

361 _{O contrato-programa, corresponde ao acordo celebrado entre o diretor executivo do ACES e o conselho diretivo da ARS, I.P.,}

«pelo qual se estabelecem, qualitativa e quantitativamente, os objetivos do ACES e os recursos afetados ao seu cumprimento e se fixam as regras relativas à respetiva execução» (art.39º n.º 1).

O contrato-programa é celebrado anualmente e deve, entre outros aspetos, i) Delimitar o âmbito, prioridades e modalidades da prestação de cuidados e serviços de saúde, contemplando os programas nacionais e assegurando a sua harmonização e coerência em todo o SNS; ii) Estabelecer objetivos e metas quantitativas em cada uma das áreas de intervenção do ACES; iii) Prever indicadores de controlo da qualidade das prestações de cuidados de saúde; iv) Definir instrumentos de acompanhamento e avaliação das atividades assistenciais e económico-financeiras do ACES; v) Prever o tempo e o modo da atribuição de recursos, em função do cumprimento das metas qualitativas e quantitativas estabelecidas; vi) Estabelecer as regras a que devem obedecer as unidades do ACES a fim de poderem funcionar como centros de produção e de custos; vii) Estabelecer os mecanismos para a continuidade da prestação de cuidados, em especial os relativos à articulação funcional com a rede de cuidados diferenciados e a rede de cuidados continuados integrados; e viii) Prever as modalidades de apoio técnico da ARS, I. P., à gestão do ACES (art.39º n.º2).

Os contratos-programa substituem os «instrumentos tradicionais» das relações inter-administrativas, na medida em que são reguladas por acordo as matérias que anteriormente resultavam do conteúdo das relações hierárquicas ou, nas palavras de LICÍNIO LOPES, «onde existir contrato (e enquanto ele existir) cessa (ou suspende-se) a hierarquia». MARIA JOÃO ESTORNINHO e LICÍNIO LOPES qualificam os contratos-programa em apreço como contratos administrativos e inter-administrativos. Os contratos

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