4.2. As características do SNS
4.2.1. Universalidade
A «universalidade» diz respeito ao âmbito subjetivo do SNS. Na redação do art.64º n.º2 a) da CRP a «universalidade» surgem como a primeira característica essencial do sistema nacional de saúde. A «universalidade» vem concretizar o disposto no art.64º n.º1 da CRP quando aí se refere que «todos têm direito à proteção da saúde». A universalidade exige do legislador e do Estado o reconhecimento do direito dos indivíduos no acesso ao serviço nacional de saúde, em condições de igualdade (art.13º da CRP)298.
Do exposto resulta que o direito de acesso não beneficia apenas a franja mais carenciada da população. Esta ideia é particularmente visível na inconstitucionalidade da previsão hipotética de uma norma que obrigaria a uma saída compulsiva dos beneficiários do SNS que auferissem rendimentos acima de um determinado montante
297Cfr.CANOTILHO, J.J. GOMES e MOREIRA, VITAL, «CRP – Constituição da República Portuguesa Anotada – Artigos 1º a
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fixado por lei299. A universalidade implica inevitavelmente que todos os indivíduos que
careçam de cuidados de saúde sejam abrangidos pelo SNS.
Por conseguinte, relacionado com o princípio da universalidade surge o conceito de «utente», na medida em que a locução «todos» (art.64º n.º1) e «população» (Base XXIV a) da LBS) se referem aos utentes do SNS.
Os «utentes» são «as pessoas físicas assistidas no estabelecimento de saúde»300.
Na LBS é ainda possível encontrar o conceito de «beneficiário». Por vezes, os conceitos de «utente» e «beneficiário» surgem como sinónimos na LBS, a título de exemplo, quando o legislador determina na Base XXIV c) da LBS que o SNS deve «ser
tendencialmente gratuito para os utentes (…)» parece estar a referir-se aos
«beneficiários» do SNS, que surgem elencados no preceito seguinte, Base XXV da LBS.
Contudo, em outros preceitos da LBS os conceitos de «utentes» e «beneficiários» surgem dissociados. Assim, na Base XXXIII n.º2 c) é expresso que «os serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde podem cobrar as seguintes receitas (…) o pagamento de cuidados prestados a não beneficiários do Serviço Nacional de Saúde quando não há terceiros responsáveis». Daqui resulta que o conceito de utente é mais amplo ou mais abrangente do que o conceito de beneficiário uma vez que o primeiro inclui os «não beneficiários» do SNS. É o que parece resultar do 23º n.º1 a) do ESNS, «além do Estado, respondem pelos encargos resultantes da prestação de cuidados de saúde prestados no quadro do SNS: a) Os utentes não beneficiários do SNS e os beneficiários na parte que lhes couber, tendo em conta as suas condições económicas e sociais». MIGUEL NOGUEIRA DE BRITO qualifica como «menos feliz» a redação do art.13º b) da Lei n.º27/2002, de 8 de Novembro, quando aí se declara que «constituem receitas dos hospitais (…) o pagamento de serviços prestados a terceiros (…)». O autor entende que a locução «terceiros» se reconduz ao conceito de «utentes» do SNS.
Cabem dentro da categoria de «beneficiários» do SNS: i) todos os cidadãos portugueses; ii) os cidadãos nacionais de Estados membros das Comunidades Europeias, nos termos das normas comunitárias aplicáveis iii) os cidadãos estrangeiros residentes em Portugal, em condições de reciprocidade, e iv) os cidadãos apátridas
residentes em Portugal.301
298Cfr.ESTORNINHO, MARIA JOÃO e MACIEIRINHA, TIAGO, «Direito da Saúde: Lições», ob.cit., pág. 50. 299Cfr.ESTORNINHO, MARIA JOÃO e MACIEIRINHA, TIAGO, «Direito da Saúde: Lições», ob.cit., pág. 54. 300Cfr. Art.1º do DR n.º 14/2003, de 30 de Junho.
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Por conseguinte, relacionado com a questão da universalidade surge o princípio geral de equiparação entre portugueses e estrangeiros (art.15º da CRP). Resulta claramente do art.15 n.º1 da CRP que «os estrangeiros e os apátridas que se encontrem ou residam em
Portugal gozam dos direitos e estão sujeitos aos deveres do cidadão português»302. De
entre os direitos sociais surge o direito fundamental à saúde.
O princípio da equiparação estabelece importantes limites ao poder do legislador em matéria de exceção ao princípio da equiparação e em matéria de delimitação do âmbito subjetivo dos direitos fundamentais. O poder discricionário do legislador é limitado
pelas exigências constitucionais no domínio das leis restritivas dos DLG’S, mormente
do princípio da proporcionalidade (proporcionalidade em sentido restrito, adequação, necessidade) (art.18º da CRP). Com efeito, o princípio da equiparação (art.15º da CRP)
não estabelece na sua redação nenhuma distinção entre os DLG’s e os DESC’s. O
sentido do termo «direitos» (art.15º n.º1 da CRP) deve ser interpretado em sentido amplo, englobando os DLG’s e os DESC’s assim, quanto a ambas as categorias de direitos fundamentais, o legislador deve «apresentar uma razão válida que autorize a
reserva da sua titularidade aos cidadãos portugueses»303 . Sem prejuízo, ao contrário dos
direitos, liberdades e garantias304, a efetivação dos direitos sociais depende das
condições ou recursos económicos. Existe «um imperativo de organização ou de gestão racional dos serviços públicos» que pode admitir a fixação de restrições legítimas de
acesso às prestações sociais disponibilizadas pelo Estado Português 305 aos não
portugueses.
As restrições de acesso às prestações de cuidados de saúde comportam importantes exceções: i) A não discriminação dos apátridas e dos cidadãos estrangeiros com residência legal no território nacional. O Estado não pode invocar os fundamentos de ordem organizativa ou económica para excluir o acesso ao SNS;
ii) A proibição da conceção de um estatuto diferenciado aos cidadãos estrangeiros ou apátridas com residência em Portugal em relação aos cidadãos portugueses no acesso ao SNS em matérias como o pagamento de taxas moderadoras ou de preços a cobrar pelos serviços de saúde prestados. GOMES CANOTILHO e VITAL MOREIRA discordam 302Sem prejuízo das exceções contidas no art.15º n.º 2 quanto aos «direitos políticos, o exercício das funções públicas que não
tenham carácter predominantemente técnico e os direitos e deveres reservados pela Constituição e pela lei exclusivamente aos cidadãos portugueses».
303Cfr.ESTORNINHO, MARIA JOÃO e MACIEIRINHA, TIAGO, «Direito da Saúde: Lições», ob.cit., pág. 50-51.
304A efetivação dos DLG’s está dependente das condições socioculturais (enquanto sentido cívico dominante na sociedade) e
institucionais: i) a segurança (art.27º e art.272º); ii) a legalidade democrática (art.3º n.º2 e art.199º f) ; iii) a ordem institucional democrática (art.19º n.º2) e iv) o aparelho judiciário (art.202º ss) – todos o preceitos são da CRP. Cfr.MIRANDA, JORGE, «Manual de Direito Constitucional – Direitos Fundamentais, Tomo IV», ob.cit., pág.105 -106.
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dessa posição e afirmam que podem ser definidas restrições legais «adequadamente
justificadas» no domínio de matérias como a gratuitidade306;
iii) A inconstitucionalidade das cláusulas de reciprocidades que contendem com o princípio da universalidade do SNS. As cláusulas de reciprocidades limitam o acesso ao SNS aos cidadãos dos países que asseguram o mesmo tratamento aos cidadãos portugueses. MARIA JOÃO ESTORNINHO entende que as cláusulas de reciprocidades violam o princípio da equiparação pois «sujeitam os estrangeiros à sorte das escolhas políticas adotadas nos seus Estados de origem». Nesse sentido, a autora questiona a constitucionalidade da Base XXV n.º3 da LBS, quando este preceito determina que «são ainda beneficiários do SNS os cidadãos estrangeiros residentes em Portugal, em condições de reciprocidade, e os cidadãos apátridas residentes em Portugal» (sublinhado nosso)307;
iv) Sobre a possibilidade de restrições ao acesso a prestações de saúde aos cidadãos estrangeiros e apátridas que se encontram em Portugal sem estabelecer nenhum «vínculo estável» com o Estado Português, bem como a fixação de limitações de acesso a prestações de saúde aos cidadãos estrangeiros que se encontram ilegalmente em Portugal, é possível encontrar teses divergentes. MARIA JOÃO ESTORNINHO admite
a limitação de acesso com ambos os fundamentos referidos308, enquanto MIGUEL
NOGUEIRA DE BRITO defende a tese da ilegitimidade da consagração de períodos temporais de residência como condição da atribuição da qualidade de beneficiário, assim o princípio da equiparação art.15º n.º1 da CRP, «os estrangeiros e os apátridas
que se encontrem ou residam em Portugal» (sublinhado nosso)309;
v) Em situações de urgência, que exigem a prestação de cuidados de saúde básicos ou essenciais, o princípio da dignidade da pessoa humana sobrepõe-se às considerações
sobre a origem ou a condição económica do cidadão;310
vi) Os utentes não beneficiários devem receber os cuidados de saúde nos mesmos termos que os utentes beneficiários (art.15º n.º1 e art.13º n.º1 da CRP). Os encargos decorrentes da prestação de cuidados de saúde aos não beneficiários, são cobrados a
estes [art.23º n.º1 a) do ESNS]311.
306Cfr.CANOTILHO, J.J. GOMES e MOREIRA, VITAL, «CRP – Constituição da República Portuguesa Anotada – Artigos 1º a
107º», VOL I, ob.cit., pág.831.
307A questão da constitucionalidade da Base XXV n.º3 da LBS é também suscitada por MIGUEL NOGUEURA DE BRITO.
Cfr.BRITO, MIGUEL NOGUEIRA DE BRITO, «Direitos e Deveres dos Utentes do Serviço Nacional de Saúde», Lisboa, 5 de Novembro de 2008, pág.3.
308Cfr.ESTORNINHO, MARIA JOÃO e MACIEIRINHA, TIAGO, «Direito da Saúde: Lições», Lisboa, ob.cit., pág. 53. 309Cfr.BRITO, MIGUEL NOGUEIRA DE BRITO, «Direitos e Deveres dos Utentes do Serviço Nacional de Saúde», ob.cit., pág.4. 310Cfr.ESTORNINHO, MARIA JOÃO e MACIEIRINHA, TIAGO, «Direito da Saúde: Lições», ob.cit., pág. 52-53.
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MARIA JOÃO ESTORNINHO defende que a cobrança do preço não pode inviabilizar as situações de urgência e os cuidados essenciais que mereçam o tratamento
clinicamente adequado312.