A partir da Proclamação da República e da organização federativa do Brasil, começaram a ser organizados os serviços de saúde pública em escala nacional, centrados nas campanhas sanitárias. Segundo Noronha e Levcovitz (1994, p. 105), “estas tratavam essencialmente do combate de epidemias nas áreas urbanas, ao passo que os primeiros passos da assistência médica no Brasil estiveram centrados na prática liberal e no surgimento de instituições de cunho filantrópico”.
Essa orientação persistiu no século XX, quando as ações de saneamento e combate a epidemias também se estenderam dos centros urbanos para as áreas rurais. Seu alcance não abrangia a assistência médica, posto que os hospitais públicos se restringiam a doenças mentais e a doenças terminais.
A criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), nos anos 1920 e, posteriormente, dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPS), nos anos 1930, abrigou os primeiros sistemas de proteção social no Brasil, apoiados na solidariedade corporativa e que, em sua concepção dos riscos sociais, consideravam ações de assistência médica.
Essa visão de solidariedade restrita, desenvolvida em torno das corporações profissionais, seguiu vigente durante o período no qual as ações e serviços estavam organizados, obedecendo uma divisão entre saúde pública, de caráter preventivo, e medicina previdenciária, de caráter curativo, individual e especializado. Essa dicotomia do sistema foi determinante para o desenho da política de saúde.
Explica-se assim, pela força da medicina previdenciária, o caráter individual, corporativo e meritocrático da política de atenção à saúde. “Posteriormente essa estratificação se agravará diante de diferentes padrões de cobertura, em que se privilegiavam segmentos de trabalhadores nos setores produtivos mais dinâmicos” (GOUVEIA, 2016, p.106), atendendo tanto aos interesses da elite dos trabalhadores como dos provedores privados de serviços.
Essas práticas configuraram o modelo assistencial privatista, que persiste ainda hoje, em franca desarmonia com os preceitos e práticas do SUS. Naquele momento, os serviços públicos atendiam os trabalhadores informais e a população marginalizada em geral, em situações essencialmente emergenciais.
A criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em plena ditadura, centralizando os recursos e as ações dos antigos Institutos, consagrou a medicina previdenciária e as práticas curativas especializadas em detrimento da prevenção e da promoção da saúde, restritas e desvalorizadas, no interior do Ministério da Saúde, com projeção para as Secretarias Estaduais.
Na segunda metade dos anos 1970, foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social, no qual o INPS geria a dimensão previdenciária, o Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social (IAPAs) administrava os recursos e o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdenciária (INAMPS) generalizava a medicina previdenciária para todos os trabalhadores assalariados formais. Com a vitória, à força, via golpe, dos militares, o país entrou em um longo período de violenta ditadura, autoritarismo com supressão dos direitos civis e políticos, principalmente a partir de 1968, com o Ato Institucional n. 5 (AI-5). O que aconteceu no Brasil, então, foi a implementação de um projeto político cujas características em relação às políticas sociais, longe dos objetivos da universalização, eram excludentes e foram direcionadas às camadas média e alta da população. Mello e Novais (1998) caracterizam muito bem o modelo e as consequências de sua implementação no pós-64. Posteriormente, Fagnani (2005), na mesma linha anterior, sintetizou as características estruturais do modelo da “modernização conservadora” nas políticas sociais, no pós-64: i) o caráter regressivo do financiamento do gasto social; ii) a centralização do poder decisório no Executivo federal; iii) a privatização do espaço público; e iv) a fragmentação institucional. Essas características apontadas configuraram a estratégia adotada de expansão de bens e serviços e, também, sua limitada capacidade de redistribuição de renda. (FAGNANI, 2005, p. 41).
A reforma da medicina previdenciária foi marcada pela criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), em 1967. Foram extintos os IAPs, que formavam a base da política previdenciária entre 1930-1964, e a representação da classe trabalhadora na administração dos IAPs foi suprimida, portanto, não tendo mais espaço na nova configuração centralizada, já que o gerenciamento das ações era feito pela tecnocracia federal. A partir de então, a ação das instituições estatais (INSP, CEME e FAS) que coordenavam o setor saúde assegurou a ampla predominância da empresa privada (CORDEIRO, 1984), que levou à área da prestação de serviço a tecnificação do ato médico e o assalariamento em larga escala dos profissionais da medicina (DONNAGELO, 1975).
Além do problema do gasto e segmentação da saúde pública e da medicina previdenciária, como vimos anteriormente, outros fatores importantes foram o financiamento da política de saúde e seu caráter regressivo e excludente, além da questão do desenvolvimento do capital no setor saúde e da sua relação com a expansão e desenvolvimento do sistema de saúde.
Em primeiro lugar, a questão do financiamento e seu caráter regressivo, já marcamos, mas nunca é demais lembrar, foi moldada segundo as opções feitas pelo projeto da modernização conservadora militar e não foi exclusivo da política de saúde, mas de todas as políticas sociais. Essa questão ficou mais clara com a Reforma Tributária de 1966 e com a criação, em 1977, do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS)25. As fontes de financiamento eram formadas pelo Fundo da Previdência e Assistência Social (FPAS), por contribuições da União e por outras receitas. Do total de recursos, 90% derivaram daí. 25 Vale lembrar, também, que houve uma centralização do processo decisório, com a supressão dos direitos civis e políticos, com prevalência do poder executivo sobre os outros; repressão à participação da sociedade civil e entidades de representação social. Houve, inclusive, a criação de agências burocráticas federais que passaram a implementar e a gerir políticas setoriais nacionais e a controlar fundos financeiros. No caso da saúde, além da criação do SINPAS, houve a criação, em 1974, do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). No âmbito do SIMPAS, tivemos a criação do INAMPS. Até então, era o INPS que prestava a assistência médica previdenciária. Depois, ela ficou restrita à gestão dos benefícios da previdência social (FAGNANI, 2005, p. 20).
O FPAS era formado por contribuições compulsórias das empresas e empregadores do mercado formal urbano, incidentes sobre a folha de salários e com a remuneração dos empregados e trabalhadores autônomos, avulsos e domésticos. A Contribuição da União teve sua participação modificada na década de 1960. Entre 1930 e 1960, o modelo de financiamento da previdência era baseado no modelo tripartite, segundo o qual o Estado, empregadores e trabalhadores contribuíam em partes iguais. Em 1960, a aprovação da Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS) rompeu com o sistema tripartite, e a Contribuição da União passou a ser definida pela “quantia destinada a financiar o pagamento pessoal e as despesas da administração geral da previdência social, bem como suprir as deficiências financeiras verificadas” (FAGNANI, 2005, p. 10). Assim, em 1960 era estimado que a contribuição da União era cerca de 15% da receita total. No pós-64 essa regra foi mantida, mas em 1977 com a criação do SINPAS foi alterada e essa Contribuição deveria financiar o custeio das entidades vinculadas a ele: INPS, INAMPS, IAPAS, DATAPREV, LBA e FUNABEM. Fagnani (2005, p. 10-12) mostra como era regressivo o financiamento com base em quatro indicadores. O primeiro era a reduzida participação de recursos fiscais. A contribuição da União era residual e decrescente entre 1970 e 1980 (era 10% em 1970-1972 e caiu para 5,2% em 1980). Essa participação, além de residual, contrastava com a experiência internacional, em que o financiamento era baseado em recursos fiscais. Além disso, na prática, o governo militar não cumpria a legislação e não fazia o aporte necessário para o custeio da máquina administrativa. Não o fez em nenhum momento que foi necessário, aliás, segundo Fagnani.
O segundo o financiamento regressivo do FPAS, que financiava cerca de 90% do total do SINPAS e era basicamente arcado com as contribuições dos assalariados do mercado formal urbano, funcionando como tributo direto, já que a parte dos empregadores era repassada aos preços dos produtos e, assim, indiretamente, pesava sobre todos os consumidores (BRAGA e PAULA, 1981; FAGNANI, 2005).
O terceiro é o conceito de seguro social, isto é, o acesso aos benefícios dependia da contribuição individual, e essa regra excluía parcela significativa da população, principalmente
a da área rural e o mercado informal urbano. O acesso à rede privada de assistência médica, gerenciada pelo INAMPS e financiada pelo FPAS, dependia de o interessado comprovar que pagava o carnê individual de contribuição do INPS.
O quarto era a existência de um mecanismo “perverso” que penalizava os trabalhadores de menor renda. O mecanismo era dado pela fixação de uma alíquota-teto de 10% sobre os salários superiores a 20 salários-mínimos. Com isso, os trabalhadores com salários mais baixos eram relativamente mais penalizados que aqueles que recebiam salários superiores a vinte mínimos. E, ressalte-se, eram a maioria. A renúncia fiscal foi instituída nessa época e também mostrou regressividade. Com a reforma administrativa promovida pelo Decreto-Lei 200, em 1967, e, sobretudo com as resoluções que se seguiram ao AI-5, em 1969, o sistema de arrecadação de impostos se modernizou. Foi criada a Declaração Anual de Ajuste e nela encaixada a fórmula das deduções. As deduções de gastos com saúde privada (na época também deduções generosíssimas com gastos em educação privada) se transformaram num dos principais incentivos à expansão de um mercado de assistência médica no país. Se a fórmula não foi inventada pela ditadura militar, foi, durante ela, aprofundada. (VIANNA, 2015, s/p). No caso do subsetor público, da saúde pública, o financiamento era dependente do Tesouro Nacional e era direcionada uma parcela ínfima de recursos, residuais mesmo. Fagnani (2005, p. 12-13) mostra que a participação do MS no Orçamento Geral da União girou em torno de 0,9 a 2,2%.
A assistência médica previdenciária desenvolvida pelo INAMPS era claramente prioritária e hegemônica, como já vimos. Os programas do INAMPS foram responsáveis, em média, por 85% do gasto total em saúde realizado pelo governo federal entre 1978 e 1984, enquanto a participação relativa do Ministério da Saúde no Orçamento Geral da União era de 2,2% (FAGNANI, 2005; BRAGA e SILVA, 2001).
Por fim, é bom salientar que essa expansão da rede privada lucrativa, tanto hospitalar, quanto laboratorial e ambulatorial esteve articulada à compra de serviços da medicina previdenciária. Esse movimento importante foi a marca da privatização do setor saúde
consolidada a partir do governo militar, que veio a se juntar a outra marca do nosso sistema: a segmentação, e as duas têm um caráter extremamente regressivo.
Deve-se ter claro que, se de um lado, o SUS representa uma ruptura com o modelo anterior, no sentido da universalização, de outro, foi preservado e revigorado o arranjo privado anterior, para os segmentos de médias altas e altas rendas, nunca completamente identificados com o sistema público.