Os conceitos de avaliação e de desempenho

La littérature d’une part et l’expérience clinique en psycho-oncologie d’autre

part montrent que dans la prise en charge d’un malade la communication a

principalement trois fonctions : l’évaluation, l’information et le soutien émotionnel

(Cohen-Cole, 1991). C'est l’entretien qui constitue la situation de communication

privilégiée pour remplir ces fonctions. En oncologie, les entretiens avec les patients

associent souvent ces trois fonctions dans la mesure où l’interaction vise à la fois à

évaluer la situation du malade, l’informer, le conseiller et le soutenir. Une série

d'entretiens cliniques bien conduits par rapport à ces trois fonctions peut constituer une

relation d'aide aux patients sans que le soignant ne puisse prétendre pour autant au statut

de psychothérapeute (Egan, 1992; Poussin, 1992). La mise en œuvre de ces fonctions

fait appel à des stratégies spécifiques qui seront présentées plus loin.

L'objectif de l'entretien d'évaluation est de déterminer la nature exacte des

problèmes, les perceptions qui s'y rapportent ainsi que leur impact sur la vie des

patients. On peut distinguer l'entretien d'anamnèse et les entretiens de suivi qui sont

centrés sur l'évolution et permettent de faire le bilan. L'entretien d’anamnèse explore les

antécédents, les événements de vie significatifs, les symptômes, les perceptions et

émotions qui leur sont associées, les réactions aux traitements qui ont pu être

administrés ainsi que le soutien et les ressources adaptatives du patient (Cohen-Cole,

1991). Pour cela, le soignant essaye d'obtenir une compréhension aussi complète que

possible des difficultés du patient et de l’évolution de celles-ci au cours du temps. Après

avoir exploré le passé du patient, l'entretien d’anamnèse se prolonge en portant sur le

même contenu que l'entretien destiné à explorer les préoccupations. L'entretien de suivi

doit se focaliser de manière prédominante sur le présent (les préoccupations dans l’ici et

le maintenant) aussi bien que sur le futur (ce qui est attendu, anticipé). Explorer les

préoccupations signifie se focaliser sur les problèmes actuels du patient et explorer les

sentiments qui y sont associés. Il est alors ensuite possible de sonder le patient au sujet

de ses attentes. Ce type d'entretien permet d’établir rapidement une liste des

préoccupations. Le risque est cependant de passer à côté d'informations importantes qui

auraient changé le traitement du patient si elles avaient été communiquées (par exemple

une mauvaise expérience antérieure de la chimiothérapie). Il est aussi moins aisé de

comprendre le malade dans son évolution. De nombreux soignants s'intéressent ainsi

aux préoccupations du malade et estiment nécessaire s’ils n'ont jamais rencontré le

patient préalablement, de recourir à l'entretien d'anamnèse pour comprendre les

problèmes qui se posent.

L’entretien d’évaluation est favorisé par l’aménagement spatial et temporel.

Le soignant a avantage à s’entretenir seul à seul avec son patient. L’entretien individuel

permet en effet au malade de révéler et d’exprimer ses craintes car il peut parler

ouvertement de ses peurs sans perturber ses proches. Il peut communiquer sa perception

des choses, ses sentiments, et ce à son propre rythme. Il permet au soignant d'obtenir

des informations plus valides que celles fournies par un proche bien intentionné

répondant pour lui. Il faut savoir que l'entourage du patient perçoit très souvent les

symptômes et problèmes du patient, c'est-à-dire la douleur, les peurs ou la confiance

dans un traitement, de manière plus négative que le patient lui-même (Clipp et al, 1992).

En d’autres mots, les compte-rendus des proches peuvent être trompeurs car contaminés

par leur propre perception de la situation.

L’entretien d’évaluation est surtout le fait d’un premier entretien ou d’un début de prise

en charge. Il faut noter cependant que même dans le cadre d’un entretien ultérieur

d’information ou de soutien, la réévaluation des symptômes, des attentes et besoins du

malade permet au soignant de mieux ajuster la prise en charge. La littérature

actuellement consacrée à la communication en médecine en général et en oncologie en

particulier concerne le plus fréquemment les premiers contacts soignants-soignés. Les

résultats des études expérimentales réalisées à ce jour sont donc difficilement

généralisables à l’ensemble de la pratique clinique. Certains chiffres font état du fait

qu’une importante partie de la pratique médicale (62% aux U.S.A.) concerne des

patients déjà connus présentant de nouveaux problèmes (Bartlett et al, 1984). Peu de

travaux ont à ce jour été consacrés à l’analyse des interactions dans ces contextes de

suivi régulier. Ceci est probablement lié au manque d’outils valides pour identifier et

mesurer les comportements en communication.

L’entretien d’information est quant à lui pratiqué couramment en oncologie

qu’il s’agisse de l’annonce de la maladie ou de son évolution, de la nécessité d’un

traitement et/ou de ses effets secondaires. Il s'agit pourtant d'une fonction complexe

parce que la médecine en général et l’oncologie en particulier doivent faire face à une

croissance exponentielle des connaissances scientifiques, qui engendrent de plus en plus

de difficultés dans le processus de prise de décision (Forrow et al, 1988). Ce contexte et

les changements d’attitude des soignants en général et des médecins en particulier en

faveur d’une information plus complète des malades requiert une meilleure

connaissance des réactions des patients et de leur besoin en soutien. D’une façon

générale, on peut dire qu’au plus les soignants apportent de l’information au plus les

malades vont réagir sur un mode verbal et non-verbal. Ces réactions requièrent une

attention particulière de la part des soignants concernant les besoins des patients et

l’accès à un support émotionnel (Goldberg, 1984).

Le cas particulier de l’apport d’informations à contenu négatif a fait l’objet

ces vingt dernières années d’une abondante littérature : 302 publications relatives à cette

question sont recensées entre 1973 et 1993 (Girgis et al, 1995). Il est généralement

recommandé aux cliniciens d’envisager à ce sujet une approche personnalisée du

malade, une information progressive ponctuée de clarification des attentes et un recours

à l’empathie. Ces recommandations doivent encore toutefois faire l’objet d’une

évaluation de leurs effets (Butow et al, 1996). Dans une revue de la littérature sur la

communication médecin-malade (Roter et al, 1988), la mise en relation des catégories

verbales d’interaction et des caractéristiques des populations étudiées dans les 61

travaux revus, met en évidence une tendance pour les populations étrangères

— n’appartenant pas au groupe ethnique des blancs — à recevoir moins d’informations

et moins d’échanges positifs incluant approbation et empathie. La durée des interactions

semble par ailleurs associée à l’expérience du clinicien et au cadre. Les médecins

expérimentés prennent moins de temps pour interagir avec leurs malades que les

médecins en formation. Ceci s'explique sans doute par le fait que leur expérience leur

évite de devoir multiplier les recherches d’informations pour établir un diagnostic

correct. Le cadre de la pratique privée est aussi présenté comme un facteur économique

limitant la durée de consultation. Elle est sous de multiples aspects plus coûteuse que la

pratique publique de l'hôpital. Ces situations de transmission du diagnostic et du

pronostic représentent certainement un des aspects les plus délicats de la fonction

soignante en oncologie. Mais d’une façon générale, les praticiens consacrent peu de

temps à informer les malades et sous-estiment leur désir d’en savoir plus. De nombreux

facteurs expliquent ce phénomène. Dans une étude menée sur base de 336 interactions,

entre 34 médecins et 314 patients présentant des affections chroniques diverses

(Waitzkin, 1985), trois catégories de facteurs apparaissent comme déterminants de leurs

contenus : les caractéristiques du clinicien (origine sociale, idéologie politique,

perception du besoin du malade en informations), celles du malade (âge, sexe, origine

sociale, éducation), celles du contexte (nombre de consultations par jour, ancienneté de

la relation). Quoi qu'il en soit, il existe un consensus selon lequel l’information devrait

avoir au moins une fonction essentielle : réduire le sentiment pénible d’incertitude vécu

si fréquemment par les malades (Molleman et al, 1984).

Les entretiens de soutien ont aussi été très peu étudiés empiriquement.

Beaucoup de situations cliniques confrontent cependant les soignants à la nécessité de

soutenir les patients et leurs proches. L’annonce d’un diagnostic, d’une rechute, d’effets

secondaires des traitements perturbent les patients et indiquent la nécessité pour les

soignants de développer une empathie dans ces situations. En bien des points,

l’entretien de soutien peut s’inscrire dans la perspective rogérienne de “thérapie centrée

sur le client’’ (Blanchet et al, 1985). Mais l’état de détresse dans lequel se trouve

souvent le malade et ses proches amène le soignant à dépasser la position de non-

directivité et à adopter une position de soutien actif incluant souvent informations et

conseils. L’entretien de soutien est un moyen privilégié pour assurer une prise en charge

de qualité. Une étude évaluant 103 consultations menées par 12 médecins avec des

malades présentant des problèmes d’hypertension (Bensing, 1991) a mis en évidence

que le comportement affectif et en particulier le comportement non-verbal (contact

visuel, attitude d’intérêt) est le meilleur prédicteur de la qualité de la prise en charge. La

composante affective de la communication prédit également la satisfaction des malades

après l’entretien.

No documento Avaliação do desempenho docente: percepções dos professores sobre o último modelo da ADD e os seus efeitos nas práticas docentes (um estudo de caso) (páginas 38-44)