Os sentidos de empoderamento para o campo da saúde 139

Empowerment, traduzido para o português como “empoderamento”, é um conceito

complexo que toma emprestado noções de distintos campos de conhecimento, não sendo restrito seu uso à promoção da saúde. É uma ideia

- 140 -

que tem raízes nas lutas pelos direitos civis, no movimento feminista e na ideologia da “ação social” presentes nas sociedades dos países desenvolvidos na segunda metade do século XX. Nos anos 70, este conceito é influenciado pelos movimentos de auto-ajuda (sic), e, nos 80, pela psicologia comunitária. Na década de 90 recebe o influxo de movimentos que buscam afirmar o direito da cidadania sobre distintas esferas da vida social entre as quais a prática médica, a educação em saúde e o ambiente físico (Carvalho, 2004, p. 1090).

O conceito será adotado no campo da promoção da saúde, com contornos especiais, fundamentando a prática no meio, já que, segundo a OMS as iniciativas de promoção de saúde se caracterizam por programas, políticas e atividades planejadas e executadas de acordo com alguns princípios, dentre os quais dois fundamentais: a participação social e o empoderamento27 (WHO, 1998, apud Sícoli e Nascimento 2003).

Esses princípios são o efetivo e concreto engajamento social estabelecido como objetivo essencial da promoção de saúde, sendo que a participação social

é compreendida como o envolvimento dos atores diretamente interessados – membros da comunidade e organizações afins, formuladores de políticas, profissionais da saúde e de outros setores e agências nacionais e internacionais – no processo de eleição de prioridades, tomada de decisões, implementação e avaliação das iniciativas (WHO, 1998, Cit. In Sícoli e Nascimento 2003, p. 104) .

Aso mesmo tempo, a disseminação da informação e a educação são bases para a tomada de decisão e componentes importantes da promoção de saúde, determinantes esses do princípio de empoderamento (Sícoli e Nascimento, 2003).

O termo também remete ao procedimento de transformação da sensação de impotência, internalizada pelos indivíduos perante as iniquidades de poder. E o poder de decisão será fundamental à promoção de saúde comunitária, já que nela as comunidades são responsáveis pela definição e eleição de seus problemas e necessidades prioritárias (Lefreve e Lefreve, 2004).

Assim, empoderamento e participação social não devem ser separados, já que

27 _{São sete os princípios de promoção da saúde. Além da participação social e empoderamento, a OMS}

ainda lista: concepção holística, intersetorialidade, equidade, ações multi-estratégicas e sustentabilidade (Sícoli & Nascimento, 2003).

- 141 -

garantir o acesso à informação e ampliar o conhecimento em saúde sem aumentar a capacidade de controle e perspectivas de mudança apenas contribuem para gerar ansiedade e fomentar a sensação de impotência. É fundamental, portanto, vencer as barreiras que limitam o exercício da democracia e desenvolver sistemas flexíveis que reforcem a participação social e a cidadania, como preconizado pelas Conferências Internacionais realizadas, em especial as de Ottawa e Bogotá (Sícoli e Nascimento, 2003, p. 109).

Essa assertiva faz lembrar que o tema do empoderamento se alinha ao processo de formação do campo da promoção da saúde, com referências em documentos publicados pela Organização Mundial da Saúde e resoluções nas já listadas e estudadas conferências internacionais. E a análise desse processo histórico, explica a introdução do conceito entre seus princípios, na formação do ideário da Promoção à Saúde. O estudo desse processo também deixará mais clara a definição do princípio.

Ocorre que dentre as abordagens possíveis oriundas desse processo, a abordagem socioambiental, subsequente à perspectiva behaviorista da década de setenta, propôs novos conceitos, ideias e uma nova linguagem sobre o que é saúde, e sugeriu caminhos para uma vida saudável (Carvalho e Gastaldo, 2008).

Sob essa perspectiva, dentre as estratégias priorizadas pela Promoção à Saúde, a constituição de políticas públicas saudáveis, a criação de ambientes sustentáveis, a reorientação dos serviços de saúde, o desenvolvimento da capacidade dos sujeitos individuais e o fortalecimento de ações comunitárias ganharam destaque. Subsidiando estas estratégias, encontram-se os princípios (ver Nota 26) que afirmam a importância de se atuar nos determinantes e causas da saúde, da participação social e da necessidade de elaboração de alternativas às práticas educativas que se restringem à intervenção sobre os hábitos e estilos de vida individuais (Carvalho e Gastaldo, 2008). Para isso,

a abordagem socioambiental, consolidada no contexto internacional nos últimos quinze anos, preconiza a centralidade das condições de vida para a saúde dos indivíduos e grupamentos humanos apontando, como pré- requisitos essenciais para a saúde, a necessidade de uma maior justiça social, a equidade, a educação, o saneamento, a paz, a habitação e salários apropriados (Carvalho e Gastaldo, 2008, p. 2029).

- 142 -

Assim, o desenvolvimento das conceituações sobre a abordagem socioambiental na promoção da saúde

reconhece, igualmente, que a assistência à saúde têm um papel significativo na determinação do processo saúde-doença, sugerindo a reorientação dos serviços e sistemas de saúde visando à implementação de práticas integrais e o fortalecimento de ações de promoção da saúde. Considera, para isto, ser necessário uma mudança de atitude dos profissionais de saúde a ser alcançada através de processos educativos, treinamentos e novos formatos organizacionais. Ela também preconiza que os serviços devem estar orientados para a necessidade dos sujeitos como um todo, devendo se organizar respeitando as diferenças culturais porventura existentes. Propõe ainda que este reordenamento se realize a partir do compartilhamento de responsabilidades e da parceria entre usuários, profissionais, instituições prestadoras de serviços e comunidade (Carvalho e Gastaldo, 2008, p. 2030).

E é nesse sentido, que a promoção e o conceito de empoderamento em saúde tem sido aplicado, buscando abarcar uma visão mais ampla das possibilidades da busca por saúde, no âmbito social. Ou seja,

por detrás da imagem-objetivo que preconiza o controle sobre os determinantes do processo saúde-doença por parte de indivíduos e coletivos encontra-se um dos núcleos filosóficos e uma das estratégias-chave do movimento de Promoção à Saúde: o conceito de [...] empoderamento. Ele está presente, por exemplo, nas definições "saúde" e "promoção à saúde" e no âmago de estratégias da PS como as de "participação comunitária", "educação em saúde" e "políticas públicas saudáveis". Através do empoderamento, a Promoção à Saúde procura possibilitar aos indivíduos e coletivos um aprendizado que os torne capazes de viver a vida em suas distintas etapas e de lidar com as limitações impostas por eventuais enfermidades, sugerindo que estas ações devam ser realizadas em distintos settings, entre os quais a escola, o domicílio, o trabalho e os coletivos comunitários (Carvalho e Gastaldo, 2008, p. 2030).

Entendido em seu compromisso ético, o empoderamento é visto “enquanto movimento permanente da saúde Pública ou Coletiva, [onde] a promoção da saúde aponta para a utopia de um mundo menos doente” [...] (Lefreve e Lefreve, 2004, p. 1616),

Carvalho (2004, p. 1090), tentando mapear os múltiplos sentidos do termo, lembra que

empowerment, no campo da promoção da saúde, já foi analisado sob um ponto de vista psicológico. O empowerment psicológico seria

- 143 -

como um sentimento de maior controle sobre a própria vida que os indivíduos experimentam através do pertencimento a distintos grupos, e que pode ocorrer sem que haja necessidade de que as pessoas participem de ações políticas coletivas. Influenciando esta formulação encontramos uma perspectiva filosófica individualista que tende a ignorar a influência dos fatores sociais e estruturais; uma visão que fragmenta a condição humana no momento em que desconecta, artificialmente, o comportamento dos homens do contexto sociopolítico em que eles encontram-se inseridos.

Conforme mostra o autor, essas são algumas possíveis críticas a essa visão. Ela tem o problema de nem sempre incidir sobre a distribuição de poder e de recursos na sociedade e, sobretudo, pode constituir-se em possível mecanismo de regulação social (Carvalho, 2004).

S. R. Carvalho (2004), proporá a justeza de outra concepção, de “empowerment comunitário”, alinhado a promoção da saúde. Para isso tomará como referência a produção de autores como Julian Rappaport, importante teórico do movimento da psicologia comunitária, Saul Alinsky, ativista social norte-americano, assim como de Paulo Freire, educador brasileiro. Na linha do que definirá em estudos posteriores (Carvalho e Gastaldo, 2008), o empowerment comunitário se tratará de um elemento- chave de politização para novas estratégias de promoção. Quer dizer:

No processo de ressignificação e repolitização do sentido do “empowerment”, esta abordagem trabalha com a noção de poder enquanto um recurso, material e não-material, distribuído de forma desigual na sociedade, como uma categoria conflitiva na qual convivem dimensões produtivas, potencialmente criativas e instituintes, com elementos de conservação do status quo. Para os teóricos do “empowerment” comunitário, a sociedade é constituída de diferentes grupos de interesses que possuem níveis diferenciados de poder e de controle sobre os recursos, fazendo com que processos de “empowerment” impliquem, muitas vezes, a redistribuição de poder e a resistência daqueles que o perdem (Carvalho, 2004, p. 1091).

No processo de empoderamento comunitário, observa-se a presença de fatores situados em distintas esferas da vida social. Estão presentes microfatores encontráveis no plano individual, a exemplo do desenvolvimento da autoconfiança e da autoestima; na mesosfera social encontramos estruturas de mediação nas quais os membros de um coletivo compartilham conhecimentos e ampliam a sua consciência crítica; ao nível

- 144 -

macro de fatores há estruturas sociais como o estado e a macroeconomia (Carvalho, 2004).

Não se trata então de mera formalização teórica, já que

Este entendimento permite afirmar que o poder convive, a todo o momento e ao mesmo tempo, sob o influxo dos macros e microdeterminantes presentes na vida em sociedade. Não é possível pensar, por exemplo, em processos de “empowerment” comunitário sem levar em conta as demais instâncias de funcionamento da vida em sociedade, entre as quais: a intrapsíquica, a intersubjetiva, a familiar, a comunitária, a étnico-cultural (Carvalho, 2004, p. 1092).

Dessa forma, Carvalho (2004) acrescenta que pensar esta categoria como um continuum que ocorre desde o nível do individual ao macro, passando pela de intermediação de coletivos e grupamentos sociais, seria uma maneira produtiva de se pensar as práticas de saúde em uma perspectiva integral. Conclui com isso, que

O “empowerment comunitário” pode ser considerado, portanto, como um processo de validação da experiência de terceiros e de legitimação de sua voz e, ao mesmo tempo, de remoção de barreiras que limitam a vida em sociedade. Indica processos que procuram promover a participação, visando ao aumento do controle sobre a vida por parte de indivíduos e comunidades, a eficácia política, uma maior justiça social e a melhoria da qualidade de vida (Carvalho, 2004, p. 1093).

Com base nesse e outros estudos (como em S. R. Carvalho e Gastaldo, 2008), e estendendo esse entendimento, Martins et al. (2009) utilizaram o binômio empoderamento/libertação, como sendo o substituo de empowerment, sendo o conceito de libertação apreendido a partir do proposto por Paulo Freire28. Esse binômio, na promoção da saúde, assim representaria a difusão das relações entre saúde e seus pré- requisitos e a construção de mecanismos eficientes para indivíduos e coletivo. Além disso, se constituiria marco teórico como alternativa para a redução dos aspectos de inclusão social e resgate da cidadania a uma mera questão de poder.

28 _{Paulo Freire foi um educador brasileiro responsável por uma aproximação entre a Teologia da}

- 145 -

Num sentido parecido, Minkler (1989, Cit. In. Carvalho e Gastaldo 2008, 2032) propõe compreendermos o empoderamento social como um processo que conduz à legitimação e dá voz a grupos marginalizados “visando o aumento do controle sobre a vida por parte de indivíduos e comunidades”.

Já Sícoli and Nascimento (2003, p. 113), percebem a importância do princípio, mas chamam atenção para um fato de que, sobre a centralidade desse princípio, na discussão da participação ativa da população e do empoderamento, nas vivências diretas nas instâncias participativas, surgem lacunas na formação e no conhecimento dos atores que precisem ser superadas. Para eles, propondo um olhar diferenciado sobre as estratégias de empoderamento, esse apontamento

difere da que vem sendo fomentado por muitos atores da área, os quais defendem o empoderamento como o mais essencial dos princípios da promoção, inclusive chegando a não explicitar sua fundamental articulação com a participação social e a reduzir a concepção de promoção a ele. Embora hoje o empoderamento compreenda uma perspectiva distinta da conscientização, havendo uma tentativa de incorporar os preceitos da educação popular e reconhecer o outro como ator, assumir este princípio como a parte mais essencial à promoção é preocupante, pois pode incorrer nos riscos de enfocar simplesmente a dimensão singular ou particular da mudança, sem atrelá-la ao processo estrutural maior, e de fomentar a responsabilização individual, desresponsabilizando o Estado, não articulando a capacitação com a participação ativa e cidadã que de fato permite impulsionar mudanças nos determinantes socioeconômicos e ambientais da saúde (Sícoli e Nascimento, 2003, p. 113).

A assertiva chama a atenção para os limites das propostas por demais otimistas em relação ao alcance do empoderamento. Se se situarmos todo o foco na ação dos indivíduos, perdermos a contraparte da conjuntura social que condiciona e determina essa ação. Indivíduo e grupo se conformam mais num processo deveria ser pensado mais numa tensão dialética29. Mas o acesso à informação é também, aí, uma das bases do empoderamento e da promoção da saúde.

Esse é um fator que reforça as condições e uso das operadoras no sentido da promoção da saúde, ao mesmo tempo melhorar o conhecimento e a consciência das questões de

29 _{Esse aspecto será posteriormente tratado um pouco mais a frete e sob ponto de vista de análise das}

- 146 -

saúde; mostrar os benefícios da mudança de comportamentos; reforçar conhecimentos, atitudes e comportamentos; refutar mitos e preconceitos; salientar uma questão de saúde ou proteger um grupo populacional. Mas, sobretudo, dispor aos usuários a possibilidade de atuar e decidir sobre questões relativas à sua saúde.