7 OS TEMPOS RECENTES: A TUBERCULOSE UMA EMERGÊNCIA GLOBAL

Passados cento e vinte e um anos depois da descoberta do bacilo de Koch, e não obstante o grande avanço científico verificado na área das Ciências Médicas, na década de 1990 foram registados a nível mundial, noventa milhões de novos casos, com tuberculose, e cerca de três milhões de óbitos/ano, sendo a principal causa de morte a nível mundial.33

De realçar que estes números são representativos dos países subdesenvolvidos, sem qualquer tratamento às populações.

Nos países desenvolvidos com boas estruturas de saúde a tuberculose continua ser uma ameaça em especial para os grupos sociais mais desfavorecidos.

Em Portugal, apesar das boas estruturas de saúde criadas ao longo do século XX, e cujo efeito se fez sentir pela diminuição da tuberculose até à década de sessenta, e não obstante a cobertura pelo B.C.G. no recém-nascido atingir uma taxa de 91%34 a nível nacional, há

presentemente uma elevada incidência de tuberculose que se tem mantido sem redução significativa.

WHO 1997 Global Tuberculosis Program WHO: Guidelines for the management of Drug Resistant Tuberculosis WHO/TB, 97-220

34 Antunes, Maria de Lourdes - Tuberculose em Portugal, Acta Médica Portuguesa, 1995; 559-61

80 /100000 hal 3. 70 60

"\32TZZT

Total de casos —l— Casos novos

Figura 1 - Tuberculose em Portugal

O reaparecimento no nosso país da tuberculose está intimamente relacionado com a chegada a Portugal de cidadãos das ex-colónias a partir de 1975 e também devido à entrada de emigrantes provenientes de locais como: a Ásia, a América Latina, a África e países do Leste Europeu, que nas últimas décadas do século XX procuraram em Portugal melhores condições de vida 35

Milhares 20 i 1 — — 1— — — 1 1-1 - — — 65 7 0 75 80 85 90 93 D.G.S.

Figura 2 - Extraída de «Tuberculose em Portugal - 1993». Direcção Geral da

Saúde.

Por outro lado, assistiu-se ao desmantelamento dos sistemas de controlo desta doença infecciosa, entregando-os aos Centros de Saúde menos vocacionados para este tipo de doença.

Os antigos dispensários, a que a população recorria porque sabia ali encontrar uma porta aberta para uma consulta, fecharam ou foram reconvertidos.

De certa forma criou-se a ideia que a tuberculose passou de moda. Por outro lado não foram promovidas a "modernização das estratégias, das técnicas e nalguns casos, nem sequer de esquemas terapêuticos"36. De certa forma pode-se afirmar que a sensibilização para a tuberculose

desapareceu na formação médica de algumas Faculdades de Medicina.

Muitos países como a França, a Suíça e a Holanda não fecharam na totalidade os seus dispensários. Aí foram instalados alguns centros de investigação direccionados principalmente às doenças infecciosas. Nos últimos anos, quando o número de tuberculose aumentou, em relação com a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA), e com a população imigrada vinda das regiões de alta prevalência, como o Extremo Oriente, a África e a América Latina, esses centros mantiveram a sua capacidade operacional e mostraram-se prontos para a avaliação

epidemiológica, antecedendo a tomada de decisões pelas autoridades de saúde confrontadas com um aumento da tuberculose.

Por outro lado, a eclosão da SIDA com a imunodeficiência progressiva introduziu um novo factor na epidemiologia da tuberculose.

A detenção de muitos toxicodependentes nas nossas prisões, associados ao abandono terapêutico anti-tuberculose, contribuiu para o aparecimento de formas resistentes ao tratamento e o seu alastramento entre os detidos, com resultados desastrosos.

Novas manifestações da tuberculose

Após a II guerra mundial a tuberculose conheceu um decréscimo gradual devido à melhoria significativa das condições de vida (económicas, alimentares e higiénicas) das populações.

O progresso económico permitiu o aparecimento de outros cuidados de saúde, que até aí estavam vedados à maior parte da população, tais como, o aparecimento de novos medicamentos e vacinas que melhoraram a cura e a prevenção de doenças transmissíveis nomeadamente a tuberculose.

A ideia de que a tuberculose era uma epidemia do passado e o que dela restava pertencia à história caiu por terra. Assim, na última década do século XX registaram-se, a nível mundial, cerca de noventa milhões de novos casos de tuberculose e em cada minuto morreram cinco a seis doentes devido à doença (3.000.000 de mortos/ano).37

Perante este novo quadro os especialistas da área da pneumologia e outros, atentos aos fenómenos epidemiológicos, começaram a fazer eco da verdadeira realidade.

Em Portugal, a situação epidemiológica da tuberculose tem-se caracterizado por uma taxa de incidência de novos casos, inaceitáveis para o meio geográfico-social em que nos inserimos. Em 1996 ocorreram 5.248 novos casos de tuberculose, correspondendo a uma taxa de

36 Pina, Jaime - A Tuberculose e os problemas actuais, Mundo Médico, 1999, 3:36-38 37 WHO/Tuberculose, 98. 237, 1998 (25/11)

53,5/100.000 habitantes. Esta taxa traduz uma incidência 3,6 vezes superior à média dos países da União Europeia, 1,4 vezes superior à média global da região europeia, colocando-nos em 39° lugar na lista dos 52 países, que integram a Europa, e apenas nos países do antigo bloco de Leste encontramos incidências superiores à de Portugal.38

1975 1980 1985 1990 Albânia 78,3 38,9 30,3 20,1 Alemanha 51,1 38,3 25,8 18,4 Austria 31,5 29,2 19,1 19,7 Bélgica 31,9 27,3 19,8 16,0 Croácia 98,0 87,0 77,0 54,0 Checoslováquia 60,5 48,1 30,2 18,7 Dinamarca 8,7 7,0 5,4 6,8 Espanha 8,9 12,9 27,9 19,4 Finlândia 74,2 47,0 37,1 15,5 França 47,5 32,0 20,5 16,1 Itália 7,5 5,8 7,2 7,3 Portugal 66,7 67,5 67,0 57,0 Reino Unido 22,6 18,7 11,8 10,3 Roménia 110,1 61,0 55,8 70,0 Suiça 33,1 18,7 14,4 18,4

Tabela 1 - Incidência da Tuberculose na Europa - N° de novos casos por 100.000

habitantes - Organização Mundial de Saúde

Para preocupar ainda mais os especialistas e a sociedade, assistiu-se à associação da tuberculose com a SIDA e o tratamento tem-se afigurado muito difícil

A medida que se acentua a imunodepressão, nos doentes infectados pelo Vírus de Imunodeficiência Humana (VIH), vão deixando de funcionar os mecanismos imunológicos que o organismo humano utiliza no combate ao bacilo da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis).

Devido à sua imunodeficiência progressiva o indivíduo infectado pelo VIH, tem 500 vezes mais possibilidades de adoecer com tuberculose.36

6 Pina, Jaime - A Tuberculose e os problemas actuais, Mundo Médico, 1999, 3:36-38

38 Direcção Geral de Saúde - Sistemas de Vigilância da Tuberculose (SVIG-TB). Lisboa, Portugal 2001

Pina, Jaime - A Tuberculose e os problemas actuais, Mundo Médico, 1999, 3:36-38

A Tuberculose e a SIDA

As preocupações actuais relativas à SIDA não se confinam só ao impacto da referida infecção. A análise dos números referentes à incidência e à mortalidade permitem afirmar que nos países mais pobres e nas bolsas de pobreza dos países mais ricos (toxicodependentes, emigrantes oriundos de países com forte prevalência para a tuberculose e pessoas sem abrigo), a doença representa um problema de tal modo importante que, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou em 1993 a tuberculose uma Emergência Global.36

A pobreza, a exclusão social e o subdesenvolvimento surgem, como dos principais problemas que sustentam a tuberculose.

Outro factor que contribuiu para que a tuberculose fosse considerada pela OMS uma Emergência Global, tem a ver com o estatuto desta doença, caracterizada como própria dos países em desenvolvimento reveladores de significativas carências tais como:

- Falta de investimentos em infra-estruturas - Falta de programas de detecção e vigilância

- Falta de investigação de novas "armas" de diagnóstico e terapêuticas36

Como seria de prever os aspectos referenciados, criaram limitações ao tratamento e controlo da doença.

Em Portugal, uma parte significativa dos doentes com tuberculose pertencem ao grupo dos toxicodependentes, grupo este que está referenciado por baixos níveis de adesão às terapêuticas.36

A não adesão ao tratamento antibacilar é a principal causa da resistência do Mycobacterium tuberculosis aos fármacos anti-tuberculosos.36

A multirresistência traduz a forma mais preocupante de tuberculose, podendo significar um recuo de mais de cinquenta anos35'36 à época em que não havia fármacos anti-tuberculosos. Têm

sido identificados casos resistentes a todos os fármacos antibacilares de primeira linha.36

A tuberculose multi-resistente

A tuberculose multi-resistente (TBMR) é aquela em que há resistência a pelo menos dois antibacilares.34

O conhecimento de casos de tuberculose resistente aos medicamentos, é um indicador do Programa Nacional para a Tuberculose e o seu conhecimento permite emitir indicações sobre os regimes de tratamento.

Assim, consideram-se dois tipos de resistências:

-Resistência Primária: quando o doente nunca fez nenhum tratamento anti-tuberculoso. -Resistência Adquirida: quando os doentes tiveram tratamento anti-tuberculose e os

abandonaram.

Estes fenómenos traduzem, em parte, erros dos tratamentos em termos de regimes incorrectos ou incompletos e é corrigível com melhorias nas orientações do programa em relação aos esquemas terapêuticos.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) preocupada com o fenómeno de TBMR estudou a prevalência do mesmo. Para essa pesquisa, englobou laboratórios de reconhecida competência na área da Micobacteriologia, e médicos ligados aos programas de luta anti-tuberculose de alguns países.34

O Programa da O.M.S. em Portugal

Em Portugal o programa da OMS teve em vista a execução de um estudo de âmbito nacional, com participação das autoridades de saúde regionais e sub-regionais, englobando serviços de ambulatórios e hospitais e decorreu entre 1995 e 1998.

Antunes, Maria de Lourdes - Tuberculose em Portugal, Acta Médica Portuguesa, 1995; 559-61

OMS/DGS