Os valores encontrados para o washout cardíaco da 123 I-MIBG

Os valores do washout cardíaco da 123I-MIBG mensurados pelos estudos cintilográficos são indicadores da função adrenérgica pré-sináptica cardíaca (DEPUEY et

al., 1998; PATEL; ISKANDRIAN, 2002) e, quando aumentados refletem um estado de

hiperatividade simpática cardíaca (KURATA et al., 2000; HAUSBERG et al., 2002; KURATA; UEHARA; ISHIKAWA, 2004) de importância fisiopatológica (HENDERSON

et al., 1988; MALLIANI et al., 1991; KURATA et al., 1995; VAN de BORNE et al.,

1997), terapêutica (GOTO et al., 1997; FUKUOKA et al., 1997; McCULLOUGH, 2004; FRANKEL; BROWN, WINGFIELD, 2005; CHIZZOLA et al., 2006) e prognóstica (ANASTASIOU-NANA et al., 2005; NAGAMACHI et al., 2006) em diversas doenças cardiovasculares.

Os valores encontrados para o washout cardíaco da 123I-MIBG foram mais elevados (28% e 25%) respectivamente, nos pacientes em DPAC e em hemodiálise que os encontrados para os pacientes em tratamento conservador, de 11% e daqueles submetidos ao TxR, de 12% (p = 0,002). Estes resultados foram também, encontrados em estudos prévios a respeito da disfunção autonômica cardíaca em pacientes portadores de DRC, avaliados pelo método cintilográfico (123I-MIBG) quando comparados aos pacientes submetidos ao TxR ou a grupos controle (KURATA et al., 1995; MIYANAGA et al.,

1996; KURATA et al., 2000; KURATA, UEHARA; ISHIKAWA, 2004). Ainda, em concordância com a maioria dos autores (MIYANAGA et al., 1996; KURATA et al., 1997; KURATA et al., 2000; KURATA, UEHARA; ISHIKAWA, 2004), não foi encontrada diferença nos valores estimados para o washout cardíaco da 123I-MIBG entre os pacientes submetidos a tratamento dialítico seja este DPAC ou HD, discordante apenas do relatado por Hathaway et al. (1998) que, empregando a análise da VFC, reforçou o pior prognóstico dos pacientes em DPAC.

Kurata et al. (1995) foram os primeiros a utilizar o método cintilográfico para estudar a disfunção autonômica cardíaca na DRC ao avaliarem 21 pacientes em hemodiálise, relatando valores para o washout cardíaco da 123I-MIBG de 36±22% para 14 não portadores de ICC e de 48±19% para os outros cinco com acometimento cardíaco. Esses valores aparentemente mais elevados que os do presente estudo foram calculados por meio de um semicírculo adjacente ao coração para estimar a RI do mediastino e, portanto, com diferente metodologia, além de incluir pacientes portadores de ICC, sabidamente associada a valores do washout cardíaco da 123I-MIBG mais elevados. O estudo de Miyanaga et al. (1996) descreveu valores ainda mais elevados de 70±18% e de 43±14%, respectivamente, para portadores e não portadores de ICC, porém esses valores foram estimados a partir do mapa polar (bull’s eye) das imagens tomográficas de inervação cardíaca, diferentemente do realizado nesta casuística, dificultando a análise comparativa dos resultados.

Posteriormente, Kurata et al. (2000) estudaram a disfunção autonômica em portadores de DRC sob tratamento dialítico, sem miocardiopatia associada e, em 2004, este grupo de pesquisadores estudou pacientes em tratamento hemodialítico pré e pós-TxR, com ou sem ICC, utilizando a mesma metodologia da presente pesquisa para avaliar a cinética cardíaca da 123I-MIBG (KURATA; UEHARA; ISHIKAWA, 2004), detectando valores de

34±24% e de 46±21% nos pacientes sem ICC, respectivamente no primeiro e no segundo estudo. Estes valores foram mais elevados quando comparados aos valores por nós encontrados e, embora os autores acima citados tenham estudado pacientes adultos não foi possível explicar a diferença destes valores frente ao emprego da mesma metodologia exceto, pela ampla variação nos valores do desvio padrão (24% e 21%, respectivamente) da média estimada para o washout cardíaco da 123_{I-MIBG, nos pacientes daquele estudo; por}

serem populações diferentes e, por termos expressos nossos dados pela mediana (1º/3º). A análise da magnitude desses valores não pode ser conclusiva pela falta de definição de um padrão de normalidade na literatura (PATEL; ISKANDRIAN, 2002) e pela inexistência de um grupo controle, no presente estudo. Entretanto, a ausência de associação entre os valores do washout cardíaco da 123_{I-MIBG e a idade (p = 0,920)}

descrita neste estudo e nos de outros autores (SISSON et al., 1987; TSUCHIMOCHI et al., 1995; MAUNOURY et al., 2000; SOMSEN et al., 2004), permitiu a comparação dos valores estimados para o washout cardíaco da 123I-MIBG com outras avaliações prévias em adultos. O único estudo que mostrou associação entre a faixa etária e os valores do

washout cardíaco da 123I-MIBG foi o de Jassal et al. (1998), ao compararem pacientes

acima e abaixo de 65 anos em tratamento hemodialítico e, portanto, de faixa etária bastante diferente dos nossos pacientes.

Os valores descritos para o washout cardíaco da 123I-MIBG na população adulta saudável e nos grupos controle de pacientes portadores de DRC ou de miocardiopatias (NAKAJIMA et al., 1990; TSUCHIMOCHI et al., 1995; MOROZUMI et al., 1997; KUWAHARA; HAMADA; HIDAWA, 1998) foram bastante variáveis talvez, refletindo o emprego de diferentes metodologias na sua estimativa, apesar dos relatos de baixa variabilidade intra e interobservador (r = 0,97 e r = 0,95, respectivamente), segundo Arimoto et al. (2004). Porém, se considerados os valores descritos para os grupo controle

de portadores de DRC estudados por Kurata; Uehara; Ishikawa (2004), que adotaram metodologia semelhante a do nosso trabalho, poder-se-ia considerar 25 ou 28% como acima dos limites da normalidade. Se, adotados como normais os valores propostos por estes autores para o washout cardíaco da 123I-MIBG e descritos para os grupos controle (5,0±8,0%), 31/40 (77,5%) dos pacientes aqui estudados apresentaram valores anormais e apenas 9/40 (22,5%) valores normais. Todos os nove pacientes classificados como normais pertenciam ao grupo conservador ou ao pós-TxR.

É importante considerar que, os valores apresentados para o washout cardíaco da 123I-MIBG foram bastante variados dentro de cada grupo, encontrando-se valores tão elevados quanto 30% no grupo de pacientes em tratamento conservador e valores tão baixos quanto 12,0% no grupo em HD. Este comportamento não pode ser explicado por variáveis clínicas, no presente estudo à semelhança do descrito por Kurata et al. (2000). Especula-se inclusive que, se esclarecida a causa de tamanha variação nos valores do

washout cardíaco da 123I-MIBG e, portanto de comportamento diferente sob condições

clínicas semelhantes, estaríamos próximos de compreender os mecanismos envolvidos na DCV da DRC e de propor mudanças terapêuticas com sucesso.

6.4.1.2 Os fatores e os possíveis mecanismos envolvidos no incremento do washout