Algum grau de refluxo gastroesofágico (o fluxo retrógrado do conteúdo gástrico ou duodenal para dentro do esôfago) é normal em adultos e crianças. O refluxo excessivo pode acontecer por causa de um esfíncter esofágico inferior incompetente, estenose pilórica ou um distúrbio da motilidade. A incidência de refluxo parece aumentar com o envelhecimento.
Os sintomas da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) podem incluir a pirose
(sensação de queimação no esôfago), dispepsia (indigestão), regurgitação, disfagia ou odinofagia (dificuldade de deglutição, dor à deglutição), hipersalivação e esofagite. Os sintomas podem mimetizar aqueles de um ataque cardíaco.
O tratamento começa com o ensino do paciente para evitar situações que diminuam a pressão no esfíncter esofágico inferior ou provoquem a irritação esofágica. Quando o refluxo persiste, o paciente pode receber medicamentos como antiácidos ou bloqueadores dos receptores de histamina.
Na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), a passagem involuntária do conteúdo gástrico para o esôfago causa repercussão negativa sobre a saúde da criança. Podem ocorrer
alterações relacionadas à nutrição, à mucosa esofágica, à função respiratória ou ao aparecimento de sintomas neurocomportamentais. Para as crianças com DRGE associada a complicações graves e/ou à doença crônica, as melhores opções terapêuticas são o
tratamento medicamentoso com inibidor de bomba de prótons e a cirurgia antirrefluxo.
As recomendações para o uso dos inibidores de bomba de prótons em crianças e adolescentes são variadas nos diversos países. O tempo máximo de uso dessas medicações, registrado como seguro e eficaz, foi de 36 meses.
Quando o tratamento clínico não é bem sucedido, pode ser necessária a intervenção cirúrgica. O tratamento cirúrgico envolve uma fundoplicatura (enrolamento de uma porção do fundo gástrico ao redor da área do esfíncter do esôfago). A fundoplicatura pode ser realizada por laparoscopia.
A técnica de fundoplicatura descrita por Nissen é a mais frequentemente usada na
faixa etária pediátrica. O objetivo da cirurgia é interromper o refluxo gastroesofágico por meio de uma combinação de mecanismos antirrefluxo. O tratamento cirúrgico está indicado, principalmente, quando há falha do tratamento clínico ou na presença da DRGE complicada. Fundoplicatura é mais frequentemente indicada em crianças maiores e naquelas com risco para DRGE grave, entre elas, encefalopatas crônicos, em particular a encefalopatia crônica
não progressiva (ECNP), pacientes com doença respiratória crônica ou pacientes operados por atresia de esôfago.
Passemos para a resolução de uma questão sobre o tema:
35. (Prefeitura de Farias Brito-CE/URCA/2014) A Fundoplicatura de Nissen, é
um procedimento cirúrgico indicado para lactentes e crianças, que consiste em:
a) Na incisão dos músculos do piloro para tratar a hipertrofia congênita do esfíncter pilórico que obstrui o estômago
b) Recriar uma barreira de antirefluxo competente
c) Estabelecer um canal temporário ou permanente da luz gástrica a pele, para permitir o esvaziamento gástrico, a alimentação liquida, ou a dilatação retrógrada de um esôfago estreito
d) Na reposição das vísceras na cavidade abdominal, com reconstrução da parede abdominal
COMENTÁRIOS:
A fundoplicatura de Nissen é um procedimento cirúrgico ultilizada no tratamento da Doença do Refluxo Gastroesofágica que caracteriza-se pela falência da referida barreira o que conduz o refluxo anormal do conteúdo gástrico para o esófago.
Logo, o gabarito da questão é a letra B.
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Síndrome Nefrótica
A síndrome nefrótica (SN) é caracterizada por proteinúria maciça,
hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia e ocorre pelo aumento da permeabilidade da membrana basal glomerular. Pode ser dividida em secundária, quando causada por alguma outra doença, ou idiopática. Em crianças, a síndrome nefrótica primária ou idiopática (SNI) representa 90% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos de idade e 50% dos que se apresentam após essa idade. Apesar de menos frequente, a avaliação inicial deve afastar a presença de causas secundárias, como doenças sistêmicas, infecções, neoplasias e uso de medicamentos.
Histologicamente, a SNI revela apagamento difuso dos podócitos à microscopia eletrônica e alterações mínimas à microscopia ótica, sendo então diferenciada em síndrome nefrótica por lesões mínimas (SNLM) ou glomérulo esclerose segmentar e focal (GESF).
Até 1940, a taxa de mortalidade de crianças com SN era cerca de 40%, principalmente devido à ocorrência de infecções, mas foi significativamente reduzida com a introdução do tratamento com glicocorticoides e antibióticos. O prognóstico a longo prazo tem melhor correlação com a resposta à terapia com corticosteroide do que com os achados histológicos. Os pacientes que respondem à terapia com glicocorticoide têm excelente prognóstico e raramente evoluem para insuficiência renal.
Os pacientes com SN podem ser definidos por sua resposta à terapia inicial em
sensíveis (SNSC) ou resistentes ao corticosteroide (SNRC). Entre os sensíveis, a maior parte apresenta SNLM, embora GESF possa ocorrer. Entre os resistentes, a maioria apresenta GESF, e a minoria, SNLM. Os que não respondem ao curso inicial de glicocorticoide devem ser submetidos à biópsia renal para determinar o diagnóstico histológico e orientar novas escolhas terapêuticas.
O diagnóstico de SNI em crianças e adolescentes é baseado nos seguintes critérios clínicos e laboratoriais. O paciente deverá apresentar todos os critérios abaixo:
- edema; e
- proteinúria nefrótica - proteinúria acima de 50 mg/kg/dia ou acima de 40 mg/m2/h ou acima de 3,5 g/24 h/1,73 m2 ou índice proteinúria/creatininúria (IPC) acima de 2,0; e
- hipoalbuminemia - albumina sérica abaixo de 2,5 g/dl; e
- hiperlipidemia (colesterol total igual ou acima de 240 mg/dl ou triglicerídios igual ou acima 200 mg/dl.
Além destes critérios, causas secundárias devem ser afastadas e, para isso, as sorologias para doenças infecciosas (HBsAg, anti-HCV e anti-HIV) e o fator antinuclear (FAN) devem ser negativos. Também deve ser excluído o uso de medicamentos (por exemplo, anti- inflamatórios não esteroides, ouro, penicilamina e captopril).
A biópsia renal está indicada nos seguintes casos:
- Em pacientes com hematúria macroscópica ou hipertensão sustentada, ou complemento sérico diminuído;
- em pacientes com SNRC, isto é, com ausência de resposta a prednisona oral por 8 semanas ou a prednisona oral por 4 semanas mais pulsoterapia com metilprednisona intravenosa (3 a 6 pulsos em dias alternados);
- em pacientes com menos de 1 ano de idade, nos quais a incidência de SN congênita com lesão histológica de tipo finlandês e esclerose mesangial difusa predomina. Pacientes com estes achados não respondem a nenhuma terapia;
- em pacientes com mais de 8 anos, quando a possibilidade de SNLM é menor, podendo-se optar pelo tratamento inicial para avaliar sensibilidade ao corticosteroide ou biopsiá-los já inicialmente. Adolescentes devem ser biopsiados precocemente, já que a possibilidade de outro diagnóstico que não SNLM aumenta com a idade.
Vejamos uma questão sobre o tema:
36. (MPE-RS/MPE-RS/2014) Durante a internação hospitalar de uma criança
com Síndrome Nefrótica, um cuidado prioritário de enfermagem deve ser a) verificar a frequência cardíaca a cada 3 horas.
b) pesar diariamente a criança.
c) manter a criança em repouso absoluto no leito. d) fornecer dieta rica em sal.
e) verificar a temperatura axilar a cada 3 horas.
COMENTÁRIOS:
A síndrome nefrótica primária na criança caracteriza-se pela presença de
edema em graus variados; proteinúria maciça; hipoalbuminemia. Os principais sinais e sintomas de síndrome nefrótica incluem: - Edema abdominal, ao redor dos olhos, nos tornozelos e nos pés; - Urina de aspecto espumoso, causado pelo excesso de proteína;
- Ganho de peso não intencional devido à retenção de líquidos no organismo; - Pouco apetite
A síndrome nefrótica pode evoluir para algumas complicações de saúde, como: - Coágulos sanguíneos;
- Altos níveis de colesterol e triglicérides no sangue;
- Má nutrição, caracterizada pela perda de proteína e pela perda de peso não intencional, portanto é importante verificar o peso diariamente, devido ao edema ser uma das principais manifestações da Sindrome Nefrótica, podendo então mascarar a perda de peso significativa que o paciente pode apresentar;
- Hipertensão;
- Insuficiência aguda;
- Insuficiência renal crônica; - Risco maior de infecções Logo, o gabarito é a letra B.