Parte I: A Farmácia “A Minha Farmácia”
7. Outros Serviços
7.1- Aconselhamento nutricional
“A Minha Farmácia” coloca à disposição dos utentes uma nutricionista, para realizar aconselhamentos de nutrição numa sala apropriada e segundo uma marcação prévia.
7.2- Recolha de Radiografias
“A Minha Farmácia” colabora na campanha de reciclagem de radiografias da Assistência Médica Internacional (AMI) [30]. Neste sentido, a farmácia apela aos seus
utentes para entregarem as suas radiografias com mais de 5 anos ou que já não tenham valor para diagnóstico.
Posteriormente, a AMI recolhe nas farmácias as radiografias, as quais são utilizadas para obter prata que é depois trocada por dinheiro, com o intuito de ser utilizado para ajudar os mais desfavorecidos [30].
7.3- Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos
A Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos (VALORMED) é uma sociedade responsável pela gestão dos medicamentos fora de uso e dos resíduos de embalagens vazias, cuja recolha é atualmente feita em contentores próprios e devidamente identificados, os quais estão presentes nas farmácias [31].
Os contentores presentes nas farmácias vão sendo cheios pelos resíduos de embalagens e medicamentos que os utentes trazem e, quando cheios, são selados por um responsável da farmácia, de modo a garantir que chegam ao destino nas condições adequadas. Cada contentor possui uma ficha de identificação, onde o responsável pela selagem coloca os dados como: o nome da farmácia, peso do contentor e a sua rubrica.
- 21 - Posteriormente, este contentor é recolhido por um distribuidor aderente, o qual preenche o resto da ficha do contentor com o número do armazenista, data de recolha e a sua rubrica, procedendo depois à entrega do contentor na empresa que realiza a sua reciclagem/eliminação segura.[32]
Este processo é vantajoso, porque contribui para menores riscos de poluição ambiental e acidentes domésticos com medicamentos.
- 22 -
PARTE II
AÇÕES NO ÂMBITO DA ATIVIDADE
DO FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO
- 23 - 8. DOENÇAS CARDIOVASCULARES
As Doenças Cardiovasculares (DCV´s) caracterizam-se por afetarem o coração ou os vasos sanguíneos, ou seja, afetam o sistema circulatório, o qual tem um papel fundamental para o funcionamento do nosso organismo [33].
Existem diversos tipos de DCV, no entanto destacam-se dois tipos: o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e o Enfarte do Miocárdio (EM). Em ambos, a fisiopatologia das doenças está relacionada com a aterosclerose.
A aterosclerose carateriza-se como um processo inflamatório no qual ocorre uma acumulação de Low Density Lipoprotein Cholesterol (c-LDL), outros lípidos, cálcio e restos celulares na camada íntima dos vasos sanguíneos [34]. Esta acumulação leva à formação
de células inflamatórias e outras alterações que resultam na deposição de placas ateroscleróticas nas artérias de calibre médio [33], [34]. Estas placas podem sofrer posterior
erosão com consequente formação de um trombo, que, por sua vez, pode dificultar a circulação sanguínea ou até mesmo bloqueá-la naquele local ou noutro no qual se acumule o trombo. Deste modo, há um comprometimento da irrigação sanguínea e oxigenação de órgãos vitais como o coração e o cérebro, podendo levar a lesões com sequelas irreversíveis ou em muitos casos à morte.
No caso do EM, ele ocorre quando uma ou mais artérias que irrigam o coração, como é o caso das artérias coronárias, são bloqueadas pelo trombo e as células da área afetada começam a morrer. Por este motivo, é uma situação de emergência médica e que deve ser tratada o mais rápido possível. A sensação de pressão no peito, de pânico, de dor que irradia para o braço esquerdo e uma respiração irregular e rápida podem ser algumas das formas como se manifestam os EMs [35].
Por outro lado, no caso do AVC, este ocorre quando o trombo se forma nos vasos sanguíneos cerebrais ou quando chega a esses vasos proveniente de outro local (embolia). Este trombo pode levar ao bloqueio do fluxo sanguíneo, falta de oxigenação e consequente lesão cerebral (AVC Isquémico). Sinais e sintomas como: assimetria da face, fraqueza súbita num braço ou perna, perda súbita de visão ou visão dupla e alterações no discurso são comuns e devem ser motivo para ligar imediatamente para o 112 [36].
Em Portugal, as DCVs, nomeadamente o EM e o AVC são das principais causas de morte nos adultos. Isto pode ser comprovado com dados da Direção-Geral da Saúde (DGS), presentes no documento “A Saúde dos Portugueses – Perspetiva 2015” [37], no qual
estão incluídos uma série de gráficos relativos a dados do Instituto Nacional de Estatística. Através deste documento é possível verificar que para pessoas entre os 45 e 74 anos, as doenças do aparelho circulatório são a segunda causa de morte a seguir aos tumores
- 24 -
[37].Porém, a partir dos 75 anos as DCV passam a ser a principal causa de morte [37]. (Anexo
4)
Deste modo, podemos verificar que nunca é demais alertar e promover ações para prevenir as DCVs, pois apesar da mortalidade ser elevada, este tipo de doenças podem ser evitadas ou o seu impacto reduzido, através da adoção de um estilo de vida saudável aliado a um bom controlo de parâmetros (pressão arterial, colesterol, …), que pode ser feito com visitas regulares ao médico e à farmácia.
8.1- Fatores de Risco das Doenças Cardiovasculares:
As doenças cardiovasculares apresentam fatores de risco modificáveis e não modificáveis. No caso dos fatores de risco não modificáveis incluem-se o género, idade e história familiar de DCV. Já nos fatores de risco modificáveis, que são aqueles que realmente podem ser alterados por mudanças no estilo de vida, fazem parte: a hipertensão, diabetes, excesso de peso, sedentarismo, hábitos tabágicos, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e dislipidemias [33].
A melhor forma de prevenir as doenças cardiovasculares e, consequentemente, a mortalidade a elas associada é através do controlo dos fatores de risco modificáveis [33].
Na farmácia comunitária é possível controlar alguns dos fatores de risco e aconselhar, se necessário, para a mudança de estilos de vida. Isto é possível, porque neste local, os utentes podem fazer uma medição regular da pressão arterial (PA), colesterol total (CT), glicemia e índice de massa corporal (IMC).
A PA consiste na pressão que o sangue exerce nas paredes das artérias aquando da sua circulação no organismo. Contudo, devido a fatores genéticos ou ambientais esta pressão exercida nas paredes das artérias pode ser excessiva e, nesse caso, estamos perante um caso de Hipertensão Arterial (HTA). [38]
A HTA é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de DCV e parte da população portuguesa hipertensa não se encontra com os valores de PA controlados
[38]. Deste modo, segundo a norma Nº 026/2011 da DGS, no tratamento da HTA um dos
objetivos principais é que os valores de PA sejam controlados e inferiores a 140/90 mmHg, no entanto, isto nem sempre é possível, porque depende também da história clínica do doente e de possíveis contraindicações [39]. A medição regular da PA pode ser feita na
farmácia comunitária e é fundamental para diagnosticar novos casos de hipertensão ou verificar se a terapia anti-hipertensora está a ser eficaz no controlo da PA. Assim, esta é uma das formas através da qual o farmacêutico pode intervir na prevenção de DCVs.
Um outro fator de risco modificável são algumas dislipidemias, ou seja, anomalias dos lípidos na circulação sanguínea do ponto de vista quantitativo ou qualitativo. Uma das
- 25 - dislipidemias mais comuns é a Hipercolesterolemia, que se caracteriza pelo valor de colesterol elevado a nível sanguíneo.
Com base na norma da DGS nº 005/2013, a avaliação do risco cardiovascular de cada indivíduo pode ser determinado utilizando as tabelas de SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)[40] (Anexo 5). Posteriormente, tendo como base os valores do
risco cardiovascular, a norma da DGS nº 019/2011 relativa à “Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto”, indica que uma pessoa com risco cardiovascular baixo (SCORE <1%) a moderado (SCORE ≥1% e <5%) deve apresentar valores CT <190 mg/dl [41]. Caso,
o risco cardiovascular seja alto (SCORE ≥ 5% a <10%) ou muito alto (SCORE ≥ 10%) os valores de c-LDL que devem ser atingidos como objetivos terapêutico são inferiores e são, respetivamente, c-LDL <100 mg/dl e c-LDL <70 mg/dl [41].
Na farmácia comunitária não é muitas vezes possível calcular o valor de c-LDL, contudo é possível determinar o valor, em jejum, do CT. Por este motivo, nas medições regulares que são feitas nestes locais define-se como objetivo um valor de CT <190 mg/dl como forma de prevenir as DCVs, porém nem sempre é condição suficiente para a eficácia desta prevenção.
A Diabetes Mellitus é uma doença crónica que afetava, em 2014, mais de 1 milhão de portugueses com idades compreendidas entre os 20 e 79 anos [42]. Esta doença
caracteriza-se por um défice na produção de insulina e/ou pela resistência à ação da mesma hormona, em ambas as situações ocorre uma hiperglicemia constante, a qual a longo prazo pode levar a danos em vários sistemas do organismo [43]. Apesar da diabetes
ser uma patologia, ela é também considerada um dos principais fatores de risco de DCV. Deste modo, o diagnóstico e controlo desta doença são importantes.
O diagnóstico oficial da diabetes não é feito na farmácia comunitária, porém através da medição da glicemia capilar em jejum ou ocasional, aliada aos sintomas clássicos da diabetes (fadiga, poliúria, polidipsia, glicosúria, polifagia, etc.[44].) é possível suspeitar de
novos casos e apelar à realização de uma consulta de medicina geral e familiar, com o intuito do utente realizar análises clínicas que permitam confirmar o diagnóstico da diabetes.
Segundo a norma da DGS nº 002/2011, relativa ao “Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus”, se a glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl em mais do que uma análise, com intervalo de uma a duas semana entre as análises, então estamos perante um novo caso de diabetes [45]. Se a glicemia em jejum ≥ 110 e <126 mg/dl estamos perante um caso de
anomalia da glicemia em jejum, ou seja, uma espécie de estado de “pré-diabetes” [45]. Por
outro lado, se a glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl e estiver associada a sintomas clássicos da diabetes, então estamos também perante um novo caso de diabetes [45]. É com base
- 26 - nestes valores que o farmacêutico deve avaliar os resultados da glicemia capilar dos utentes.
8.2– Rastreio Cardiovascular na farmácia “A Minha Farmácia”:
No âmbito do mês de Maio ser considerado o “Mês do Coração” pela Fundação Portuguesa de Cardiologia [46] e devido ao facto da farmácia na qual estagiei assinalar essa
data com descontos na compra de tensiómetros de braço, resolvi alargar esta iniciativa na farmácia e transformá-la numa das minhas ações enquanto farmacêutico estagiário.
Deste modo, ao pesquisar sobre o programa de atividades do “Maio, Mês do Coração 2016” da Fundação Portuguesa de Cardiologia verifiquei que uma das atividades seria a realização de rastreios cardiovasculares abertos à população [47]. No seguimento
deste plano de atividades, decidi realizar um rastreio cardiovascular n` “A Minha Farmácia” nos dias 30 e 31 de Maio, o qual foi prontamente aprovado pela Diretora Técnica (Anexo 6).
Durante este mesmo período, elaborei um panfleto intitulado “Pense no Coração!” (Anexo 7), que abordava o tema dos fatores de risco da DCV, os sinais de AVC e o que fazer em caso de AVC. Os panfletos ficaram dispersos na farmácia e foram distribuídos também aos participantes do rastreio.
Estas ações tiveram como principais objetivos os seguintes:
Sensibilizar a população relativamente às DCV e fatores de risco associados; Apelar para um estilo de vida saudável;
Funcionar como estratégia de marketing para galvanizar a venda dos tensiómetros e medicamentos de venda livre relacionados com o colesterol elevado;
Analisar os resultados obtidos pelos participantes no rastreio;
Intervir, se necessário, no sentido de diminuir os fatores de risco cardiovascular nos participantes.
Para o sucesso desta iniciativa foi feita a promoção do rastreio na página do Facebook d` “A Minha Farmácia” (Anexo 8) e na própria farmácia através de um cartaz.
O rastreio cardiovascular incluía a medição gratuita da glicemia, colesterol total e pressão arterial. Este rastreio foi realizado durante dois dias e teve a participação de 24 utentes. Para cada participante foi feita uma ficha com o nome, idade, resultados das medições e nas observações, se fosse o caso, fez-se o registo da toma de algum medicamento para a Hipertensão, Diabetes ou Colesterol elevado. Estas fichas ficaram arquivadas na farmácia para comparação em futuras medições, no sentido de melhorar o acompanhamento ao utente.
- 27 - Deste modo no final do rastreio, com base nessas fichas com dados de cada participante, elaborei uma tabela com as informações necessárias para analisar os resultados gerais do rastreio. (Anexo 9)
8.2.1- Resultados e Discussão do Rastreio Cardiovascular:
Após a realização do rastreio e análise dos dados da tabela do anexo 9, os resultados obtidos foram os seguintes:
Dos 24 participantes no rastreio, 9 eram do sexo masculino e 15 eram do sexo feminino. A média das idades dos participantes foi de 68 anos, variando dos 40 aos 83 anos. Deste modo, podemos verificar que o sexo feminino parece preocupar-se mais com o seu estado de saúde. Por outro lado, tendo em consideração a média das idades dos participantes, podemos verificar que as pessoas cujo a faixa etária é superior ou igual aos 60 anos adere mais a este tipo de iniciativas, uma vez que apenas 5 dos participantes tinham idades inferiores aos 60 anos e nenhum inferior aos 40 anos.
No entanto, esta média elevada de idades pode ser explicada pelo facto das pessoas cuja faixa etária é inferior aos 60 anos estarem a trabalhar no horário em que o rastreio se realizou, logo não posso afirmar com certeza que as pessoas com 60 ou mais anos se preocupam mais com a sua saúde. Para poder fazer esta afirmação seria necessário obter um valor de média de idades semelhante, mas num rastreio realizado ao Sábado, por exemplo.
Figura 3- Gráficos obtidos com base nos resultados da medição da pressão arterial e colesterol total dos participantes no rastreio cardiovascular.
- 28 - Um dos participantes do rastreio recusou fazer todas as medições e fez apenas a determinação do CT, por este motivo apenas obtive 23 resultados da medição da PA.
Ao analisar os resultados da verifiquei que 22% dos participantes (5 pessoas) apresentava valores de PA ≥ 140/90 mmHg, já os restantes 78% (18 pessoas) apresentavam valores de PA <140/90 mmHg (Figura 3).
Por outro lado, ao analisar os dados verifiquei que 48% dos participantes (11 pessoas) já tomavam anti-hipertensores, enquanto os restantes 52% (12 pessoas) não tomavam medicação para a hipertensão. (Figura 3)
Dos 5 participantes cuja PA era ≥140/90 mmHg, 4 eram medicados para Hipertensão, isto pode indicar um mau controlo da PA que se pode dever a uma terapia anti-hipertensora inadequada e pouco eficaz ou uma má adesão à terapêutica. Nestes casos, aconselhei os utentes a passarem novamente na farmácia para medições regulares e alertei para caso os valores se mantivessem altos, consultarem o médico tendo em vista a alteração da terapêutica.
No caso do utente com PA ≥ 140/90 mmHg e que não era medicado foi igualmente aconselhado a realizar novas medições e, se necessário, consultar o seu médico para iniciar a terapia farmacológica.
Relativamente à medição do CT, esta medição foi realizada para os 24 participantes. Quando o valor de CT≥190 mg/dl era considerado que o participante tinha colesterol elevado [41]. Deste modo, verificou-se que 25% dos participantes (6 pessoas)
tinham colesterol elevado, enquanto os restantes 75% (18 pessoas) tem CT inferior a 190 mg/dl (Figura 3).
Dos 24 participantes, 37% (9 pessoas) tomam medicação para o colesterol elevado, os restantes 63% não (Figura 3).
Assim, verifica-se que das 6 pessoas cuja medição foi igual ou superior a 190 mg/dL, apenas uma já era medicada, logo à exceção deste utente, os restantes que tomam medicação parecem ter uma terapêutica eficaz, porque têm os valores de CT controlados. Às restantes 5 pessoas que tinham colesterol elevado e não estavam medicadas foi aconselhada uma medição regular associada uma terapia não farmacológica (baseada em alterações na dieta e maior exercício físico). Caso isto não seja suficiente para baixar os valores de CT, então aconselha-se a ida ao médico.
Relativamente à medição da glicemia capilar em jejum ou ocasional, foram realizadas medições em 23 participantes, alguns deles diabéticos. Porém, em todos eles a glicemia em jejum foi inferior a 126 mg/dl ou a glicemia ocasional foi inferior a 200 mg/dl, além disso não se detetou nenhuma possível anomalia da glicemia em jejum.
- 29 - Desta forma, não parece haver nenhum possível novo caso de diabetes e os participantes diabéticos parecem estar bem controlados, contudo uma só medição da glicemia sem sintomatologia associada não seria suficiente para o diagnóstico da diabetes.
8.2.2 – Principais Conclusões do Rastreio:
Através dos resultados do rastreio concluí que 48% dos participantes, ou seja, cerca de metade, sofre de hipertensão. No entanto, no geral, podemos afirmar que mais de metade dos participantes que sofrem de hipertensão tinham a sua PA controlada.
Relativamente aos resultados da medição do colesterol apenas 6 pessoas em 24 tinham colesterol elevado, sendo que a maioria (5 pessoas) não realiza qualquer terapia para o colesterol elevado. Apesar de serem números reduzidos pela dimensão do rastreio, representam 25% da população participante no rastreio.
Quanto à medição da glicemia foi possível concluir que os participantes diabéticos estavam controlados e não parece haver novos casos de diabetes entre os participantes. No geral, posso concluir que os rastreios são boas atividades para colocar em prática o aconselhamento farmacêutico e sensibilizar os utentes para estilos de vida mais saudáveis, de modo a reduzir fatores de risco cardiovascular.
A realização desta atividade permitiu aumentar a minha experiência enquanto futuro profissional de saúde, porque nunca tinha participado ativamente em nenhum rastreio. Além disso, ao realizar este evento, percebi que mais do que determinar os valores dos diferentes parâmetros avaliados, o mais importante é interpretá-los e aconselhar o utente. Deste modo, o rastreio também contribuiu para adquirir experiência no contacto farmacêutico/utente.
Na generalidade, os participantes mostraram-se satisfeitos com esta iniciativa e, por sua vez, os utentes cujos valores dos parâmetros determinados estavam elevados mostraram-se recetivos aos meus conselhos sobre medidas não farmacológicas, colocando dúvidas relativamente a hábitos alimentares, prática de exercício físico, entre outras questões.
Durante este rastreio foi distribuído o panfleto “Pense no Coração!” (Anexo 7) a todos os participantes, com especial ênfase para os que apresentaram valores de CT ou PA elevados. Não existiram dúvidas relativamente ao conteúdo do panfleto, o qual também era brevemente explicado durante o rastreio ou na sua entrega ao utente.
- 30 -
8.2.3- Acompanhamento da Utente 4:
Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de acompanhar a Utente 4 do rastreio (Anexo 9), de 64 anos, fumadora, com colesterol elevado na primeira medição (255 mg/dl), mas com níveis de glicemia (107 mg/dl) e de PA (114/88 mmHg) normais.
Com base nas informações relativas à utente e na norma nº019/2011 da DGS estudada para o rastreio [41], comecei por aconselhar a utente a optar por uma dieta rica
em legumes, frutos, verduras, carnes brancas e pobre em gorduras saturadas, ou seja, pobre em carnes vermelhas, laticínios, etc. Além disso, aconselhei-a cessar os seu hábitos tabágicos ou a reduzi-los, pois o facto de ser fumadora aumenta desde logo o risco cardiovascular [40]. Aliado a estas medidas, aconselhei-a a realizar caminhadas com o
objetivo de aumentar a sua prática de exercício físico [41].
Como por vezes estes conselhos transmitidos verbalmente são difíceis de memorizar, entreguei à utente um dos panfletos, por mim desenvolvidos, relativo aos fatores de risco cardiovascular e formas de os prevenir.
Cerca de 4 semanas após o rastreio, a utente apareceu para nova medição do CT na farmácia. Após realizar a medição, verifiquei que o valor de CT foi de 191 mg/dl. Ao ser confrontada com o valor, a utente afirmou que tinha optado por uma dieta mais variada e que tinha iniciado a realização de caminhadas 4x/semana, tendo até reduzido o seu peso. Apesar do valor de CT estar próximo do limite máximo aconselhado (190 mg/dl), isto demonstra que o recurso a uma terapia não farmacológica deve ser a primeira opção e pode ser o suficiente para reduzir os níveis de CT. Por este motivo, informei a senhora que estava num “bom caminho” e aconselhei-a a continuar com as medidas que optou, passando no futuro novamente na farmácia para uma nova medição, para verificar se é necessário recorrer a terapia farmacológica.
Este novo resultado da medição foi colocado na folha de registo criada aquando do rastreio cardiovascular, deste modo podemos verificar que este documento permite melhorar o acompanhamento ao utente, tornando-o mais personalizado e permitindo verificar se a evolução é positiva ou negativa numa próxima medição.
Este simples caso, permitiu-me verificar que os rastreios são importantes para detetar novos casos, como aconteceu com a Utente 4 na qual foi possível intervir de modo a modificar um dos fatores de risco cardiovascular.