Pós-operatório

Tanto a anestesia, especialmente a geral, quanto o ato cirúrgico podem provocar efeitos deletérios na função pulmonar que, geralmente, são bem tolerados pelo paciente hígido (RAMOS et al, 2003). Entretanto, as complicações pulmonares estão entre as maiores causas de morbi-mortalidade após cirurgia abdominal alta (FORD et al, 1993; COLLINS et al, 1995; PASCHOAL e PEREIRA, 2000; VASSILAKOPOULOS et al, 2000; OVEREND et al, 2001).

O ponto mais baixo da CV, no pós-operatório da maioria dos procedimentos cirúrgicos, ocorre no primeiro dia. Após cirurgias de andar superior do abdome, o retorno aos valores pré-operatórios ocorre em um período de 7 a 10 dias (ALI et al, 1974).

Alguns estudos compararam as pressões inspiratória e expiratória máximas, que refletem a força da musculatura respiratória, antes e após a cirurgia, e constataram a redução dos valores em todos os pacientes (SIAKAFAS et al, 1999; FORD et al, 1993; ROVINA et al, 1996; SAHEBJAMI, 1998).

Em decorrência disso, diversas complicações podem surgir no pós-operatório de cirurgias abdominais altas, como a diminuição dos volumes pulmonares que afeta as trocas gasosas e desequilibra a relação ventilação/perfusão, o que também pode ocasionar

atelectasias nas bases pulmonares e ineficácia da tosse (DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; VASSILAKOPOULOS et al, 2000).

Há uma outra questão importante. Os obesos, de modo semelhante ao que ocorre em eutróficos, perdem cerca de 20% de sua CVF ao assumirem a posição deitada. Isso tem sérias implicações clínicas, especialmente se associadas a alterações pulmonares prévias, exigindo especial atenção para aqueles obesos que permanecem restritos ao leito por longos períodos de tempo (DOMINGOS-BENÍCIO et al, 2004).

Durante o pós-operatório, a fisioterapia respiratória realiza padrões ventilatórios, treinamento da tosse, exercícios calistênicos, deambulação precoce, uso de incentivador respiratório, manobras para higiene brônquica e ventilação não-invasiva (caso necessário). Essas técnicas são bastante utilizadas na prevenção e no tratamento de complicações pulmonares.

Em estudos publicados sobre o tema, Celli et al (1984) afirmaram que a espirometria de incentivo, a respiração com pressão positiva intermitente e os exercícios de inspiração profunda são igualmente efetivos na prevenção de problemas pulmonares pós-operatórios. A espirometria de incentivo é geralmente preferida, pela facilidade de utilização e baixo custo (THOMAS e McINTOSH, 1994; CELLI et al, 1984; WARNER, 2000).

O tratamento fisioterápico respiratório tem vários efeitos benéficos nos pós-operatório, diminuindo áreas de atelectasias e mantendo a capacidade residual funcional em valores normais. Desse modo, previne-se a hipoxemia e possíveis complicações, como a reintubação (LINDNER, LOTZ e AHNEFELD, 1987). Stock et al (1985) reafirmam a hipótese de que a supervisão do fisioterapeuta parece ser mais importante do que o tipo de terapia aplicada.

A partir das informações apresentadas, torna-se evidente a importância da execução de um tratamento profilático durante o pré-operatório, para que se diminua a probabilidade de ocorrência de complicações e, conseqüentemente, de morbi-mortalidade. A continuidade

dessa terapêutica no pós-operatório é primordial para a manutenção e/ou restauração da integridade respiratória.

Dessa forma, a atuação do fisioterapeuta, por meio de técnicas de higiene brônquica; reeducação e treinamento muscular; e reexpansão pulmonar, pode proporcionar uma melhor e mais rápida recuperação, após a cirurgia (THOMAS e McINTOSH, 1994; WARNER, 2000; SOUZA et al, 2002; SILVA, GUEDES e RIBEIRO, 2003; MELO et al, 2005).

2.4.3.1 Complicações respiratórias pós-operatórias

Diversas complicações podem surgir no pós-operatório, em decorrência do procedimento cirúrgico, como diminuição dos volumes pulmonares, sendo que a diminuição da CRF afeta as trocas gasosas, desequilibrando a relação ventilação/perfusão, podendo também ocasionar atelectasias, especialmente nas bases pulmonares e, ainda, ineficácia da tosse (SILVA, GUEDES e RIBEIRO, 2003). Os indivíduos obesos, por já possuírem volumes pulmonares reduzidos no pré-operatório, tendem a apresentar maior incidência de complicações pulmonares no pós-operatórias.

A prevalência dessas complicações em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta pode chegar a 80% (STEIN e CASSARA, 1970; DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; ROUKEMA, CAROL e PRINS, 1988; HALL et al, 1991; THOMAS e McINTOSH, 1994; FERGUSON, 1999).

Esse índice refere-se a todos os indivíduos da população e é considerado alto. A situação dos obesos pode ser ainda mais grave, posto que Hall, em 1991, observou que o IMC maior ou igual a 25 kg/m2 estava associado à maior incidência de complicações pulmonares pós-operatórias.

As complicações pulmonares pós-operatórias são freqüentes. O que promove essas alterações, entre outros fatores, é a proximidade da incisão cirúrgica com o diafragma.

Portanto, cirurgias realizadas acima da cicatriz umbilical apresentam maior incidência de complicações pulmonares (CRAIG, 1981; DUREUIL, CANTINEAU e DESMONTS, 1987; VASSILAKOPOULOS et al, 2000; FILARDO, FARESIN e FERNANDES, 2002).

As complicações pulmonares após laparotomia ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes. A perda da função da musculatura da parede abdominal e a posição supina reduzem a capacidade da função do diafragma, contribuindo para a redução da CRF. A pressão trans-diafragmática diminui no primeiro dia do pós-operatório e não retorna ao normal antes de uma semana (FERGUSON, 1999).

Filardo, Faresin e Fernandes (2002) concluíram que a presença de complicações pulmonares pós-operatórias constitui um fator de risco para mortalidade em cirurgias do abdome superior, pois, em seu estudo, o grupo que apresentou complicação pulmonar no pós- operatório também apresentou maior prevalência de mortalidade (p < 0,00001). Ainda nesse grupo, o tempo de internação no pós-operatório e na unidade de terapia intensiva foi maior.

No estudo de Eichenberger et al (2002), verificou-se que, 24 horas após a extubação, os pacientes obesos ainda apresentavam atelectasia nas bases pulmonares.

Roukema, Carol e Prins (1988) demonstraram, em um estudo prospectivo e randomizado aplicado em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, que a fisioterapia respiratória, no pré e pós-operatório, diminui a incidência de complicações pulmonares pós- operatórias. As medidas fisioterápicas utilizadas para reduzir o risco de COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS no período pós-operatório devem ser iniciadas antes mesmo do ato cirúrgico (SOUZA et al, 2002; SAAD et al, 2003).

Outros fatores de risco para o desenvolvimento de complicações pulmonares no pós- operatórias podem ser citados, como a presença de sonda nasogástrica, alteração das funções cognitivas, ausência de fisioterapia profilática, aumento do tempo de internação hospitalar e comorbidades pré-existentes associadas à obesidade (SAAD e ZAMBONI, 2001).