Pressões respiratórias máximas

A adaptação funcional dos músculos envolvidos na ventilação também pode ser acompanhada através da medida das pressões respiratórias máximas (CAMELO, FILHO e MANÇO, 1985). A mensuração dessas pressões representa um procedimento de utilidade para a avaliação funcional dos músculos respiratórios (BLACK e HYATT, 1969; KARVONEN et al, 1994; SYABBALO, 1998). Sua indicação é apresentada no quadro 1.

Vários estudos procuraram padronizar o método de medida das pressões inspiratória e expiratória máximas; elas podem ser realizadas ao nível do volume residual e capacidade pulmonar total, respectivamente, onde são obtidos os maiores valores (ROVINA et al, 1996).

O manovacuômetro (manômetro aneróide capaz de medir pressões negativas e positivas) é o instrumento clássico para medir, ao nível da boca, as pressões respiratórias

estáticas máximas - pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória máxima (Pemax). Os instrumentos utilizados para as provas funcionais pulmonares devem permitir mensurações na faixa de ± 300 cmH2O (SOUZA, 2002). Para tanto, encaixa-se uma peça

bucal na extremidade proximal do manovacuômetro e solicita-se ao indivíduo que realize esforços expiratórios ou inspiratórios máximos (NEDER et al, 1999; SOUZA, 2002).

Quadro 1 – Indicações para a mensuração das pressões respiratórias máximas.

Diagnóstico diferencial de dispnéia ou de distúrbio restritivo sem causa aparente. Avaliação de resposta à fisioterapia e à reabilitação respiratória.

Confirmação da disfunção dos músculos ventilatórios em determinados estados mórbidos: Miopatias, distrofias musculares, esclerose múltipla, etc.

Paralisia diafragmática (lesão do nervo frênico, infecções intratorácicas, de causa ignorada, entre outras).

Doenças que cursam com atrofia cerebelar; entre muitas outras doenças. Avaliação pré-operatória da função dos músculos respiratórios

Doenças respiratórias que afetam a função pulmonar. Obesidade acentuada.

Deformidades torácicas.

Doenças endócrinas (hipo e hipertiroidismo) corticoterapia entre outras doenças. Avaliação da possibilidade de desmame da ventilação mecânica.

Adaptado de: SOUZA R.B. Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumol 2002; 28: p.163.

O exame pode ser realizado a qualquer hora do dia ou da noite (AGUILAR et al, 1996). Segundo Fiz et al (1992), considerando-se indivíduos saudáveis, pode-se medir primeiro a Pimax e depois a Pemax, ou vice-versa: a ordem em que são feitas as mensurações não altera os resultados.

Em adultos, valores normais para este parâmetro podem ser encontrados nas publicações de Black e Hyatt (1969) e Harik-Khan et al (1998). Entretanto, o estudo de Neder

et al (1999) é mais especifico, ao trazer resultados extraídos da população brasileira, conforme apresentado na tabela 3.

A postura adotada para a realização dos testes pode influenciar nos resultados, logo recomenda-se que mensurações, seriadas num dado indivíduo, sejam feitas sempre na mesma posição (KOULOURIS et al, 1988). Além disso, o nariz deve ser ocluído por um clipe nasal (NEDER et al, 1999; BLACK e HYATT, 1969; KOULOURIS et al, 1988; FIZ et al, 1992; FIZ et al, 1990).

Tabela 3 – Valores de referência da Pimax e Pemax na população brasileira.

MULHERES HOMENS IDADE (anos) Pimax (cmH2O) Pemax (cmH2O) VVM (litros) Pimax (cmH2O) Pemax (cmH2O) VVM (litros) 20-29 101,6 ± 13,1 114,1 ± 14,8 125,5 ± 13,3 129,3 ± 17,6 147,3 ± 11,0 166,9 ± 20,2 30-39 91,5 ± 10,1 100,6 ± 12,1 123,6 ± 11,2 136,1 ± 22,0 140,3 ± 21,7 170,2 ± 29,7 40-49 87,0 ± 9,1 85,4 ± 13,6 115,5 ± 8,4 115,8 ± 87,0 126,3 ± 18,0 151,2 ± 34,4 50-59 79,3 ± 9,5 83,0 ± 6,2 105,9 ± 20,8 118,1 ± 17,6 114,7 ± 6,9 132,4 ± 27,4 60-69 85,3 ± 5,5 75,6 ± 10,7 95,7 ± 19,3 100,0 ± 10,6 111,2 ± 10,9 138,8 ± 22,0 70-80 72,7 ± 3,9 69,6 ± 6,7 93,5 ± 18,9 92,8 ± 72,8 111,5 ± 21,0 108,0 ± 25,6 Fonte: NEDER et al, 1999.

As mensurações das pressões respiratórias máximas são testes volitivos, isto é, dependem da compreensão e da colaboração dos indivíduos para a sua realização (SOUZA, 2002).

Segundo Rochester e Braun (1985), os indivíduos aprendem melhor quando instruídos a realizarem seus esforços iniciais com vigor suficiente para deslocar a agulha do manovacuômetro. O técnico deve ensinar e demonstrar os procedimentos do exame aos indivíduos a serem testados e observar cuidadosamente a ocorrência de vazamentos. O

avaliador também tem papel importante no incentivo verbal, para que o paciente reproduza esforços realmente máximos (SOUZA, 2002).

Depois de asseguradas a compreensão das manobras e a colaboração do indivíduo, os valores de Pimax e de Pemax dependem não apenas da força dos músculos respiratórios, mas também do volume pulmonar em que foram feitas as mensurações e do correspondente valor da pressão de retração elástica do sistema respiratório (Prs), que resulta da soma algébrica das pressões de retração elástica dos pulmões e da caixa torácica (SOUZA, 2002; WEST, 2002).

Como o teste é cansativo, geralmente proporciona-se ao indivíduo, entre cada duas manobras, um intervalo de repouso que varia de 30 segundos até vários minutos (ROCHESTER e BRAUN, 1985). A maioria dos autores utiliza intervalos em torno de um minuto, para indivíduos sadios (NEDER et al, 1999; KOULOURIS et al, 1988; FIZ et al, 1992).

Quando o volume de ar contido nos pulmões é a capacidade residual funcional (CRF), a Prs é nula, ou seja, o sistema respiratório se encontra em posição de equilíbrio, não tendendo nem a expandir-se, nem a retrair-se. Para volumes pulmonares acima da CRF (como é o caso da CPT), a Prs é positiva, ou seja, o sistema tende a retrair-se, produzindo expiração. Para volumes pulmonares abaixo da CRF (como é o caso do volume de reserva - VR), a Prs é negativa, isto é, o sistema tende a expandir-se, produzindo inspiração (SOUZA, 2002).

Assim, quando se mede a Pemax, o valor obtido é, na verdade, a soma da pressão dos músculos expiratórios com a Prs, sendo ambas positivas; da mesma forma, quando se mede a Pimax, o valor obtido é a soma da pressão dos músculos inspiratórios com a Prs, sendo ambas negativas (SOUZA, 2002; WEST, 2002).

Nos esforços expiratórios máximos, a insuflação passiva das bochechas amortece a pressão produzida pelos músculos expiratórios e, portanto, tende a diminuir o valor medido de Pemax. Por outro lado, quando as bochechas insufladas se contraem vigorosamente, geram

uma pressão expiratória elevada, que superestima o valor da pressão produzida pelos músculos expiratórios do tórax e abdome (SOUZA, 2002). A presença de um pequeno orifício no instrumento de mensuração serve para compensar as possíveis pressões geradas por ação da musculatura da face e da orofaringe, sem afetar significativamente as pressões produzidas pelos músculos da caixa torácica com a glote aberta, pois a magnitude da fuga não é suficiente para alterar, durante o curto período em que as medições são realizadas, o volume da caixa torácica ou a configuração de seus músculos (SUPINSKI, 1999).

Alguns estudos sugerem que orifício de fuga muito pequenos podem exercer sobre os valores das pressões respiratórias máximas o mesmo efeito que a ausência de orifício; e que, ao serem comparados estudos nos quais foram feitas medidas de Pemax e de Pimax, deverão ser levadas em conta as possíveis diferenças de dimensões entre os orifícios de fuga (SUPINSKI, 1999; SOUZA, 2002).

2.5.2.1.1 Pressão inspiratória máxima

A Pimax costuma ser medida a partir da posição de expiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é o volume residual (VR), contudo, pode ser medida a partir do final de uma expiração calma, quando o volume de gás contido nos pulmões é a capacidade residual funcional (SOUZA, 2002).

Para aferir tal medida, primeiramente solicita-se ao indivíduo expirar até alcançar seu volume residual. Imediatamente após, pede-se que ele realize um esforço inspiratório máximo contra a via aérea ocluída (manobra de Müller) através de um bucal. A posição alcançada ao fim do esforço inspiratório máximo deve ser mantida durante um breve momento que, segundo diferentes autores, deve durar pelo menos um segundo (BLACK e HYATT, 1969; FIZ et al, 1992; NEDER et al, 1999; SOUZA, 2002).

A maioria dos autores anota a pressão absoluta mais elevada (mais negativa) gerada em qualquer momento de cada manobra, lendo-se diretamente no visor do manômetro (BLACK e HYATT, 1969; NEDER et al, 1999).

Hoje, sabe-se que o aprendizado exerce um efeito nítido sobre os resultados alcançados (SOUZA, 2002), assim, atualmente, a tendência é recomendar que:

a) seja de cinco o número máximo de manobras;

b) sejam obtidas três manobras aceitáveis (sem vazamentos e com duração de pelo menos dois segundos);

c) de cada manobra, seja anotada a pressão mais elevada (mais negativa) alcançada após o primeiro segundo; e

d) haja, entre as manobras aceitáveis, pelo menos duas manobras reprodutíveis (com valores que não difiram entre si por mais de 10% do valor mais elevado (HARIK- KHAN et al, 1998).

O valor da Pimax é habitualmente expresso em centímetros de água (cmH2O), sendo

precedido de sinal negativo.

2.5.2.1.2 Pressão expiratória máxima

A Pemax é geralmente medida a partir da posição de inspiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é a capacidade pulmonar total (CPT), mas também pode ser medida a partir do final de uma inspiração calma (SOUZA, 2002).

Aplicam-se as observações feitas para a mensuração da Pimax. A única diferença é que, para a mensuração da Pemax, o indivíduo primeiramente inspira até alcançar sua capacidade pulmonar total e, em seguida, efetua um esforço expiratório máximo contra a via aérea ocluída (manobra de Valsalva) (SOUZA, 2002).

As mensurações de Pimax e de Pemax são testes rápidos e não-invasivos da função dos músculos ventilatórios, podendo inclusive ser realizadas à beira do leito, com dispositivos portáteis. A medida da Pimax ainda é o teste mais utilizado para avaliar a força dos músculos inspiratórios, e a medida da Pemax é o único teste amplamente disponível para a avaliação da força dos músculos expiratórios (SYABBALO, 1998).

Diversos autores mediram as pressões respiratórias máximas em pessoas saudáveis pertencentes a diferentes faixas etárias e publicaram seus achados sob forma de tabelas ou equações de regressão para o cálculo dos valores de referência, tais como Neder et al, 1999; Black e Hyatt, 1969; e Harik-Khan et al, 1998.

Black e Hyatt (1969) são os valores de referência mais citados. Estes autores mediram a Pimax e Pemax em 60 homens com idades entre 20 e 80 anos, e em 60 mulheres com idades entre 20 e 86 anos (10 em cada faixa de 10 anos). Os testes eram realizados na posição sentada, com o nariz ocluído por um clipe. Os esforços respiratórios máximos eram sustentados durante pelo menos 1 segundo, anotando-se o valor mais elevado.