PACIENTES COM ENDOMETRIOSE CONFIRMADA: ACHADOS LOCAIS,

que apesar da validade da videolaparoscopia para o diagnóstico da endometriose, seu uso isolado apresenta discrepâncias entre os achados macroscópicos e a confirmação histológica.

Martin e Ling (1989), avaliaram a endometriose e dor pélvica e observaram um aumento do diagnóstico histológico desta doença de 62%, em 1982, para 99%, em 1987. Demonstraram que a videolaparoscopia é um excelente exame para o diagnóstico da endometriose, porém seus achados dependem da sistemática adotada e da experiência do observador. A necessidade de um consenso informal nos desenhos dos estudos e a boa prática cirúrgica reforçada com documentação detalhada foi contemplada no consenso ESHRE (2005) com a finalidade de sistematizar o diagnóstico (KENNEDY, 2005).

5.7 PACIENTES COM ENDOMETRIOSE CONFIRMADA: ACHADOS LOCAIS,

PRESENÇA DE DOR PÉLVICA, DISMENORRÉIA E INFERTILIDADE

A extensão da endometriose em pacientes com dor pélvica não tem correlação positiva estatisticamente significante quando comparada com a gravidade da doença. Em estudo abordando 124 pacientes inférteis com dismenorréia e diagnóstico de endometriose, Fedele, Bianchi e Bocciolone (1992) não acharam correlação entre o estádio da doença e a presença ou gravidade da dor pélvica ou da dismenorréia, com freqüência e intensidade similares tanto nos estádios III e IV como nos estádios I e II (ASRM, 1997).

Vercellini et al. (1996) estudaram a dor pélvica, estádio da endometriose e a sua localização em 244 pacientes. Encontraram maior gravidade da dor pélvica conforme os estádios de endometriose; de forma que nos estádios I e II era de 36,07%, e nos estádios III e IV de 63,93%. A localização em apenas um ovário foi observada em 108 (44,2%) pacientes, somente implantes peritoniais em 37 (15,1%) casos, a combinação de ovário e peritônio em 57 (23,3%) e a endometriose vaginal em 42 pacientes (17,2%). Quando comparada a severidade da dor pélvica com o

local da lesão, verificaram que a dismenorréia era menor quando acometia somente um local (ovário) e maior quando se encontrava em, pelo menos, dois locais.

Na avaliação da dismenorréia em relação aos estádios da endometriose, Topalski et al. (2002) observaram no estádio I, presença deste sintoma em 48% dos casos, no estádio II 44,19%, no estádio III, 50% e no estádio IV, 44,44%. Parazzini et al. (2001) afirmaram que a gravidade da dismenorréia, analisada de acordo com o estádio e a localização da doença, não tem associação significativa. Estudos realizados por Abrão et al. (2002) correlacionam a análise histológica com a dor pélvica, observaram a maior intensidade dolorosa quando o padrão histológico era bem diferenciado ou com doença estromal presente. Quando correlacionaram a infertilidade com o estudo histológico, observaram que as pacientes com formas histológicas indiferenciadas tinham pior prognóstico para uma futura gestação.

No presente estudo a dor pélvica ocorreu em 98,84% dos casos em todos os estádios da endometriose pélvica. Observou-se, que a dor pélvica crônica apresentou-se de forma significativa conforme a gravidade do estádio da endometriose (p=0,03). Resultado similar ao estudo de Vercellini et al (1996). Porém, a dismenorréia não teve valor significativo conforme a maior gravidade da doença (p= 0,07). Achados semelhantes foram publicados por Parazzini et al. (2001). Wardle e Hull (1993) concluíram que, não há associação entre dismenorréia e endometriose, porém pacientes com a doença apresentam dor pélvica mais intensa do que aquelas com videolaparoscopia normal. O presente estudo sugere que pacientes com endometriose confirmada, e, com clínica de endometriose e análise histológica negativa, independente do estadiamento, apresentam maior incidência de dor pélvica quando comparadas com pacientes com outras causas de indicação videolaparoscópica (Grupos I e II, 98,84% e 97,79% versus 75,56% Grupo III, p = 0,0001).

A dismenorréia neste estudo foi encontrada conforme o grau da endometriose em estádio I em 33,33% dos casos, no estádio II em 33,52%, no estádio III 39,28% e no estádio IV em 50,0% dos casos (p = 0,23). Existe uma

concordância neste trabalho com os resultados encontrados por e Topalski et al. (2002) na afirmativa de que não existe correlação positiva do grau da endometriose com a dismenorréia. A dismenorréia neste estudo esteve presente em 37,39% das pacientes com endometriose e em 26,71% de pacientes sem endometriose embora sem diferença estatisticamente significativa.

Como a dor é um sintoma de avaliação subjetiva, não consideramos neste estudo a intensidade da dor e sim o percentual de pacientes com a clínica de dor pélvica e dismenorréia comparando-as com os diferentes estádios da endometriose pélvica.

Na avaliação das alterações clínicas, Cramer et al. (1986), confirmaram a associação da dor pélvica, dismenorréia e infertilidade com a endometriose pélvica. Redwine (1987b) estudou a distribuição da endometriose na pelve em grupos etários mais suscetíveis à doença. Registrou a dor pélvica em 72% dos casos, infertilidade em 29% e dismenorréia em 45% dos casos. Joioso et al. (1997), no estudo de manifestações clínicas da endometriose, verificaram a dor pélvica em 27% dos casos, infertilidade em 24,1% e dismenorréia em 8,6% respectivamente. Já Stacey, Missmer e Cramer (2003), nos seus estudos, encontraram a prevalência de endometriose nos casos de dor pélvica em 21%, dismenorréia em 50% e infertilidade em 50% dos casos. Foi observado, no presente estudo em pacientes com endometriose, dor pélvica 98,84%, dismenorréia 37,39% e infertilidade primária e secundária 26,66%.

O diagnóstico de endometriose confirmada pela histologia teve associação estatisticamente significativa com dor pélvica crônica (p = 0,03). Porém, a dor pélvica aguda (p=0,07), dismenorréia (p=0,23) infertilidade primária (p = 0,39) e infertilidade secundária (p = 0,26) não tiveram significado estatístico no diagnóstico de endometriose, concordando com os achados de Wardle e Hull (1993). Em virtude da dor pélvica crônica e a dismenorréia tenham sido fatores decisivos para indicação da cirurgia explica-se o alto índice de dor pélvica encontrado.

Hassa, Tanir e Uray (2004) observaram que a dor pélvica em pacientes inférteis tem maior prevalência nos estádios mais avançados da endometriose. Entre

as pacientes férteis com a endometriose peritonial observou-se maior relação com a dor pélvica.

Na avaliação de 500 mulheres inférteis, Topalski et al. (2002) realizaram um estudo comparativo com grupo controle de 200 mulheres férteis e apontaram uma freqüência de 32% de endometriose em mulheres inférteis e de 5% da doença em mulheres férteis, diferença esta estatisticamente significativa (p = 0,001).

No presente estudo, infertilidade primária foi mais freqüente nos dois primeiros grupos com suspeita clínica de endometriose comparado ao de outras indicações da cirurgia, 23,80% e 15,26% versus 11,40% (p = 0,002), assim como a infertilidade secundária, 6,67% e 6,11% versus 3,0% (p = 0,03).

As localizações dos implantes endometrióticos neste estudo evidenciaram lesões nos ovários, peritônio e septo retovaginal, foi considerada a presença da doença em um sítio até quatro sítios, após a confirmação da biópsia. Fontana (2000), em 110 mulheres, indicou a presença da doença nos ovários em 54,94%, no peritônio, especialmente ligamento largo e folheto posterior, em 35,1% e no ligamento útero sacro em 28% dos casos. No “Gruppo Italiano per lo Studio dell” Endometriose”, Parazzini et al. (2001), em 469 mulheres com endometriose, encontraram uma freqüência de 29,6% somente no ovário, de 17,5% no peritônio, de 49,7% em ambos os ovários e peritônio, e no septo reto vaginal de 3,2%. Hassa, Tanir e Uray (2004), na avaliação de implantes endometrióticos em 68 pacientes, observaram a freqüência de 31% em peritônio, de 15% nos ovários e de 57% no peritônio e ovário.

Na avaliação dos cistos ovarianos endometrióticos vários estudos foram realizados e concluíram que a predisposição das leões do lado esquerdo foram maiores. Vercellini et al. (1998) em 561 mulheres encontraram quanto a lateralidade, freqüência lado esquerdo 255 casos (45,45%), lado direito 148 casos (26,38%) e bilateral 158 casos (28,16%). O estudo em 154 mulheres, Sznurkowski (2005), também versando sobre a lateralidade da lesão endometriótica ovariana observou

no lado esquerdo, 81 pacientes (52,59%), lado direito 39 pacientes (25,32%) e lesões bilaterais em 34 pacientes (22,07%).

Trabalhos como o de Vercellini et al. (1996) referem a presença da doença confinada aos ovários em 44% dos casos nas endometrioses estádios III e IV. Em um trabalho comparativo na avaliação da distribuição dos cistos benignos de ovários quanto à lateralidade, Ferrero, Ragni e Fulcheri (2005) observaram que os cistos endometrióticos são mais freqüentes no lado esquerdo que no direito (p < 0,001) e ainda que cistos endometrióticos bilaterais são mais freqüentes que os outros cistos ovarianos (19,3% versus 7,2%).

No presente estudo em 345 mulheres encontramos freqüências semelhantes quando comparamos a lateralidade do acometimento dos ovários (ovário esquerdo 25,79% versus ovário direito 22,31%) ambos os ovários (8,40%) sem diferença estatística (p = 0,54). O estudo também resultou independente do estádio da endometriose, maior incidência da doença no peritônio (75,36%) e no septo retovaginal (11,88%). Conforme o estádio da doença o resultado encontrado foi; no ovário direito maior freqüência nas formas moderada e grave do que nas formas mínima e leve; 31,25% e 21,42% versus 6,67% e 18,18% (p = 0,02). O mesmo foi observado no ovário esquerdo 33,93% e 30,95% versus 13,33% e 20,45% (p = 0,04). Este resultado corrobora com Tinelli et al (2001) cujo estudo sugere que a freqüência da endometriose ovariana é menor porém a dor tem maior intensidade quanto maior a gravidade do acometimento.