Os RN atendidos na UEP foram provenientes de todas as mesorregiões do Paraná, e os pacientes confirmados com a doença estão distribuídos por quase todo o Estado, com maior prevalência nas regiões Oeste e Sudoeste.
Apesar da mediana da idade na primeira consulta ter sido 14 dias de vida, de acordo com as orientações do MS (Saúde, 2016b), a mediana de idade no início do tratamento foi de 10 dias. Esta foi menor que a mediana da idade na primeira consulta porque em seis pacientes o tratamento iniciou antes da avaliação na UEP. Estes RN estavam internados quando o resultado do TTN evidenciou a forte suspeita de HAC, e o tratamento foi instituído pelo pediatra assistente, sob orientação da equipe médica da FEPE.
Como salientado anteriormente, um dos objetivos da TN para HAC-D21OH é a prevenção do óbito devido à crise de perda de sal (Van Der Kamp; Wit, 2004; Leão; Aguiar, 2008; Yoo; Grosse, 2009). Dentre os 20 pacientes portadores da forma perdedora de sal, 14 apresentavam sódio sérico menor que 131 mEq/L na primeira consulta, e oito deles ainda não tinham completado 2 semanas de vida. Apesar de estes pacientes apresentarem perda salina e baixo ganho ponderal, foi possível iniciar tratamento em tempo hábil e prevenir o óbito. É importante ressaltar que também não houve notificação de óbito neonatal devido à HAC-D21OH no Estado do Paraná durante todo o período do estudo.
Outro objetivo da TN é evitar a designação incorreta de sexo em meninas
com virilização da genitália externa(Brosnan et al., 2001; Van Der Kamp; Wit, 2004).
Neste estudo houve um caso de recém-nascida com registro civil masculino e que foi encaminhada para orquidopexia (caso 9). Antes do ato cirúrgico a família foi alertada pela FEPE devido à alteração do TTN; o diagnóstico e o tratamento instituídos e, em seguida, redesignação do sexo, com correção do registro civil. O risco de óbito durante o procedimento cirúrgico com indicação errada foi evitado. Em oito das 13 meninas com DDS, a alteração da genitália externa foi percebida ao nascimento e foram encaminhadas para investigação antes mesmo da alta hospitalar. Estas pacientes provavelmente teriam o diagnóstico de HAC mesmo sem a TN, ainda que provavelmente tardio. Entretanto, outras cinco meninas com alteração da genitália externa poderiam ter ido a óbito por serem portadoras da forma perdedora de sal e não terem recebido o manejo adequado frente a esta situação. Três delas receberam alta hospitalar e encaminhamento ambulatorial para prosseguir a investigação, uma (Prader II) não teve a alteração da genitália percebida e outra (Prader V) recebeu designação de gênero masculino. Mesmo na presença de genitália atípica, a suspeita de HAC é infrequente nos serviços de neonatologia do Estado. Esta situação ocorre também nos serviços de outros estados do Brasil (Hayashi et al., 2011; Hayashi et al., 2017; Kopacek et al., 2017 (Pezzuti, et al., 2014b), e em países como Holanda, Suíça e Inglaterra (Van Der
Kamp et al., 2001; Steigert et al., 2002; Nordenstrom et al., 2005). A HAC é uma
doença rara, pouco conhecida por muitos pediatras e estes profissionais podem confundir os sintomas inespecíficos da crise de perda de sal com outras doenças mais comuns nesta idade, deixando de fazer o diagnóstico correto especialmente
Em cinco RN o diagnóstico inicial foi modificado: um foi classificado como portador da forma virilizante simples e foi reclassificado como portador da forma perdedora de sal; outra RN foi inicialmente classificada como perdedora de sal e foi reclassificada como portadora da forma virilizante simples e outros três RN iniciaram tratamento com glicocorticoide que na evolução foi suspenso e posteriormente foram incluídos no grupo falso positivo. Estes dados mostram que o acompanhamento clínico e laboratorial cuidadoso destes pacientes em um centro especializado é crucial para o diagnóstico e o tratamento adequados, por ter a doença amplo espectro de gravidade. Assim, pois, esses RN precisam ser seguidos de perto para definir a forma da doença, principalmente quando a primeira consulta é precoce e o sódio plasmático é normal, uma vez que a perda salina pode iniciar depois da
primeira avaliação, fato também observado por Hayashi (2015). A TN foi
determinante no diagnóstico e início precoce do tratamento da maioria dos casos com as formas clássicas da doença. Recomenda-se, ainda, que o atendimento dos pacientes suspeitos de HAC pelo PNTN não seja descentralizado.
Em relação à distribuição por sexo, a frequência neste estudo foi de 60,8% do sexo feminino. Por se tratar de uma doença autossômica recessiva, a expectativa é encontrar distribuição semelhante de meninos e meninas (Brosnan et al., 2001; Van Der Kamp; Wit, 2004). O levantamento histórico de 100 pacientes portadores da forma clássica da doença, atendidos na UEP entre julho de 1971 e julho de 2013, identificou 70% de pacientes do sexo feminino (Falavinha, não publicado, 2013). Esta proporção feminino; masculino de 2,3: 1 assemelha-se à encontrada na Inglaterra antes do início da TN, de 2,9:1 (Grosse, Van Vliet, 2007). Observa-se que após a implantação da TN, embora tenha havido um aumento do número de meninos diagnosticados, comparando-se o percentual atual e o histórico não houve diferença significativa. No entanto, quando avaliados apenas os portadores da forma perdedora de sal, o percentual de meninas, que era de era de 78,6%, diminuiu para 57,1% após a implantação da TN (Gráfico 20). O predomínio de casos do sexo feminino entre os portadores da forma perdedora de sal antes de agosto de 2013 sugere que, sem a TN, os meninos portadores da forma mais grave da doença não foram identificados e foram a óbito. A relação feminino: masculino, de 1,4:1 do presente estudo é semelhante à de 1,6:1 encontrada em Minas Gerais (n = 8) por
do número reduzido de casos diagnosticados. Em Santa Catarina, em um grupo de
50 casos diagnosticados, a relação encontrada foi 1:1,17 (Nascimento et al., 2014).
GRÁFICO 20 – PROPORÇÃO DE PACIENTES DO SEXO FEMININO E MASCULINO PORTADORES DA FORMA PERDEDORA DE SAL DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA POR DEFICIÊNCIA DE 21-OH ATENDIDOS NA UNIDADE DE ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA
ANTES E APÓS A IMPLANTAÇÃO DA TRIAGEM NEONATAL
78,6% 57,1% 21,4% 42,9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
julho de 1971 a julho de 2013 (n=56) agosto de 2013 a julho de 2016 (n=21)
%
Feminino Masculino
FONTE: A Autora (2017)
Dados da literatura mostram que 75% dos indivíduos afetados com a forma clássica são perdedores de sal (Speiser et al., 2010; Miller; Flück 2014; Ishii et al., 2015; Stewart, 2016). Dados semelhantes foram encontrados nos estados de Santa Catarina (n = 50) e Rio Grande do Sul (n = 8), 74% e 75%, respectivamente. Neste estudo, foram encontrados 95,4% de portadores da forma perdedora de sal entre os 22 pacientes com a forma clássica da doença; é provável que os percentuais possam ser diferentes à medida que a casuística seja ampliada. Por esta razão, cada SRTN deve estabelecer os percentuais das diferentes formas clínicas da doença na sua população alvo. Estudos moleculares poderão esclarecer se as diferenças em relação à incidência e às formas clínicas da doença reportadas nos estados do sul do Brasil estão relacionadas a um genótipo mais prevalente na população paranaense.
Observou-se que 91% dos pacientes portadores das formas clássicas da doença nasceram a termo, e os 9% prematuros tinham mais de 35 semanas de
gestação. Em relação ao PN, apenas um paciente nasceu com menos de 2500g (caso 16). Estes dados são semelhantes aos encontrados em estudos no sul do país (Nascimento et al., 2014; Kopacek et al., 2017).