3 Material e Métodos
5.2 Pantoprazol e Biomarcadores
Budzynski et al.47 evidenciaram a associação de menor incidência de alterações eletrocardiográficas e menor queixa de dor precordial entre os pacientes que faziam uso dos inibidores de bomba de próton. A partir desta observação clínica, Gomes et al. observaram, em miocárdio de ratos, uma propriedade similar ao pré- condicionamento isquêmico, por meio do emprego do omeprazol e do pantoprazol. Esses autores utilizaram um modelo de isquemia e reperfusão em corações isolados de ratos e conseguiram demonstrar melhor recuperação funcional dos miocárdios expostos ao inibidores de bomba de prótons 48,49.
Após vasta revisão de literatura, não foram encontradas publicações envolvendo um modelo de isquemia e reperfusão renal e o papel do pantoprazol neste fenômeno. Encontram-se, entretanto, na literatura grande quantidade de pesquisas
envolvendo H+K+ATPase nos rins, onde já é bem estabelecida a existência de duas subunidades catalíticas, a isoforma gástrica ou HKα1 e a isoforma colônica ou HKα2, ambas inibidas pela ação dos bloqueadores da bomba de próton51.
HKα1- H+K+ATPase, ou H+K+ATPase gástrica, é bem documentada e largamente conhecida pelo seu papel na acidificação do conteúdo gástrico. A HKα2
H+K+ATPase, denominada não gástrica ou colônica, foi encontrada em grande
quantidade no colon, local a partir do qual também é clonada, e nos rins52. Ambas as
enzimas participam na acidificação do fluido tubular e na reabsorção do K+ no rim57.
Em artigo de revisão sobre o tema, Gumz et al.56 documentam a presença da bomba de próton em toda estrutura do nefron e dutos coletores e sugeriram um papel importante da a H+K+ATPase no equilíbrio ácido / base, bem como na homeostase do potássio e
outros cátions. Entretanto, os autores finalizaram afirmando que mais estudos são necessários para melhor entender e quantificar o impacto do papel dessas estruturas na fisiologia renal e sob diferentes condições fisiológicas.
Em estudo anterior, Wang et al.57 demonstraram, em experimento envolvendo ratos, uma maior expressão da H+K+ATPase, em sua isoforma colônica (HKα2- H+K+ATPase), nos rins dos ratos após insulto isquêmico. No experimento, os rins foram submetidos a 30 minutos de isquemia e 12 horas após a reperfusão expressaram uma quantidade 8 vezes maior de HKα2- H+K+ATPase. Os autores sugeriram o papel da bomba de íons em algum mecanismo compensatório no reestabelecimento do equilíbrio ácido / base pós reperfusão.
Se por um lado, temos os estudos de Gomes et al.48,49 evidenciando um papel benéfico dos bloqueadores da H+K+ATPase na recuperação funcional do miocárdio de ratos, do outro temos a escassez de estudos envolvendo o possível papel pantoprazol no fenômeno de isquemia e reperfusão no rim. A observação do papel das H+K+ATPase e sua maior expressão após evento isquêmico podem sugerir que o pantoprazol, bloqueando a bomba de próton, poderia ter um papel danoso à função e tecido renal.
Neste experimento, cujo objetivo foi avaliar o papel do pantoprazol na proteção renal em um modelo de isquemia e reperfusão sob o uso de isoflurano, não foi possível constatar evidências de proteção renal, não sendo possível demonstrar resultados similares aos obtidos em miocárdios de ratos dos experimentos acima relatados. Sinais de disfunção renal ou lesão tecidual, também, não foram evidenciados.
Ao avaliarem-se os resultados obtidos com o emprego dos critérios de RIFLE e AKIN, utilizando as taxas de creatinina nos Tempos 1 e 3, evidenciou-se que os critérios foram capazes de identificar os grupos submetidos à isquemia renal, entretanto não se evidenciou efeito protetor ou deletério do pantoprazol sobre a função renal.
Em 2004, na Segunda Conferência do Grupo de Especialistas Acute Dialysis Quality Iniciative (ADQI), foi criado o critério de RIFLE, que se baseia na creatinina sérica ou no débito urinário. Neste experimento, foram utilizadas as taxas de creatinina séricas obtidas com um intervalo aproximado de 24 horas (Tempo 1 e 3). Na literatura, é predominante a opinião de que creatinina não é o marcador biológico ideal para o diagnóstico e monitorização da lesão renal aguda. A creatinina não é um marcador precoce, é influenciada por vários fatores, tais quais, o estado nutricional do paciente, uso de drogas, idade e a ascensão das suas taxas plasmáticas, usualmente, só aumentam após algum grau de lesão tecidual. Entretanto, permanece como biomarcador padrão no diagnóstico e estadiamento da LRA73.
Este grupo de especialistas, apesar das críticas à creatinina como biomarcador, implementou e consolidou o uso do critério de RIFLE. Mais recentemente criou-se o critério de AKIN, pois se reconheceu a capacidade de mudança no desfecho clínico dos pacientes nos quais pequenos aumentos na taxa de creatinina sérica/plasmática podem determinar, como o aumento da morbi-mortalidade74-76.
Chertow et al.74 evidenciaram que um aumento maior ou igual a 0,5mg/dL na taxa de
creatinina plasmática estava associado a um aumento em quatro vezes na mortalidade dos pacientes, considerando esse aumento como um fator independente.
Apesar das diferenças existentes entre os dois critérios, a classificação diagnóstica de lesão renal aguda dos animais nessa pesquisa foram similares.
Os dois critérios aplicados nesse estudo identificaram os grupos que evoluíram com maior grau de lesão renal aguda. Comparativamente, os resultados obtidos utilizando os dois critérios demostraram achados similares. Empregando-se o critério de RIFLE a diferença estatística obtida entre os grupos foi representada por um p<0,0001. Ao compararmos os grupos que sofreram isquemia renal (grupos PIR e IR) não encontramos diferenças estatisticamente significativas, obtendo um p=0,962). Já com o uso do critério de AKIN, encontramos um p=0,003 ao compararmos os quatro grupos e entre os grupos PIR e IR, o p obtido foi de 0,700. Diferenças significativas
também não foram encontradas quando os grupos P e Sham foram comparados utilizando os critérios de RIFLE e AKIN.
Estes resultados são semelhantes aos encontrados em alguns trabalhos já publicados, quando os critérios de RIFLE e AKIN foram comparados quanto ao poder
de diagnóstico da LRA12. A similaridade do estadiamento entre os critérios também é
encontrada na literatura77,78,79.
Devido às limitações impostas pela creatinina no diagnóstico da LRA, principalmente pela falta de precocidade no diagnóstico, pois as elevações dos seus valores ocorrem após a lesão tecidual, o ADQI estuda e propõe novos horizontes no manejo da LRA. Dentre as recomendações, preconiza-se o uso de biomarcadores de lesão renal, que sejam mais precoces do que as alterações na creatinina. Consolidando- se esses conceitos seria possível diagnóstico mais precoce, iniciação de terapêutica e acompanhamentos dos resultados das terapias instituídas. Entretanto, o grupo mantém a
recomendação do uso da creatinina como biomarcador padrão80-81.
Muitos biomarcadores são propostos pela literatura e pelo último consenso do ADQI, dentre eles, o NGAL, o KIM-1 e a IL-18, que foram utilizados neste modelo de isquemia e reperfusão, no intuito de analisá-los com a administração do pantoprazol.
Os resultados obtidos com as dosagens de NGAL urinária neste experimento não evidenciaram diferenças estatisticamente significativas nos valores das medianas entre os grupos em cada momento da coleta urinária, obtendo-se nos momentos Urina 1 e 2, os valores de p=0,25 e p=0,08, respectivamente. Chama atenção, entretanto, que apesar da ausência de diferenças significativas, no momento Urina 2, os grupos PIR e IR apresentaram valores superiores aos grupos que não sofreram isquemia renal.
Ao avaliarmos os valores das medianas entre os momentos em cada grupo,
observa-se, no grupo PIR, P, IR e Sham, valores de p<0,001, p=0,04, p<0,001 e
p=0,001, respectivamente. Essa diferença ocorreu à custa de que todos os valores de NGAL urinária no momento Urina 2 foram maiores que os verificados no momento Urina 1. Salienta-se, entretanto, que alguns fatores podem ter induzido a elevação dos valores da NGAL urinária em todos os grupos, justificando os resultados obtidos.
Valores aumentados de NGAL urinária ocorrem principalmente após insulto renal, determinando maior síntese e expressão da proteína em segmentos mais distais do
nefron, notadamente na alça de Henle e dutos coletores, assim como, pela incapacidade, devido à lesão renal, dos túbulos contornados reabsorverem a NGAL82.
A elevação da NGAL em todos os grupos, inclusive no grupo Sham, pode ser justificada pelo trauma cirúrgico determinado pelas dissecções da veia jugular interna e da artéria carótida, assim como, pela laparotomia e nefrectomia direita, que pode ser considerada uma cirurgia de grande porte.
Todas essas intervenções determinam uma resposta inflamatória ao trauma e a elevação das taxas de NGAL urinária está associada a sua maior produção por outros órgãos, tais como fígado e pulmão, assim como, maior liberação a partir de células do sistema imunológico, como os neutrófilos, macrófagos e outras83. Este fato pode justificar, neste experimento, os aumentos nas taxas de NGAL urinária nos grupos que não sofreram isquemia renal.
Mishra et al.23 encontraram resultados semelhantes. Esses autores submeteram ratos a um modelo de lesão por isquemia e reperfusão renal, com diferentes tempos de isquemia renal (5, 10, 20 e 30 minutos). Os resultados demonstraram a detecção precoce da NGAL urinária, assim como, uma correlação entre os valores e o tempo de isquemia, ou seja, quanto maior o tempo de isquemia, maiores eram os valores detectados. Dados com evidências similares foram detectados em outras publicações84,85.
Esses resultados obtidos com a NGAL urinária não evidenciaram um papel protetor ou deletério do pantoprazol sobre o tecido renal diante de um insulto de isquemia e reperfusão.
A análise dos resultados dos valores urinários da KIM-1 não evidenciou papel protetor ou deletério do pantoprazol neste experimento. Todavia, este biomarcador foi capaz de distinguir os grupos que evoluíram com LRA, segundo os critérios de RIFLE e AKIN, apresentando diferença estatisticamente significativa, no momento Urina 2, entre os grupos PIR e IR comparados com os grupos P e Sham (p>0,0001). Notam-se valores similares entre os últimos.
À semelhança dos resultados encontrados nesse experimento envolvendo a NGAL, os valores da KIM-1 também sofreram aumentos estatisticamente significativos entre os dois momentos, Urina 1 e Urina 2, em todos os grupos. Entretanto, os aumentos nos grupos PIR e IR foram mais evidentes, de aproximadamente 4 e 8 vezes, respectivamente. Nos grupos P e Sham esse aumento oscilou em torno de 1,3 a 1,5 vezes.
Os resultados acima descritos foram confirmados pela análise histológica dos rins, que identificou os grupos PIR e IR como os de maior grau de lesão renal. Resultados semelhantes são encontrados na literatura, que evidenciam a KIM-1 como um biomarcador renal precoce e de prognóstico em algumas populações.
Liangos et al. avaliaram 201 pacientes graves e associaram os valores de KIM-1 ao grau de gravidade dos pacientes, segundo critério de APACHE, assim como associou-se desfechos clínicos mais desfavoráveis, como diálise e mortalidade29.Em outro trabalho Koyner et al.80 investigaram 123 pacientes adultos que seriam submetidos à cirurgia cardíaca, dosando a KIM-1 no pré-operatório e evidenciaram associação entre as dosagens encontradas e o desenvolvimento de LRA em estágios 1 e 3 34. Os trabalhos atuais apontam para o uso do KIM-1 como biomarcador precoce, entretanto o seu uso na prática clínica necessita de maiores investigações e publicações com tamanho amostral maiores, ensaios clínicos randomizados, etc.
Os resultados encontrados relacionados ao diagnóstico de LRA com os valores de NGAL e KIM-1 foram similares e parecem ser capazes de identificar os grupos que sofreram maior lesão isquêmica renal. Todavia, o mesmo não ocorreu com os resultados obtidos com a IL-18. A análise estatística não evidenciou diferenças significativas avaliando os grupos, os momentos ou a interação momento x grupo. Não foi possível, portanto associar um papel protetor ou de dano ao pantoprazol, neste experimento, tomando como referência a IL-18. Esse biomarcador também não foi capaz de diagnosticar os grupos que evoluíram com lesão renal.
A ausência de alterações nas dosagens da IL-18, observada neste experimento, contraria algumas publicações que evidenciaram a associação da elevação dos níveis urinários de IL-18 após lesão isquêmica em ratos86,87.
Em seres humanos, os trabalhos associam a detecção precoce da LRA após cirurgia cardíaca e após a administração de nefrotoxinas, ao prognóstico da necessidade de diálise em pacientes com diagnostico prévio de LRA e ao prognóstico de mortalidade88,89,90.
Em concordância com os achados deste experimento, Siew et al.90 evidenciaram em estudo envolvendo pacientes críticos, nos quais a dosagem de IL-18 não apresentou capacidade de antecipar o diagnóstico de LRA, entretanto associou-se a pior desfecho clínico (diálise e mortalidade). Vale salientar que o estudo foi realizado em uma população heterogênea, criticamente enferma, onde uma gama de fatores está
envolvida. A IL-18, além de se expressar nas células dos túbulos contornados, encontra- se em macrófagos, linfócitos, células do epitélio intestinal e fibroblastos que possibilita a produção sistêmica, podendo confundir a associação entre a IL-18 e LRA durante uma doença aguda ou condições inflamatórias.
Com os resultados obtidos com a análise dos biomarcadores, ratifica-se as impressões do último consenso do ADQI, que propõe o uso dos biomarcadores de lesão renal em associação com outros parâmetros, principalmente em associação aos critérios de RIFLE e AKIN73. A complexidade dos pacientes renais ou daqueles que desenvolvem uma LRA impõe uma dificuldade extra na composição de uma grade de biomarcadores, em que se estabeleça o melhor biomarcador no diagnóstico da LRA. Certamente, os trabalhos encontrados na literatura apontam para uma direção onde a associação de vários biomarcadores em conjunto com a avaliação clínica do paciente seja a melhor opção no seguimento da LRA. Isoladamente, a creatinina continua sendo o biomarcador padrão.
Neste experimento, com a observação da performance dos biomarcadores NGAL, KIM-1 e IL-18, não foi possível evidenciar um papel protetor do pantoprazol diante do fenômeno de isquemia e reperfusão renal.
Em seres humanos, o uso do pantoprazol tem sido associado em algumas séries de relatos de caso à ocorrência de nefrite intersticial aguda91,92. O uso do omeprazol tem sido relatado em maior escala, provavelmente por ter mais tempo de comercialização no mercado, entretanto as pesquisas apresentam a associação desta doença com o pantoprazol.
A nefrite intersticial aguda é doença renal glomerular não oligúrica devido à reação alérgica ou imunológica. Envolve os antígenos renais, resultando em lesão tubular. Geralmente associada a uma reação adversa a drogas, dentre elas, os antibióticos β –lactâmicos, anti-inflamatórios não hormonais e o alopurinol93.
A análise dos resultados dos biomarcadores e a avaliação histológica dos rins neste experimento não evidenciaram um possível efeito deletério do pantoprazol. As dosagens no momento ―Urina 2‖ de IL-18, KIM-1 e NGAL do grupo P não mostraram diferenças significativas quando comparadas ao grupo Sham, no mesmo momento. Obtendo-se resultados semelhantes, a análise histológica entre esse grupos mostrou semelhança nos achados, ou seja, os rins apresentavam grau 0 (sem lesão), segundo os critérios de Park et al.60.
A nefrectomia direita foi realizada, dentre outros motivos já citados, para ser controle da avaliação histológica do rim contralateral. A análise histológica do rim direito dos animais mostrou ausência de lesão em todos os ratos, determinando maior confiabilidade no controle.
A análise dos resultados histológicos evidenciou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p<0,0001), observando-se que essas diferenças não foram observadas entre os grupos PIR e IR (p=0,334), nem entre os grupos P e Sham, que foram semelhantes.
Essas observações histológicas confirmam as evidências descritas pelos biomarcadores estudados neste experimento, de que o pantoprazol não exerceria papel protetor sobre o tecido ou função renal no modelo de isquemia e reperfusão realizado. Adicionalmente, o experimento demonstrou ser um modelo animal de isquemia e reperfusão renal válido. Vinte minutos de isquemia renal foram capazes de estabelecer lesão renal tecidual nos grupos que sofreram isquemia.
O fato do pantoprazol não ter se mostrado um protetor renal, neste experimento, soma-se a outras tentativas sem sucesso do uso, em seres humanos, de drogas que determinem proteção renal, principalmente, no intraoperatório. Em revisão recente da Cochrane, afirma-se que na literatura disponível não há evidência confiável sugerindo que alguma intervenção no intraoperatório possa proteger os rins. Entretanto, sugere que a tendência será a uniformização dos estudos com o uso dos novos critérios de lesão renal aguda e o emprego dos novos biomarcadores94, possibilitando o melhor
6
Conclusão
O pantoprazol não exerceu efeito protetor renal, sob as condições estabelecidas nesse experimento.
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