PARESIA E/OU PARALISIA DO NERVO FRÊNICO

De acordo com Devita e cols. (1993) a paresia do nervo frênico é descrita como uma complicação clássica no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Importa lembrar que vários mecanismos já foram propostos para explicar as alterações funcionais respiratórias no pós-operatório de cirurgia cardíaca, referentes à piora da cinética do diafragma.

Alguns mecanismos são: traumatismo do nervo frênico, durante o afastamento do esterno e trauma do nervo frênico por baixas temperaturas, prejudicando sua condução, que segundo grande parte da literatura sobre o assunto aponta o trauma criogênico como a causa mais provável da disfunção do diafragma no pós-operatório de cirurgia cardíaca. (REGENGA, 2000).

A importância clínica da lesão do nervo frênico mostra-se controversa na literatura específica dos profissionais da saúde já que alguns autores consideram que esse achado no pós-operatório cursa sem dificuldade respiratória, porém esses mesmos autores afirmam que esses pacientes tiverem um tempo maior de permanência de internação hospitalar.

6.5 PNEUMONIA

As pneumonias são quase sempre relatadas como uma das complicações respiratórias do pós-operatório de cirurgia cardíaca. Sendo que dentre as infecções que podem ocorrer nessa fase, a pneumonia apresenta maior incidência 5 a 8%. (LAINEZ; LOSADA e NIETA et al, 1994).

De acordo com Vincent, Bihari, Suter et al (1995) a causa básica para o aparecimento de pneumonia no pós-operatório de cirurgia cardíaca relaciona-se com maior tempo de ventilação mecânica, já que a prótese ventilatória que é a via de acesso direto para a árvore brônquica, impedindo a ação dos mecanismos naturais de proteção do ar que entra para os pulmões. Além disso, a atividade dos micro-organismos também é facilitada pelo estado de imunossupressão em que se encontra o paciente pós-circulação extracorpórea.

De acordo com West (1996) hipertensão pulmonar é conceituada como o aumento da pressão média normal na artéria pulmonar. Dentre os mecanismos que ocorrem na hipertensão pulmonar está o aumento na pressão atrial esquerda, o que pode acarretar manifestações clínicas como dispnéia, edema pulmonar e hemoptise. Outro mecanismo é o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar o qual ocorre nas cardiopatias congênitas com shunts da esquerda para a direita. E por fim, o aumento na resistência vascular pulmonar que mais comumente ocasiona um quadro de hipertensão pulmonar grave, podendo manifestar-se com sinais de hipoxemia, aumento do trabalho cardíaco e respiratório, corpulmonale e diminuição do débito cardíaco.

6.7 INSUFICIÊNCIA RENAL

De acordo com Bevilacqua e col (1998) a insuficiência renal é um estado patológico no qual os rins são incapazes de realizar suas funções fisiológicas. Em algumas situações particulares as funções renais estão comprometidas de forma isolada, como, por exemplo, em algumas disfunções tubulares. O termo insuficiência renal é reservado para as situações em que o comprometimento da função renal é global, ou seja, envolvem conjuntamente, em maior ou menor grau, as funções glomerulares, tubulares e endócrinas.

Para os mesmos autores na insuficiência renal aguda (IRA) a função dos rins é interrompida de forma abrupta e significativa. Importante lembrar que em geral a IRA não ocasiona grandes danos estruturais aos rins, e caso o paciente vença a fase crítica a lesão passa a ser totalmente reversível, porém, caso os rins entrem subitamente em falência, ficarão incapazes da manutenção ou normalização dos balanços de água, sódio, potássio, hidrogênio e escórias nitrogenadas. Sendo que as taxas de mortalidade da IRA nos melhores centros permanece superior a 50%.

Para Stefanini et al (2004), conceitua a parada cardíaca ou cardiorrespiratória (PCR) como a cessação súbita da circulação sistêmica em um indivíduo com expectativa de restauração da função cardiorrespiratória. A fibrilação ventricular é a causa mais freqüente de PCR e que trás mais chance de sobrevida, o tempo é o fator mais importante para que haja sucesso na ressuscitação.

A fibrilação ventricular e taquicardia ventricular ocorrem na minoria dos casos de parada cardiorrespiratória pediátrica (10% a 15% das crianças com menos de 10 anos de idade). Já em crianças é com mais de 10 anos de idade, portadores de doença cardíaca congênita prévia é observado a maior freqüência de parada cardíaca dentro do hospital.

6.9 CHOQUE CARDIOGÊNICO

Para Stefanini (2004), o choque cardiogênico apresenta hipoperfusão tecidual sistêmica decorrente da incapacidade primária do músculo cardíaco de fornecer debito adequado as necessidades metabólicas do organismo em repouso. Sendo assim, o diagnóstico clínico é realizado a partir da constatação de hipotensão e ausência de depleção do volume intravascular.

Segundo Timerman et al (1996), o choque cardiogênico é uma condição que pode resultar de falência ventricular esquerda ou direita, ou de complicações mecânicas, como a ruptura de músculo papilar (com insuficiência mitral grave), ou ruptura do septo interventricular.

6.10 SEPSE

Segundo Bernard (2001), Sepse é a síndrome de resposta inflamatória sistêmica secundária a uma infecção comprovada ou suspeita. Sepse grave e choque séptico representam os espectros mais graves da síndrome, associados a sinais de hipoperfusão, disfunção orgânica e hipotensão responsiva ou não a ressuscitação volêmica. Um grande avanço foi obtido no estudo da sepse, desde os seus aspectos fisiopatológicos e clínicos, até o seu impacto social e econômico nos últimos anos.

Para o mesmo autor a sepse e SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) são caracterizadas pela produção excessiva de mediadores inflamatórios e pela excessiva ativação de células inflamatórias, esta excessiva produção resulta no descontrole metabólico. A principal conseqüência desta resposta inflamatória é o comprometimento de muitos órgãos e o quadro de choque podendo evoluir para a insuficiência de múltiplos órgãos, que é acompanhada de alta mortalidade.

Regenga (2000), relata que no pós-operatório de cirurgia cardíaca a manifestação clínica de sepse é um agravante importante e que retarda a extubação e explica, ainda, que as infecções estão entre as mais freqüentes complicações que elevam a mortalidade dos pacientes cardiopatas pediátricos.

A mesma autora informa que no pós-operatório cirúrgico de cardiopatias congênitas, em virtude da necessidade de monitoração hemodinâmica, como a pressão venosa central, a do átrio esquerdo, a do tronco da artéria pulmonar e a pressão arterial média, são necessários cateteres invasivos que podem ser sítios de infecção, podendo desencadear uma septcemia.

7 METODOLOGIA

O trabalho foi realizado após ser aprovado pelo orientador Professor Saul Rassy Carneiro, pela Direção da Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Viana e pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Viana de Belém do Pará , sendo realizado em conformidade com o Conselho Nacional de Saúde de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolução CNS 196/96).

O estudo é do tipo retrospectivo, e foi realizado na Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Viana, no período de outubro de 2007 a fevereiro 2008.

A coleta de dados realizou-se no Serviço de Arquivos médicos e Estatístico (SAME) da referida instituição, sendo selecionados os prontuários referentes ao período de Janeiro a Dezembro de 2006. E nestes foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão aos pacientes.

Critérios de inclusão:

• O prontuário deveria conter o diagnóstico clínico de cardiopatia congênita. • O prontuário deveria conter diagnóstico de cardiopatia congênita confirmado

por Ecocardiografia e/ou Cateterismo.

• Paciente deveria enquadrar-se faixa etária de 0 a 14 anos na data de entrada no FHCGV.

Critérios de exclusão:

• Diagnóstico clínico indeterminado ou duvidoso. • Pacientes sem identificação.

• Pacientes acima de 14 anos na data de entrada no FHCGV.

Após os prontuários serem submetidos aos critérios de inclusão e exclusão foi determinada a população alvo do estudo. Entretanto, 7 prontuários foram excluídos, 5 porque não satisfizeram o primeiro critério de inclusão, ou seja, o que afirma que o

prontuário deveria conter o diagnóstico clínico de cardiopatia congênita. Vale dizer que o diagnóstico encontrado nesses 5 prontuários era de cardite reumática.

Os 2 últimos prontuários que foram excluídos enquadravam-se no critério de diagnóstico clínico indeterminado ou duvidoso,isto é, um critério de exclusão. Já que, nesses prontuários o diagnóstico pré-operatório era de Abscesso cutâneo em cicatriz cirúrgica ( cirurgia de Atrioseptorrafia), E o último prontuário continha o diagnóstico pré- operatório de Sepse, Fascite necrotizante, Osteomielite no menbro inferior esquerdo e desconforto respiratório.

O protocolo que foi aplicado aos prontuários (Apêndice I) era composto de informações como idade, sexo, tipo de cardiopatia congênita, período da cirurgia (ano), tipo de complicação cirúrgica pós-operatória.

Foram analisados os dados dos pacientes internados no Hospital das Clinicas Gaspar Viana, em 2007, obtidos no banco de dados do hospital, fornecidos pelo serviço de arquivo médico e estatístico (SAME), a partir de relatórios de óbitos.

Após coleta, os dados foram encaminhados a um estatístico para a análise. E em seguida resumidos e apresentados em gráficos, a fim de que se possa realizar uma análise exploratória dos mesmos.

8 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Tabela 1: Relação faixa etária com óbito / alta hospitalar.

Tipo de saída

Faixa Etária Óbito % Alta % Total %

1 > de 1ano 10 83,3% 7 13,7% 17 27,0% 2 de 1 a 4 anos 0 0,0% 27 52,9% 27 42,9% 3 de 5 a 9anos 1 8,3% 9 17,6% 10 15,9% 4 de 10 a 14anos 0 0,0% 7 13,7% 7 11,1% Sem inform. 1 0,0% 1 2,0% 2 3,2% Total 12 19,0% 51 81,0% 63 100,0%

Observando-se a tabela 1, que trata da relação entre faixa etária com o óbito ou alta hospitalar, é possível constatar que quanto ao óbito por faixa etária o maior índice de mortalidade ocorreu, disparadamente, nas crianças na faixa etária menores de 1 ano. Verifica-se que do total das 12 crianças que foram a óbito, 10 delas pertenciam a este grupo, representando 83,3% dos casos.

Já as crianças compreendidas na faixa etária de 1 a 4 anos, apesar de serem maior em números de casos, 27 no total, não apresentaram nenhum óbito. Isso provavelmente ocorre em virtude do fato de que quanto mais graves forem as cardiopatias, com maior urgência necessitaram de tratamento cirúrgico, sendo portanto realizado na faixa etária anterior.

Quanto à faixa etária de 5 a 9 anos, dos 10 casos estudados, apenas 1 evolui a óbito, representando o percentual de 8,3% dos casos de óbito, sendo essa a segunda maior faixa etária em número de óbitos.

A faixa etária de 10 a 14 anos, de um total de 7 casos, semelhantemente as crianças enquadradas na faixa de 1 a 4 anos, não apresentaram nenhum óbito. É importante ressaltar que do total de 63 pacientes estudados, apenas 12 evoluíram para o óbito, o representa 19% dos sujeitos da pesquisa.

Essa porcentagem não é tão significativa se comparada com um estudo realizado por Santana (2005), no qual ao se analisar a casuística da autora, pode-se

notar que dos 8.315 fetos estudados pela ecocardiografia fetal, o grupo mais importante e o que apresentou o mais alto índice de mortalidade (52%), foi o das cardiopatias congênitas.

Apesar do presente estudo ter apontado para o maior número de casos de crianças portadoras de cardiopatias congênitas na faixa etária de 1 a 4 anos, a literatura específica dos profissionais da saúde, relata que a maior incidência das cardiopatias se manifesta na faixa etária de crianças menores de 1 ano.

A maioria das cardiopatias congênitas apresenta descompensação precocemente, e 20% das crianças portadoras desenvolvem insuficiência cardíaca na primeira semana de vida, 18% entre a primeira e a quarta semanas e 20% em um a doze meses. (MARCONDES, 1994).

Nas grandes comunicações, a criança apresenta-se gravemente enferma logo após o nascimento. (ROBBINS, 2001).

No que diz respeito ao estudo da alta hospitalar co-relacionada com a faixa etária, constata-se que em se tratando dos pacientes menores de um ano a alta ocorreu em 7 casos (13,7%) dos 51 pacientes que obtiveram a alta hospitalar.

A maioria dos pacientes estudados que obtiveram alta hospitalar estão inseridos na faixa etária de 1 a 4 anos, já que 27 dos 51 casos de alta estão nesta faixa etária, ou seja, o equivalente a 52,9% dos pacientes.

A faixa etária de 5 a 9 anos foi responsável por 9 (17,6%) dos casos de alta, enquanto que os outros 13,7% dos casos (7 pacientes) pertenciam a faixa etária de 10 a 14 anos.

Diante disso, pode-se afirmar que 51 dos 63 casos analisados obtiveram alta hospitalar, o que equivale a 81% dos pacientes.

Tabela 2: Relação numérica de pacientes por faixa de peso.

Faixa de Peso N %

1.600 |— 10.000 25 39,7%

10.000 |— 18.400 18 28,6%

18.400 |— 26.800 4 6,3%

35.200 |— 43.600 1 1,6%

43.600 |— 52.000 1 1,6%

Sem inf 10 15,9%

Total 63 100,0%

Ao se analisar a tabela 2, que menciona a relação numérica de pacientes por faixa de peso, verifica-se que em uma amostra de 63 sujeitos da pesquisa, a maior quantidade crianças encontram-se distribuídas nas duas faixas com menores pesos, quais sejam, a faixa de peso de 1.600 até 10 kg, com um total de 25 indivíduos (39,7%), e em segundo lugar, a faixa de 10 até 18 kg, com 18 pacientes (28,6%).

Isto é justificado pela literatura específica dos profissionais da saúde, pois segundo Robbins (2001) nas comunicações de médio porte, a criança apresenta dispnéia ao mamar, ganha peso vagarosamente e é propensa a contrair infecções respiratórias.

De acordo com Cameron (1995) existe uma associação entre cardiopatias congênitas e desnutrição, tendo sido demonstrado que as lesões cardíacas associadas a cianose, insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão pulmonar levam a maior comprometimento do crescimento e do desenvolvimento, resultando em maior agravo nutricional.

O mesmo autor relata que as crianças com cardiopatia congênita geralmente são desnutridas e apresentam algum grau de comprometimento funcional e/ou estrutural dos órgãos em função de alterações clínicas, como diminuição da capacidade gástrica, anóxia, congestão na circulação e absorção diminuída, que acabam por fazer com que o consumo alimentar fique abaixo das exigências nutricionais.

Some-se isso o fato de que grande parte dos pacientes tratados no HCGV serem do interior e apresentarem baixa renda, o que em muitos dos casos impossibilita uma alimentação adequada.

Tabela 3: Relação peso e tipo de saída.

Tipo de saída

Sim 7 29,2% 17 70,8% 24

Não 5 12,8% 34 87,2% 39

Total 12 19,0% 51 81,0% 63

A tabela 3 mostra a relação do peso e o tipo de saída, nela dos 24 pacientes que apresentavam peso menor que 10 kg, 7 foram a óbito (29,2%), enquanto que 17 (70,8%) obtiveram alta hospitalar.

Em contrapartida, dos 39 pacientes que não apresentavam peso menor que 10 kg, apenas 5 deles foram a óbito (12,8%), enquanto que 34 (87,2%) tiveram alta hospitalar.

Apesar deste resultado não ter significância estatística, aproxima-se do que diz a literatura específica dos profissionais da saúde, pois Brown et al (2003) afirmam que o baixo percentual de peso é um dos fatores de risco pré-operatório que contribui para ocorrência de óbito, e no presente estudo o maior número de pacientes que evoluíram a óbito encontravam-se na faixa das crianças que pesam menos de 10 Kg.

Note-se que, enfatizando apenas a relação do peso e óbito, e ignorando o número de altas e o total de pacientes, percebe-se que ao se analisar o total das 12 crianças que foram a óbito, a diferença entre as que pesavam menos de 10 kg (7 crianças) e as que não pesavam menos de 10 kg (5 crianças) é pequena, tanto que ao se aplicar o teste de qui-quadrado para esta tabela, o mesmo apresentou um valor de 2,575 com um (p) = 0,2026, não demonstrando significância estatística quanto à relação de se apresentar menos de 10 kg e a ocorrência de óbito.

Tabela 4: Relação de pacientes com ocorrência e freqüência complicações no pós- operatório.

Ocorrência Freq. %

Sim 34 54,0%

Não 29 46,0%

Na tabela 4, que representa a relação de pacientes com ocorrência e freqüência complicações no pós-operatório, dos 63 pacientes, 34 (54%) destes apresentaram problemas no pós-operatório, enquanto que 29 (46%) não tiveram intercorrências.

Dentre as complicações no pós-operatório encontradas durante a pesquisa podemos destacar: reoperação, insuficiência renal, arritmia, sepse, complicação pulmonar, pneumonia, dentre outras.

De acordo com Ferguson (1999), as complicações pulmonares têm sido descritas por diversos autores como a maior causa de mortandade no pós-operatório, e que esforços significativos estão sendo realizados com a finalidade de identificar os pacientes com maiores chances de desenvolver tais complicações a fim de implementar técnicas que possam ser utilizadas para preveni-las.

No entanto, na presente pesquisa, os fatores mais freqüentes na forma isolada foram a reoperação e a insuficiência renal.

Tabela 5: Relação da fração de ejeção com óbito

Faixas Freq % Óbitos

0,50 0,62 9 16,4% 0

0,62 0,74 30 54,5% 7

0,74 0,86 16 29,1% 3

Total 55 100,0% 10

Na tabela 5, referente à relação da fração de ejeção com óbito, a amostra não foi de 63 pacientes em virtude de serem excluídos os prontuários que não apresentavam este dado, portanto, a amostra total nesse caso foi composta de 55 indivíduos.

A faixa de fração de ejeção que apresentou um maior número, tanto dos pacientes pesquisados, isto é, 30 (54,5%), quanto dos que foram a óbito, 7 deles, foi a de 0,62 a 0,74, em seguida vem a faixa de 0,74 até 0,86 com uma freqüência de 16 (29,1%) pacientes e três óbitos e, por fim, existe a de 0,50 a 0,62 com 9 (16,4%) de pacientes e nenhum óbito. É importante ressaltar que a maioria dos pacientes apresentaram uma fração de ejeção satisfatória, ou seja, acima de 60%.

Tabela 6 – Relação dos fatores de risco pré-operatórios com o óbito. Faixa Etária Ventilação Mecânica Prob. Coexistentes Síndrome de Down Peso>10Kg Tipo de Cardiopatia

Ao se analisar a tabela 6, de acordo com o valor de “p” que é a probabilidade do intervalo de confiança, percebe-se que os únicos fatores de risco pré-operatórios capazes de influenciar na ocorrência do óbito são a faixa etária e o tipo de cardiopatia congênita.

Os outros fatores presentes na tabela, a saber: ventilação mecânica, problemas coexistentes, síndrome de Down e peso menor que 10 kg, não apresentaram significância estatística.

Em relação à faixa etária como fator de risco verifica-se que, em consonância com as tabelas anteriores, a maioria das crianças que apresentavam idade menor que 1 ano evoluíram ao óbito, isso se deve em grande parte ao fato de que o período neonatal para o paciente com cardiopatia congênita pode ser crítico em virtude da gravidade de defeitos comumente presentes e das mudanças fisiológicas da circulação fetal para neonatal. (AMARAL; GRANZOTTI; MANSO E CONTI, 2002).

No que diz respeito ao outro fator de risco que apresentou relevância estatística, qual seja, o tipo de cardiopatia, verificamos que a maioria dos casos em que ocorreram óbito decorreram de cardiopatias do tipo cianótica.

De acordo com Nobre e Jr. (2005) as cardiopatias que mais influenciam no óbito são as do tipo cianogênicas, tanto as com hipofluxo pulmonar quanto as que apresentam hiperfluxo pulmonar. No primeiro caso, os autores afirmam que independente da causa patogênica, existe a obrigatória diminuição do fluxo pulmonar e o aumento do fluxo sistêmico, o que conseqüentemente, ocasionará um quadro de

hipóxia responsável pelo aparecimento de todas as complicações evolutivas que abreviam a vida.

Quanto às cardiopatias congênitas cianóticas que se apresentam com hiperfluxo pulmonar, os autores afirmam que geralmente inexiste a estenose pulmonar, e por isso, há um aumento das artérias pulmonares e diminuição da aorta, o que gera sobrecarga de volumes das diferentes cavidades cardíacas, com insuficiência cardíaca congestiva. Assim, em razão da obrigatória associação da hipertensão arterial pulmonar, essas cardiopatias constituem as causas principais da evolução fatal precoce.

O presente estudo, apesar de não ter um percentual alto de mortes, está em concordância com a literatura citada, já que a maior incidência de casos de óbitos foi influênciada por cardiopatias do tipo cianogênicas, mais especificamente 5 casos de TGA (41,5%), 1 de atresia tricúspide (8,3%) e um de estenose valvar pulmonar (8,3%).

Tabela 7: Relação dos diagnósticos pré-operatórios com o óbito e alta hospitalar

Tipo de saída

Diagnóstico Pré-Operatório

Óbito % Alta % Total

% Atresia tricúspide 1 8,3% 4 8,0% 5 8,0% TGA 5 41,5% 1 2,0% 6 9,6% PCA 0 0,0% 12 24,0% 12 19,2% CIV 3 24,9% 7 14,0% 10 16,0% CIV+CIA+PCA 0 0,0% 4 8,0% 4 6,4% EVP 1 8,3% 6 12,0% 7 11,2% Tetralogia de Fallot 0 0,0% 5 10% 5 8,0% Acianóticas associadas 1 8,3% 10 20,0% 11 17,6% Total 11 91,3% 50 98% 61 96%

Na tabela 7, observam-se os principais diagnósticos pré-operatórios de cardiopatias congênitas encontradas nesse estudo, juntamente com seus respectivos números de óbitos e altas.

Analisando-se a relação dos diagnósticos pré-operatórios com o óbito, percebe- se que houve um total de 11casos de óbitos e 7 deles foram ocasionados por cardiopatias congênitas do tipo cianogênicas, dentre elas a que apresentou o maior índice de mortalidade foi a Transposição das Grandes Artérias (TGA), com 5 casos (41,5%), o restante foi preenchido com 1 caso (8,3%) de Atresia Tricúspide (AT) e 1 (8,3%) de Estenose Valvar Pulmonar (EVP).

Dentre as cardiopatias do tipo acianóticas, a que mais ocasionou óbito foi a comunicação interventricular (CIV) com 3 casos (24,4%) e por fim o último caso de óbito foi causado pelas cardiopatias acianóticas associadas.

Pesquisas realizadas por Nobre e Jr (2004), apontam que a comunicação interventricular isolada é o defeito cardíaco congênito mais freqüente, correspondendo a 20% de todas as cardiopatias congênitas.

Em relação aos diagnósticos pré-operatórios e a alta hospitalar, pode-se afirmar