Período que antecede a Amamentação

O nascimento de uma criança prematura representa uma urgência nutricional tendo em conta as escassas reservas que possuem, que apenas dão para poucos dias e quanto menor for o peso ao nascer, menor a reserva nutricional (Magalhães & Bicudo, 2006).

O período para iniciar a alimentação do RNPT é muito debatido e cheio de dilemas. Envolve riscos, sobretudo para o trato-gastrointestinal que pode não estar pronto para receber o leite (Tamez & Silva, 2002).

A nutrição parenteral está indicada para iniciar o mais precoce possível como suporte nutricional em todos os RNs com peso inferior a 1000g ou doentes, nas quais a possibilidade de nutrição enteral antes de 48-72 horas é improvável. No entanto, quando a nutrição parenteral é usada de modo exclusivo, ocorrem alterações morfológicas e funcionais do intestino, levando a processos clínicos considerados graves e por vezes irreversíveis. É necessário complementar, o mais precoce possível com nutrição enteral. Entre as vantagens da introdução precoce da nutrição entérica destacam-se: o estímulo da maturação e motilidade intestinal, a melhor tolerância alimentar, a redução da incidência de sépsis, a indução da actividade da lactose, maior ganho de peso, incidência mais baixa de distúrbios hepáticos, a menor ocorrência de raquitismo (Magalhães & Bicudo, 2006). Para além destas vantagens, aumenta a tolerância à glicose, melhora a oferta calórica e proteica e diminui a icterícia (Feferbaum, Quintal & Araújo, 2003). Por isso, preconiza-se que a nutrição parenteral seja gradualmente suspensa até que o aporte enteral seja suficiente para garantir o aporte nutricional total. A introdução da nutrição enteral obedece a um princípio: ao da nutrição enteral mínima, ou à também chamada, “nutrição trófica”, que consiste em administrar pequenos volumes de leite, cerca de 15 a 20 ml/kg/dia, aumentando gradualmente ao longo de vários dias (Tamez & Silva, 2002; Tavares et al., 2003). No caso de bebés muito prematuros está indicado a iniciação com LM, no primeiro ou no segundo dia de vida, em pequenas quantidades e tendo sempre em conta a tolerância gástrica do bebé. É recomendado colostro porque tem alto teor de proteínas e um baixo teor de gordura facilitando a sua absorção e digestão (Tamez & Silva, 2002). Segundo os mesmos autores, no caso de RNPTs que nasceram por asfixia perinatal devem aguardar cerca de 48 a 72 horas para iniciar dieta enteral. Estes bebés, mesmo que não apresentem complicações clínicas importantes devido à hipóxia, apresentam uma

diminuição do fluxo sanguíneo para o sistema gastro-intestinal, aumentando o risco de NEC.

Actualmente, também se sabe que a introdução precoce de alimentação entérica acelera o período de transição da sonda para a própria alimentação oral. Volumes de 20ml/kg/h na primeira semana de vida são bem tolerados e não estão associados ao aparecimento de NEC (Tamez & Silva, 2002).

A administração de leite pode ser iniciada por sonda orogástrica ou nasogástrica, apesar de estar mais indicado a administração por via orogástrica, visto que nasogástrica aumenta a resistência respiratória e o RN respira preferencialmente pelas narinas. Pode ser também gástrica ou transpilórica: a primeira é considerada mais fisiológica e a segunda, a transpilórica é utilizada em casos extremos de refluxo gastro-esofágico, intolerância absoluta à alimentação gástrica e na atrésia gastro- esofágica (Tavares et al., 2003). Actualmente, a alimentação transpilórica está desaconselhada devido ao aumento da incidência de NEC (Feferbaum et al., 2003). Quando a alimentação é por sonda gástrica, a administração do leite pode ser feita por gavagem (acção da gravidade), intermitente ou contínua. Os estudos de Schanler et al., (1999), reconhecidos por Tavares et al., (2003), demonstraram que a administração de leite por gavagem ou por débito intermitente traz vantagens em relação à oferta de leite de forma contínua.

A administração contínua é mais utilizada no caso de RNPTs com dificuldade respiratória grave ou em RNs com intolerância gástrica quando o leite é administrado por débito intermitente (Feferbaum et al., 2003). Quando se fala de débito intermitente, recomendam-se intervalos de 1 a 2 horas para grandes prematuros e de 3 horas para prematuros limítrofes ou mesmo para RN de termo (Tavares et al., 2003).

O aumento do volume de leite obedece a alguns factores, um deles é a tolerância gástrica do RN. A presença de vómitos, distensão abdominal, resíduos gástricos significativos (superior a 50% do volume administrado), de características anormais ou presença de sangue nas fezes, indicam-nos que existe má tolerância gástrica, sendo importante ponderar-se a suspensão da alimentação enteral. Desta forma, facilmente se depreende a importância de se avaliar os resíduos gástricos sempre que se vai iniciar a administração do leite, bem como o posicionamento da sonda gástrica (Feferbaum et al., 2003).

Como já mencionado, o LM é o recomendado para iniciar a nutrição enteral. Por isso, a extracção do LM é indicada para todas as mães de RNPTs internados nas

UCINs. Essas devem ser encorajadas e incentivadas a iniciar a extracção do leite o mais precoce possível, de forma a estimular a produção de leite. O atraso no início da expressão mamária e a inibição da ejecção de leite em decorrência da ansiedade e preocupação com o RNPT podem dificultar a produção de leite (Nascimento & Issler, 2004).

Ainda neste período, e de acordo com Tavares et al. (2003), os enfermeiros devem explorar a capacidade e estabelecer estímulos precoces de sucção no RNPT. Em todos os RNPTs com menos de 34 SG e/ou no período pós-doença, na presença de um quadro respiratório estável e na presença de “estado de alerta”, a estimulação da sucção (chupeta ou ao peito) é aconselhável (Feferbaum et al., 2003). Embora contra-indicado para RN de termo e controverso em Unidades Neonatais devido à sua associação com um possível desinteresse ao AM, o uso da chupeta pode ser um estímulo vantajoso para o RNPT. É o que demonstra um estudo publicado que concluiu que a utilização de chupetas não afectou a adaptação de RNPTs, (com menos de 34 SG), à mama (Gibbins, Hodnett, Pinelli, Ohlsson & Darlington, 2002). Outra das vantagens da sucção não nutritiva é a estimulação oral, acelerando a aquisição da habilidade de sucção. Para além destas evidências, o uso da chupeta, inibe a hiperactividade e modula o desconforto do RN. Ou seja, a chupeta vai desencadear sensações de bem-estar pelos movimentos rítmicos de sucção, dando origem à libertação de serotonina que ocupa as vias de transmissão da dor (Gibbins et al., 2002). A sucção não nutritiva na chupeta, mão ou dedos ajuda o bebé a organizar-se após o estímulo agressivo, minimizando as repercussões fisiológicas e comportamentais (Stevens, 1999). Desta forma, acredita-se que o seu uso deva ser até estimulado com bom senso e de forma selectiva (Guinsburg, 1999).