) PERITONITE GENERALISADA

Brusca ou insidiosa, precoce ou tardia, a périto- nite apresenta-se generalisada: duas indicações se apresentam—abrir o ventre para lavar e desinfectar a sorosa e drenar o foco de suppuração pericecal; tratar a infecção geral e a intoxicação com injecções intravenosas de soluções salinas.

as probabilidades de cura serão tanto maiores, quanto mais próxima dos primeiros accidentes fôr a intervenção.

A operação deve ser rápida. Se o estado geral está gravemente compromettido, se já estão a arre- fecer as extremidades, é conveniente praticar, du- rante a operação, as injecções de soro, e procurar reanimar e reaquecer o doente com botijas de agua quente.

A incisão tanto importa que seja feita na linha média como na região illiaca direita: uma só, quasi nunca é bastante. A regra consiste em fazer a inci- são na linha média se não ha certeza de que a pé- ritonite seja consequência da appendicite, e secun- dariamente a incisão complementar no trajecto do cecum; se a proveniência appendicular da peritoni- to é indubitável, faz-se então a primeira incisão mais proximo do cecum. O golpe deve ter pelo me- nos io centimetros, mas deve ser feito com prudên- cia, porque as ansas intestinaes distendidas estão em contacto intimo com a parede abdominal.

Logo que se abre o peritoneu, escapa-se pela incisão pus fétido e turvo, e apparecem as ansas in- testinaes, agglutinadas por falsas membranas; a mão avança então á procura do cecum e constata a tu- rn efacção.

Para mais facilmente se attingir o foco perice- cal e seccionar o appendice, quando accessivel, pra- tica-se a incisão complementar. Se se não encontra o appendice, evacua-se, lava-se e drena- se o foco purulento.

62

A lavagem é o meio mais inoffensive» e efficaz para realisar a desinfecção da sorosa.

Com a lavagem pôde obter-se a maxima desin- fecção sem produzir irritação tão intensa como por meio de compressas e de esponjas. Kcerthe reputa a desinfecção peritoneal impossível e irrealisavel, mas Delbet provou experimentalmente que ella se podia obter com o processo das lavagens peritoneaes.

Delbet demonstrou que o liquido não fica loca- lisado no fundo do sacco de Douglas, que elle se difunde por toda a cavidade abdominal, caso não encontre adherencias, e que arrasta, ao evacuar-se, micróbios e toxinas.

O soro artificial mais vezes empregado para la- var o peritoneu é a solução de chloreto de sódio a 7 por 1:000. A absorpção d'esté soro pelo perito- neu beneficia tanto o organismo como se o injectás- semos por via sub-cutanea.

O jacto da solução deve ser, a principio, dirigi- do para o fundo de sacco de Douglas, d'onde se re- flectirá para o restante da cavidade, depois dirige-se para todos os pontos em que, pela maneira por que se faz a evacuação do liquido, se suspeita que exista accumulação de pus.

Deve respeitar-se as adherencias, mesmo com risco de por traz de alguma ficar qualquer collecção por abrir.

A drenagem é o complemente da lavagem. Pôde realisar-se com gaze, ou com tubos, ou pela com- binação d'estes dois meios. Os drenes são múltiplos e dispostos em diversos sentidos. A drenagem pelo

fundo de sacco posterior preconisada por Reynier e a drenagem parasagrada de Poncet são pouco em- pregadas; basta collocar dois drenes no angulo infe- rior da ferida abdominal e outros, dois a dois, nas incisões das fossas illiacas. Estes drenes são isola- dos da cavidade peritoneal e dos intestinos com mechas de gaze iodoformada, e os dois terços supe- riores da ferida suturados apenas com três ou quatro pontos com fios de seda, abrangendo toda a espes- sura da parede abdominal.

Nos dias seguintes á operação não é usual fa- zer lavagem nem mudar o apposito; se não sobre- veio qualquer incidente abandona-se o doente ás suas proprias forças.

As mechas retiram-se dez dias depois da opera- ção, e os tubos continuam a permanecer durante mais alguns dias.

Para combater a atonia intestinal, que é compli- cação frequente da péritonite, empregam-se as lava- gens abundantes do intestino, os clysteres e os pur- gantes. Muitos cirurgiões americanos, a fim de evitar os accidentes da paralysia intestinal, além da lapa- rotomia, praticam no tratamento das péritonites por perforação o anus contra natura. Esta maneira de proceder dos cirurgiões americanos, embora pareça excessiva, tem razão de ser. A observação ensinou que a abertura espontânea de uma fistula intestinal, durante uma péritonite, pôde produzir no doente consideráveis melhoras, e a seguir, veio a experiên- cia confirmar esta verdade com numerosas curas, obtidas pelo processo que a natureza indicou.

64

As consequências operatórias das laparotomias, feitas para remediar estragos nas péritonites de ori- gem appendicular, são quasi sempre funestas. Brum Chaput, Kirmissqn e outros, obtiveram numero-í sas séries só de insuccessos; todavia, n'outras esta- tísticas, alguns casos de cura, embora raros, existerai Jalaguier obteve 4 successos em 22 casos, Quenu 1 successo em 2 casos, Schwartz 1 em 5 casos, Mac Burnay 14 em 24, Richardson 9 em 32.

A analyse d'estas observações leva á conclusão que nem todas as formas de péritonite generalisada são egualmente favoráveis á intervenção cirúrgica.

A maior parte das curas opera-se em doentes portadores de péritonite diffusa com adherencias ou com numerosos focos peritoneaes, ou ainda, porém mais raras vezes, em péritonites com focos enkysta-* dos occupando um terço ou metade da cavidade abdominal. Para Jalaguier, a forma a que elle deu o nome de péritonite séptica diffusa propriamente dita, ou por intoxicação peritoneal, resultaria, pouco mais ou menos, incurável. «Je dirais volontiers, acrescenta Jalaguier, qu'il faut s'abstenir de toute intervention, quand on la diagnostique avec certitu- de et quand on n'est pas appelé très peu d'heures après le debut». Em g doentes operados por Mayer, os três que curaram foram operados nas doze pri- meiras horas depois da perforação; e em 34 succes- sos relatados por Houzé, figuram treze em que a operação se realisou nos dois primeiros dias.

Para resumir: deve operar-se cedo; fazer uma laparatomia mediana que se poderá completar com

incisões complementares nas fossas illiacas. Se exis- tir empastamento na da direita, comece-se por este ponto: verificar-se-ha que a localisação é apenas apparente, que as adherencias não existem e que a sorosa, não estando protegida, se encontra contami- nada. Completa-se a seguir a intervenção com uma laparotomia mediana e depois com a lavagem e drenagem.

Só poderá contra-indicar esta conducta a exis- tência de um estado geral por tal forma grave que, estando a morte imminente, se receie que ella so- brevenha na cama d'operaçoes.

Lavagem do sangue—A' acção curativa da la-

paratomia, convém juntar a das injecções massiças intra-venosas com soluções salinas. Este meio the- rapeutico consiste em introduzir muito lentamente nas veias i:5oo a 2:000 grammas de uma solução de chloreto de sódio a 7 por mil. As injecções repe- tem-se duas a três vezes por dia. Os magníficos re- sultados, graças a estas injecções, obtidos no trata- mento das infecções cirúrgicas, legitimam a appli- cação d'elle ás péritonites de origem appendicular.

3.°) ABSCESSO LOCALISADO

Quando o doente se apresenta com uma tume- facção localisada na fossa illiaca direita, é necessá- rio intervir cirurgicamente, abrindo o abscesso pára dar sabida ao pus e seccionando o appendice sem- pre que seja possivel.

;fí6

Abertura do abscesso—No ponto central da tu-

mefacção, em geral na fossa illiaca, alguns centíme- tros acima da arcada de Fallopia faz-se uma incisão variável no comprimento e na direcção conforme o volume e a altura do tumor. A incisão geralmente deve ter 8 a TO centímetros; faz-se parallela á arca- da de Fallopia, estendendo-se para fora da espinha illiaca anterior e superior.

Ao chegar ás proximidades da sorosa é preciso redobrar de attenção para que não se vá abrir o in- testino que muitas vezes tem adherido ao peritoneu parietal. Abre-se pois com prudência o peritoneu. Umas vezes apparece a collecção purulenta logo que o bisturi atravessou todas as camadas musculares; outras vezes, e é o caso mais vulgar, o abscesso não está em contacto com a parede abdominal: vê-se o cecum livre de adherencias, mas não se enxerga o abscesso e é preciso ir em procura d'elle.

A disposição vulgar da collecção é por traz do cecum; é preciso contornar-lhe o bordo inferior, passar a mão entre elle e a fossa illiaca e destacar a adherencia que limita o .pus.

Qualquer que seja a disposição do abscesso, é sempre indispensável proteger com gaze o contorno da ferida para resguardar a sorosa da contaminação. Quenu, quando não existem adherencias entre a parede e o foco suppurado, colloca mechas de gaze no ventre e aguarda que o foco suppurado venha a abrir-se para o lado da drenagem, o que geralmen- te se réalisa. Esta technica é hoje seguida por pou- cos cirurgiões. São mais numerosos os que prose-

guem logo no descollamentò das adherencias até en- contrarem pus.

Logo que se tenha praticado a abertura da col- lecção purulenta, dispõe-se n'ella um ou dois dre- nes, isola-se o foco, se já não está naturalmente iso- lado, com tiras de gaze protectoras, e diminue-se com alguns pontos de sutura a abertura da parede abdominal, deixando-a aberta na parte mediana para facilitar o escoamento da suppuração nos dias seguintes.

Resecção do appendice — A extirpação do ver-

mium é indispensável porque é elle o causador da infecção.

Não se pôde garantir uma cura duradoura, defi- nitiva, no doente em que a intervenção tenha ficado limitada á abertura do abscesso illiaco; pôde ficar- lhe uma fistula e a possibilidade de uma futura re- cidiva.

Como principio esta doutrina é excellente, in- contestável, quasi incontestada. Ha todavia quem allègue que o appendice, quando esphacelado, pôde deixar-se no foco suppurativo, porque a suppuração se encarregará de o ir eliminando; como ha quem sustente a possibilidade de transformar-se o diver- ticulo em um cordão fibroso, inoffensivo, sem peri- gos para o futuro. Mas no primeiro caso deve reco- nhecer-se que esperar pela eliminação expontânea é retardar a cura ao padecente; quanto á transforma- ção do appendice em cordão fibroso, é a feliz ter- minação bem problemática para que possa servir de argumento aos intervencionistas.

68

Repetimos: como principio a doutrina é excel- lente e inatacável, porém na prática, a questão col- loca-se n'outro terreno: o appendice pôde ser ou deixar de ser encontrado. Se o appendice apparecè logo que se pratica a abertura do ventre, deve seo- cionar-se tão perto do cecum quanto seja possível, haja ou deixe de haver suppuração, esteja ou não perforado. Se para o encontrar se torna indispen- sável destruir adherencias, preferem uns desistir da resecção para evitar o perigo da contaminação pe- ritoneal, outros preferem completar a operação, crentes no poder protector da gaze contra a infe- cção da sorosa.

Technica operataria—Logo que se tenha reco-

nhecido e isolado o appendice, colloca-se uma forte ligadura na base d'elle, bem junto ao cecum e sec- ciona-sc com o thermocauterio. Quando o vermium se apresenta relativamente são, e quando a sua so- rosa não está profundamente alterada, como succè- de com a appendicite pouco grave, é conveniente tratar o appendice pela forma seguinte: colloca-se, afflorando o cecum, uma forte ligadura de seda ou catgut na base do órgão; com um bisturi'faz-se, a dois centímetros da ligadura, uma secção circular na sorosa e na muscular, até á cellulosa, consideravel- mente espessada.

Por esta forma se conseguirá um retalho consti- tuído pelas duas tunicas, que se dobra sobre a ter- ceira, á semelhança de um canhão de manga, e se- guidamente secciona-se o coto restante com o ther-

mocauterio. Revira­se então para dentro.a sorosa,. que se mantém n'esta situação com pontos spro­so­ rosos de Lembert; o coto resultante é engastado n'uma prega da parede cecal.; •<..'...

3.°) APPENDICITE AGUDA, SEM TUMEFACÇÁQ E SEM PERITONITE

Esta forma consiste na appendicite aguda ao principiar a sua evolução. Ha dor, contractura musr eular e hyperesthesia, mas falta a tumefacção da fossa illiaca. O estado geral do doente é regular, a temperatura pouco mais elevada que normalmente e o pulso, embora mais frequente, conserva­se nor­

mal. ;,. . , , Será preciso intervir immediatamente, ou será permittido e razoável esperar algumas horas,.mes­ mo um ou dois dias, que a localisação infiammato­ ria se accentue.e que as indicações operatórias se

tornem mais formaes?.. ; i.'.­jm

Ninguém assignalou ainda caracter distinctive? que permitta reconhecer se se está em presença de uma forma realmente benigna e susceptível de ter­ minar por resolução, ou em face de uma appendici­ te que vai evolucionar para qualquer das formas

graves, ■ ■.;..■■ Esperar é expor o doente á suppuração Q\\ á,

péritonite por.perfuração, é fazer­lhe correr o risco d'uma péritonite, é comprometter­lhe o futuro dei­ xando­o na contingência de ficar com uma appen­r dicite chronica. A abstenção operatória precoce ain­

70''

da poderá ser acceitayel, quando o doenie se en- contre em circumstancias de poder ser submettido a uma rigorosa vigilância, e tendo o assistente tu- do disposto para uma intervenção possível, e então inadiável, caso se aggravem os symptomas.

Em França ainda hoje ha medicos e mesmo ci- rurgiões que acreditam no tratamento exclusiva- mente medico da appendicite. Ainda ultimamente Veio Ferran á tribuna da Academia de Medicina de- fender as virtudes dos purgantes, do gelo, do ópio e da hélladona, mas as indicações que formulou pa- ra a escolha da droga a empregar nos diversos ca- sos foram bem pouco nítidas^ bem distantes em cla- reza das que a cirurgia propõe sobre a opportuni- dade e technica operatórias.

Technica operatória—Resolvida a,operação, é á

incisão de Roux que se deve dar preferencia: inci- são em linha quebrada, metade para cima, outra metade para baixo da espinha illiaca, e parallela- mente á arcada de Fallopia.,

Ao chegar-se ao peritoneu, abre-se este com todo o cuidado: as adherencias, ou não existem ain- da, ou são de fácil dissociação; depois procura-seò appendice, que se extirpará segundo a regra.

Se não ha pus pôde suturar-se sem drenar, mas é preferível drenar durante alguns dias para deixar porta aberta á suppuração que possa vir a produ- zir-se.

; • ' / 4-°) APPENDICITE CHRONICA

Os portadores de appendicites chronicas estão sempre em imminencia de perigo, porque inespera- damente pôde atear-se a infecção, e produzir-se com- plicações gravíssimas. E' por esta razão que todos os cirurgiões estão hoje de accordo em reconhecer a necessidade de uma intervenção radical, caso per- sista na fossa illiaca um núcleo de induração, dolo- roso expontaneamente ou por pressão. As indica- ções sobre a opportunidade operatória nas appen- dicites chronicas foram ha muito formuladas por Treves: Deve seccionar-se o appendice nos casos em que as crises se tornem frequentes e assumam cada vez maior gravidade, e quando haja persistên- cia de dores na fossa illiaca, por tal forma insupor- táveis que transformem o enfermo n'um impotente. Se além da dor persiste um empastamento maior ou menor da fossa illiaca, com mais razão se deve propor a cura cirúrgica.

Technica operatória.—A resecção do appendice

deve fazer-se a frio, isto é no intervallo de duas crises. A operação nem sempre se consegue com a simplicidade e benignidade que tantos cirurgiões americanos lhe concederam.

As dificuldades resultam principalmente das adherencias contrahidas pelo .appendice, adheren- cias que prejudicam a pesquiza do órgão e se op- põem á sua libertação. Algumas vezes tem sido pre- ciso a cirurgiões dos mais competentes renunciar á

7B.

ressecção do appendice, taes foram as .difficuldades corn que tiveram de haver-se ao tentar libertal-o.

1 Fâcil ou difficil de isolar, o esseácial é extirpar

o appendice. Logo que se tenha conseguido kolal-*©, dissocial-o das adherencias que o cercam,,pratica-1

se a sua extirpação segundo o processo já indicado.. A drenagem é inutil quando não haja pus, e a

parede abdominal pôde fechar-se completamente; é;

mesmo o processo mais seguido para evitar a even- tração. Jalaguier propôz .um processo de incisão da parede abdominal attinente a evitar a eventração e que é hoje quasi geralmente adoptado nas interven- ções a frio. Consiste.em praticar uma incisão verti- cal na face anterior do musculo recto, abrir-lhe a bainha e contornar-lhe o bordo externo para abrir o folheto posterior da bainha e o peritoneu. Ter-' minada a operação, e feitas as suturas por planos, o musculo retoma o seu lugar, as incisões apone- vroticas deixam de corresponder-se e a parede re-' sulta sólida e consistente. A incisão de Max Schúl-, 1er só diffère da de Jalaguier em contornar-se, em vez do bordo externo, o bordo interno do musculo recto.

A n a t o m i a — A s artérias que vão á abobada craneana téem uma disposição idêntica.

P n y s i o l o g i a - — A propriedade proteolytica do sueco duode- nal é muito inferior á do sueco pancreatico.

T l i e r a p e u t i c a — P a r a mitigar as ultimas dores de um mori- bundo, dou a preferencia ás injecções hypodermicas de morphina e ether.

A n a t o m i a p a t l i o l o g i c a — E m qualquer sclerose visceral, as alterações dos vasos são absolutamente independentes das dp tecido conjunctivo e das dos parenchymas.

P a t ï i o l o g i a g e r a l — A hypothermia favorece a eclosão das doenças infecciosas.

Operações—Prefiro a puneção venosa á phlebotomia. P a t h o l o g i a e x t e r n a — A intervenção do systema nervoso na pathogenia das dermatoses, tem sido consideravelmente exag- gerada.

P a t h o l o g i a i n t e r n a — A syphilis não tem um único signal pathognomonico.

P a r t o s — O tratamento das hemorrhagias da prenhez varia com a etiologia.

M e d i c i n a l e g a l — N o prognostico medico-legal das feridas, a inhabilitação deve ser calculada como se o individuo fosse normal.

Visto, Imprima-se, E I O A E D O J O R G E . I S . L E B R E .