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BREVE ESTUDO
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SEU TRATAMENTO
DISSERTAÇÃO INAUGURAL APRESENTADA AESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
PORTO
Typographia do «Commereio do Porto»
102—Rua do «Commereio do Porto»—112 1899
ESCOLA MEDfCQ-CIRURGICA 00 PORTO
CORPO DOCENTE PROFESSORES PROPRIETÁRIOS
>.' Cadeira—Anatomia descriptiva geral . . João Pereira Dias Lebre. 2.* Cadeira—Physiologia Antonio Placido da Costa. V Cadeira—Historia natura] dos medicamentos"
e materia medica Iilydio Ayres Pereira do Valle. 4.'' Cadeira—Palhologia externa e therapeutica
extemi Antonio J. de Moraes Caldas. 5." Cadeira—Medicina operatória Dr. Agostinho Antonio do Souto. (í.'1 Cadeira —Partos, doenças das mulheres de
parlo e dos recemnascidos Cândido A . Correia de Pinho. J.* Cadeira—Pathologia interna e therapeutica
interna Antonio d'Oliveira Monteiro. 8." Cadeira—Clinica medica Antonio d'Azevedo Maia. y." Cadeira—Clinica cirúrgica. . . Roberto B. do Rosário Frias. io.a Caiie'ira Anatomia pathologica . . . . Augusto H. d'Almeida Brandão
li.a Cadeira—Medicina legal, hygiene privada e
publica e toxicologia Ricardo d'Almeida Jorge. 12." Cadeira— Pathologia geral, semeiologia e
historia Maximiano A. d'Oliveira Lemos Pharmacia Nuno Dias Salgueiro.
P R O F E S S O R E S J U B I L A D O S
í Pedro Augusto Dias. Secção mcd|f>t . ■ •• 1 Dr. José Carlos Lopes.
( José d'Almeida Gramacho.
PROFESSORES SUBSTITUTOS
„ / João L. da Silva Martins Junior. Secção medica . . . n ., ^ . , .
1 t Alberto Pereira Pinto d Aguiar.
. . . i Clemente J. dos Santos P. Junior. Ssecçaocirúrgica _ , . . . , . . .
/ Carlos Alberto de Lima.
DEMONSTRADOR D E ANATOMIA
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à MEMORIA DE MINHA MÃE
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IS-A appendicite é uma doença de diagnostico bastante moderno. Foram os cirurgiões americanos que, começando a abrir cedo os abscessos por pe-rityphlite suppurada circumscripta, constataram que as lesões se mostravam sempre mais importantes no appendice illeo-cecal do que no cecum.
Willard Parker foi o primeiro que recommen-dou e praticou a operação para a perityphlite sup-purada circumscripta. Em 1867 publicou os quatro primeiros casos, datando a primeira intervenção cirúrgica d'esté género de 1843. Todos os doentes curaram, por isso preconisou enthusiasticamente esta operação e estabeleceu como regra esperar a formação de adherencias e limitar-se á incisão ao nivel do abscesso.
Doze annos mais tarde Mynter retomou a ques-tão em Buffalo. Descreveu três formas différentes da affecção e designou-as pelos nomes de: péritonite
appendicular adhesiva, péritonite appendicular locali-sada e péritonite appendicular difusa.
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eminente, pretendia ousadamente que a perityphlite era sempre consecutiva a uma ulceração e perfura-ção do appendice por concreções, e preconisou a operação; anteriormente Treves tinha publicado uma memoria que ficou clássica na Inglaterra, em que o typo até então desconhecido da perityphlite récidi-vante apparecia nitidamente descripto e definido, e em que as indicações operatórias vinham quasi tão minuciosamente descriptas como se conhecem actual-mente.
Volkman, n'uma discussão com vários dos me-lhores cirurgiões allemães, affirmou mais tarde que a typhlite e a paratyphlite eram affecções exclusi-vamente do foro cirúrgico. Regeitou a possibilidade da infiammação e suppuração do cecum poderem ser independentes das do appendice. Fora dos ca-sos, aliás muito raros, de ulcerações tuberculosas typhicas ou dysentericas do cecum, todas as modi-ficações pathologicas originar-se-iam no vermium e a sua causa habitual seria o calculo estercoral.
Depois d'estes cirurgiões, muitos outros nos Es-tados-Unidos e na Inglaterra, na Allemanha, na Suissa e na França enveredaram pelo caminho in-dicado por Willard Parker, continuando com Myn-ter e com Bierner a constatar a frequência da ap-pendicite e suas complicações, e a raridade da ty-phlite e da paratyty-phlite clássicas.
Nas narrativas de operações por abscessos ap-pendiculares, muitas vezes se dava noticia da exis-tência de fragmentos de appendice e de cálculos, e de corpos estranhos perdidos na suppuração; d'ahi
nasceu a conhecida theoria pathogenica de Tala-mon.
Esta theoria cedo caducou, porque não explica-va razoavelmente senão um numero restricto de ap-pendicites—as calculosas. Dieulafoy, subsidiado por numerosos trabalhos de laboratório e soccorrido pela sua grande experiência clinica, n'um rasgo de talento, concebeu a theoria da cavidade fechada, que representa um considerável progresso na patho-genia da appendicite.
Em França tem sido este professor o mais in-trépido campeão, o de mais rijo pulso, em favor da cura cirúrgica da appendicite.
Os cirurgiões e medicos francezes téem sido mais meticulosos na apreciação do valor dos meios sangrentos na affecção diverticular do que os de outras nações; por essa razão é que muito se tem discutido o assumpto nas suas sociedades e acade-mias medicas e cirúrgicas, e que a respeito da ap-pendicite tanto se tem escripto.
Hoje a pathogenia da appendicite parece satis-fatoriamente elucidada; os meios de diagnostico aperfeiçoam-se ainda, e o prognostico., que todos concordam dever ser reservado, decreta-se que seja antes sombrio que de risonhas cores, na totalidade dos casos.
Sobre o tratamento quasi não ha duas opiniões —o medico tem que abandonar o terreno ao cirur-gião, e para que a acção d'esté seja benéfica, urge que aquelle, cedo ponha o diagnostico de appen-dicite.
Pathogenia
A appendicite é uma doença toxi-infecciosa de origem polymicrobiana.
Agentes múltiplos e variados podem determi-nal-a, porém o agente habitual é o colli-bacillo.
Numerosas theorias tem procurado explicar as condicções capazes de produzir a exaltação do col-li-bacillo, de transformar um hospede inoffensivo do intestino n'um agente tão poderoso de destruição. Essas theorias podem reduzir-se a dois grandes gru-pos— Theorias locaes e theorias geraes.
THEORIAS LOCAES
N'estas admittem os seus auetores que a infecção se réalisa in locco, que o appendice a colhe no seu próprio meio, e procuram na forma, na estruetura, na situação e nas connexões anatómicas, razões em abono d'essa maneira de interpretar,
THEORIA DE TALAMON
cybal-las que, sob a influencia de uma contracção intes-tinal, se introduzem no appendice e ahi se encravam. D'esté encravamento resultaria uma obliteração do canal appendicular, e uma compressão das paredes do vermium difficultando-lhe a circulação, e como consequência—accumulação de productos secreto-nos,distenção e diminuição da vitalidade do órgão. Estes transtornos funccionaes acarretariam a exal-tação da virulência dos micróbios prisioneiros, re-sultando d'ahi a invasão das paredes appendicula-res e as perforações.
Esta theoria explicava satisfatoriamente a ap-pendicite denominada calculosa, mas era impotente para explicar numerosas formas nas quaes se não constatava pela autopsia a existência de cálculos. Dieulafoy lançou-a por terra e substituiu-a pela sua.
THEORIA DE DIEULAFOY
E a chamada— Theoria da cavidade fechada. Ser-viu-lhe de fundamento as experiências de Ciado, Bennecken, Oker, Blom e de Klecki, e mais tarde as de Rojer e Josué e as de Gervais e Rouville, todas attinentes a mostrarem que os micróbios, principal-mente o colli-bacillo, exaltavam de virulência quan-do encarceraquan-dos n'um segmento de ansa intestinal ou no próprio appendice. Para explicar a oblitera-ção do appendice allegou Dieulafoy a existência de cálculos, não como pretendia Talamon formados no cecum, mas antes segregados no conduto diverticular. Nas appendicites não calculosas essa obstrucção
2G
poderia explicar-se por mecanismos variados—torção sobre o eixo do diverticulo, estrangulamento por uma brida, obstrucção por uma rolha de muco, es-tenose consecutiva a uma ulceração tuberculosa ou typhica, etc.
Foi para as appendicites não calculosas que o mecanismo invocado por Dieulafoy levantou nume-rosas objecções. Le Dentu, Laveran, Poncet e Brun sustentaram que a obliteração da cavidade appendi-cular é,as mais das vezes, não a causa mas a conse-quência da appendicite.
Poncet affirma que a occlusão temporária ou permanente do appendice não se deve considerar como a condicção sine qua non da cólica e do absces-so appendiculares, e que os apertos encontrados em diverticulos inflammados são resultado, e não cau-sa de uma appendicite mais ou menos antiga. Poncet pôde observar vários appendices transformados em kysto mucoso por retenção, em consequência de obstrucçóes, de apertos, e mesmo de obliterações completas, e todavia os individuos portadores d'es-ses appendices nunca haviam manifestado sympto-mas reaccionaes, nem mesmo na autopsia se pode constatar lesões apreciáveis de appendicite. Brun, que dissertou sobre vinte observações pessoaes, che-gou á mesma conclusão—que a transformação do appendice em cavidade fechada não deve ser con-siderada como causa da doença; isto por duas ra-zões—primeira porque ha exemplos incontestáveis d'appendicites infecciosas causadas por lesões pu-ramente parietaes, sem obliteração do canal
appen-dicular, segunda porque se tem podido observar ap-pendices transformados em kystos, por cavidade fe-chada, sem que os portadores d'elles tenham apre-sentado em vida signaes de appendicite infecciosa.
Legueu, a fim de melhor os criticar, reúne estes argumentos em contrario á theoria de Dieulafoy em dois grupos.
a) Ha cavidades fechadas sem injecção.
b) Ha appendicites agudas sem cavidade fechada. Reputa a primeira objecção sem valor. Os factos em que ella se baseia são de duas ordens—são ap-pendices resecados a frio, ou apap-pendices estrangu-lados n'uma hernia; para Legueu nem uns nem ou-tros conseguem abalar a theoria de Dieulafoy.
As appendicites chronicas, com recahidas, ope-radas a frio, tem na sua maior parte um passado pathologico, em geral agudo: o doente tem tido an-teriormente um ou mais ataques appendiculares. Os appendices resecados n'estas condicções encontram-se em geral transformados em bolsas de pus, aper-tadas por anneis fibrosos que obliteram a luz do canal diverticular. Foram as lesões embryonarias que formaram um tecido de sclerose, e o pus retido accusa um ataque anterior, e representa um foco mal extincto susceptível de tornar-se ponto de par-tida para novo ataque. Acontece aqui como nas salpingites, como nas collecções chronicas enkysta-tadas e susceptíveis de transformações successivas —a obliteração do appendice é consecutiva a um pri-meiro ataque, representa uma lesão de cura que fa-vorece a continuação do trabalho salutar do
phago-28
cytismo. Umas vezes essa collecção purulenta che-ga a tornar-se estéril ou pouco séptica, outras vezes a infecção fica latente e as recidivas apparecem. Ninguém ousará affirmar, á vista de um appendice n'estas condicções, qual tenha sido a lesão inicial; d'esta sorte o argumento perdeu todo o valor.
Para os appendices cuja cavidade fechada se mostra cheia de" pus, sem que comtudo se tenham algum dia manifestado signaes de um ataque appen-dicular agudo, negar a existência da appendicite é recusar ao órgão e ao organismo em geral o direito de defeza.
O professor Dieulafoy affirma que toda a ap-pendicite aguda resulta de formação prévia da ca-vidade fechada, mas não que esta gere fatalmente, e para todos os casos, a appendicite com infecção sobreaguda, com perforação ou com péritonite.
Estes factos provam que a cavidade fechada nem sempre origina a appendicite aguda, mas não de-monstram que esta não possa resultar de uma ca-vidade fechada.
A segunda objecção apoia-se em observações de appendicites agudas operadas a quente e em que o canal diverticular apparece premeavel, sem aperto nem vestígio algum de obstrucção. Objecta o professor Dieulafoy que a cavidade nem sempre se constitue de um modo definitivo; que a oblitera-ção do canal appendicular pôde ter desapparecido; que, por exemplo, a mucosa inchada, tumefacta por estar plethorica, permittiu realisar a cavidade fecha-da, porém, no momento da operação, a descongestão
deu-se, como consequência do próprio acto opera-tório, e a cavidade fechada desappareceu sem deixar vestigio.
«Mais le gonflement de la muqueuse d'où vient-«il? D'une inflammation. Pour que la muqueuse «duodénale bouche le cholédoque, il faut déjà «qu'elle soit infectée et inflammée. Pour que la mu-aqueuse du pharyngé oblitère la trompe d'Eustache «il faut déjà qu'elle soit malade elle même. Ici en-«core, pour que se produise le bouchon muqueux «qui fait l'oblitération de la cavité appendiculaire, «il faut déjà que la muqueuse du caecum soit elle «même malade. Et si elle est malade, pourquoi ne «pas admettre que la même inflammation qui existe «dans le ccecum, sur la muqueuse intestinale en gé-«néral, s'est étendue, propagée à la muqueuse de «l'appendice, où, en vertu d'une constitution spe-«ciale, elle a trouvé un terrain plus facile d'évolu-«tion et de culture. C'est une hypothèse, je le re-«connais, et dont aucun fait ne démontre la réali-ste, mais l'interprétation de M. Dieulafoy en ce qui «concerne la disparition du bouchon muqueux est «aussi une hypothèse, puisqu' aucun fait n'a permis «de la constater.»
Tal é a razoável maneira de ver de F. Legueu, e para ser consentâneo com ella admitte este auctor uma outra theoria pathogenica, que não exclue a do professor Dieulafoy.
THEORIA DA APPENDICITE POR PROPAGAÇÃO
in-BO
flammação; o cecum, como o resto do intestino, pôde tornar-se a séde d'uma inflammação originada na mucosa.
O ataque appendicular pôde ser precedido al-guns dias antes, por signaes de inflammação intes-tinal. A enterocolite pôde persistir depois da cura da appendicite. As lesões da febre typhoide e da dysenteria podem propagar-se ao appendice e acar-retar-lhe a perforação. Reclus viu uma rectite, por um clyster com sublimado, repercutir-se no appen-dice oito dias depois de curada. Beausenat conseguiu realisar experimentalmente esta variedade de ap-pendicite, determinando no animal a colite por in-gestão de substancias irritantes. Taes são os factos em que Legueu se baseia para admittir a appendi-cite por propagação da inflammação do cecum ao appendice.
THEORIA DA APPENDICITE POR CAUSA GERAL
A maior parte dos auctores consideram a appen-dicite como consequência de uma infecção local produzindo-se na cavidade do órgão, e raras vezes como consequência de uma causa geral.
Jalaguier parece attribuir maior importância a< este ultimo modo de infecção. «Plus j'étudie l'ap-pendicite, dit-il, plus je tends à la considérer dans certains cas au moins comme une manifestation lo-cale d'une infeccion générale.» Crê que aquelles que a comparam á amygdalite não andam longe da ver-dade, porque a observou consecutivamente a
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dos febris diversos, no decurso de uma variola, de varicella, e no declinar da parotidite infecciosa.
Já Sahli, tendo notado certas analogias entre a angina follicular e a appendicite, designara esta ul tima aífecção pelo nome de «angina do appendice cecal»; e GoluboíF fora mais longe ainda, dizendo que a appendicite é não só uma doença infecciosa
sui generis, affectando no prolongamento vermifor
me do cecum relações semelhantes ás que existem, por um lado, entre a angina follicular e a amygda la, por outro lado, entre a dysenteria e a parte in ferior do intestino grosso; dizendo ainda que ella constitue muitas vezes uma affecção francamente epidemica. Vários medicos de Moscou relataram ca sos numerosos de appendicite, apparecendo por sé ries, e procedentes de uma parte restricta da cida de. Goluboff observou 7 casos, no espaço de dois mezes approximadamente, em internados de um mesmo collegio, em que durante muitos annos se não surprehendera um só exemplo d'esta affecção, e ain da o facto de dois irmãos attingidos,um após outro, d'appendicite, e que muito provavelmente commu nicaram a doença a um companheiro.
Merklen averiguou 3 casos de appendicite, pre cedidos ou acompanhados pelos phenomenos geraes e por manifestações catarrhaes da influenza. O pri meiro doente, rapaz de dezoito annos, soffria de uma appendicite familial com recahidas; a segunda crise sobreveiolhe dois dias depois de uma amygdalite grippal. O segundo paciente, de quinze annos de edade, nunca tinha apresentado accidente algum do
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tubo digestivo; estava atacado de grippe, havia dez dias, quando explodiu a crise appendicular. Final-mente o terceiro individuo, de 3o annos de edade, tinha apresentado signaes de grippe com localisa-ções simultâneas na amygdala e no intestino, antes de se lhe manifestar a appendicite.
Merklen recorda, a propósito d'estes casos, a importância da hereditariedade computada por Roux, de Lausanne, 40 vezes em 100 casos, e a da predisposição de família, estudada por Faisans, por Brun, e por Talamon, e faz menção de que nos casos observados por elle as creanças accusaram antecedentes d'appendicite familial, e de que exis-tiam relações evidentes entre o desenvolvimento da afFecção e a grippe estival.
Parece-lhe que a influencia da doença geral no desenvolvimento da appendicite poderia explicar-se pela exaltação da virulência dos germens contidos no appendice, no estado latente, em indivíduos pre-dispostos.
Por esta forma se poderia explicar a repetição de uma crise aoDendicular ou tão somente de alsu-mas perturbações, índice de um renovo inflamma-torio, por uma nova infecção geral.
Em abono d'esta maneira dever vem ainda uma observação de Tripier. Trata-se de um homem de trinta annos que teve uma primeira crise appendi-cular, seguida oito mezes depois por outra, e qua-torze mezes mais tarde, por terceira crise.
Este homem, nos intervallos das crises, nada de notável apresentou. Passou-se anno e meio por
ci-33
ma da terceira crise e na occasião em que se lhe manifestava um ataque de grippe caracterisado por trachéite, coryza, sinusite aguda, manifestaram-se também uma ou duas crises com leves dores. De-correu mais tempo; o doente apanha um rheumatis-mo articular sob-agudo, e cinco semanas depois ap-parece-lhe uma diarrhea com cólicas e por fim uma nova e intensa crise appendicular, que durou vinte e quatro horas.
Os auctores não mencionam factos d'uma infe-cção d'origem purulenta ter determinado no appen-dice uma infiammação da mesma natureza e um foco secundário de pyohemia. Cita Raymond Tri-pier um caso d'estes— o de Gambetta. No caso de Gambetta não só a disposição da ferida, fistulosa n'um longo trajecto pela mão e ante-braço, mas ainda o appendice anteriormente affectado poderam permittir a localisação n'este ultimo da infecção pyohemica.
Se todas as observações de appendicites viessem á luz da publicidade com detalhes suffkientemente circumstanciados sobre o estado anterior do doente, apurar-se-ia sem duvida muitos outros casos análo-gos a este. Citaremos ainda um outro caso relatado porTalamon.E'o de uma mulher que succumbiu vi-ctimada por uma appendicite com péritonite parcial suppurada, e que tivera, semanas antes, uma pneu-monia seguida por parotidite suppurada. A paroti-dite é com effeito muito favorável á formação da métastase, n'este caso favorecida ainda pelas péssi-mas condicções em que já se encontrava a enferma.
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Com todos estes factos se relaciona ainda um de Leudet, citado por Merklen, concernente a um individuo, morto por péritonite consecutiva a per-foração do appendice, que se lhe manifestou no decurso da convalescença d'uma variola, ainda con-secutiva a um sarampo. É a propósito d'esta obser-vação que Leudet menciona a opinião de Bequerel, que considera as febres eruptivas como predispon-do algumas vezes para soluções de continuidade no appendice.
De todas estas observações resulta poder admit-tir-se queainfiammação do appendice tenha algumas vezes por causa uma infecção geral de natureza va-riável.
Já dissemos que a appendicite é uma infecção e toda a infecção presuppõe a intervenção de dois fa-ctores—micróbio e terreno.
Normalmente o diverticulo illeo-cecal contém no interior da cavidade micróbios pathogenicos; para que elles possam produzir a appendicite é necessá-rio que se lhe exalte a virulência, e que simultanea-mente os meios naturaes de defeza do organismo fraquejem.
No capitulo anterior disse-se o bastante do mi-cróbio e das condicçóes precisas para que se lhe exalte a virulência, n'este occupar-nos-hemos mais especialmente das causas predisponentes e occa-sionaes, capazes de preparar o terreno para a in-fecção.
A influencia da hereditariedade é incontestável: a appendicite dá perferencia a certas famílias e attinge successiva ou simultaneamente vários mem-bros, ou na linha directa ou na collateral. O profes-sor Dieulafoy cita no seu tratado numerosos exem-plos de appendicite familial. Roux em 3oo
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ções notou a influencia da hereditariedade em 40 por cento dos casos. Berger Talamon, Faisans, Brun, Tuífler e Jalaguier também descreveram nu-merosas observações de appendicite familial.
Para interpretar esta influencia incontestável da hereditariedade ha dois modos de ver distinctos. Dieulafoy faz entrar a appendicite no quadro do ar-thritismo, e explica pela transmissão d'esta diathese a frequência da appendicite n'uma mesma família. Talamon attribue a appendicite familial á fixação por herança de certos vicios de conformação do vermium: torsão do appendice, excessivos compri-mento e mobilidade, estreitacompri-mento do calibre, etc.
A idade constitue uma condição predisponente de primeira ordem:
A appendicite observa-se indubitavelmente em qualquer idade, mas é muito mais frequente até aos 25 annos. Segundo a estatística de Langton, 70 por cento dos casos dizem respeito a homens de menos de 2 5 annos.
Abaixo de 10 annos a frequência, segundo Mat-terstock, augmenta com a idade, e as creanças com menos de 5"são menos sujeitas á appendicite do que as creanças maiores de 5 annos.
A estatística de Fitz dá, para 228 casos, 38 por cento para os indivíduos de 10 a 20, baixa a 28 por cento para os indivíduos de 20 a 3o, e a 15 por cento para os de 3o a 40 annos.
Langton explica pela maior abundância de teci-do adenóide teci-do appendice esta frequência,maior nas idades mais novas.
O sexo masculino é, segundo as estatísticas, mais propenso a contrahir a appendicite do que o feminino. —Maurin, em 99 casos, apurou 79 homens e 10 mulheres. Pravaz em 392 observações, 295 homens e 97 mulheres. Bland Sutton diz que esta frequên-cia da appendicite no homem é mais apparente que real; na mulher muitos casos confundem-se com in-flammações dos ovários e das trompas.
Attribue-se uma certa influencia ás perturbações intestinaes, á constipação, ao embaraço gástrico, ao regimen alimentar e ás refeições copiosas. Em 171 casos, Le Guern notou 9 vezes desvios de regimen pouco anteriores á apparição da appendicite. Hayem e Bouchard assignalaram a frequência de crises de appendicite em dyspepticos com stáse gástrica.
O esfalfamento, o traumatismo e o arrefecimen-to são também causas adjuvantes da appendicite.
Anatomia pathologica
A evolução das lesões appendiculares varia com a virulência do micróbio e com a resistência que o órgão é capaz de oppôr-lhe. Se a virulência do mi-cróbio é muito intensa, a péritonite não tarda a ap-parecer, com ou sem perforação do appendice, e tão bruscamente como se se tivesse inoculado uma cultura pura de colli-bacillos no peritoneu. Se a vi-rulência é menor, ou se a phagocytose pôde entra-var o progresso da invasão, a marcha é mais lenta, e a suppuração peri-appendicular traduz a reacção do organismo. Se a virulência é pouco intensa, as lesões podem limitar-se ao appendice.
LESÕES DO APPENDICE
A appendicite aguda caracterisa-se por uma in-flammação diffusa de toda a espessura das paredes
do appendice; exteriormente o appendice apresen-ta-se augmentado de volume, com bossas, duro e monelhiforme. Fazendo um corte, encontra-se-lhe o canal obstruido, n'um ou mais pontos e uma bolsa cheia de pus.
As paredes são sede de uma infiltração embryo-naria, principalmente intensa na mucosa e na sub-mucosa. A mucosa vai em breve destacar-se n'um ou n'outro lugar; a camada muscular é mais resis-tente, mas pôde ceder e dar origem á invasão da sorosa, da face profunda para a face superficial.
Os folliculos fechados, muito numerosos na ca-mada sub-mucosa, téem um papel preponderante na pathogenia das ulcerações do appendice Sob a influencia de corpos irritantes, de micróbios ou de toxinas, absorvidos pelas vias lymphaticas, opera-se uma diapedése considerável nos vasos. Estes trom-bosam-se, o centro do folliculo necrosa-se, e d'esta forma se réalisa o abscesso miliar inicial que irá abrir-se na cavidade do appendice.
A infiltração embryonaria propaga-se á volta do folliculo, vae até á sorosa que, irritada, vae contra-hir adherencias.
Os planos musculares invadidos pela inflamma-ção são por ella destruídos, e a sorosa não tarda a ter idêntica sorte.
Eis como se pôde produzir a perforação do ap-pendice.
Se as lesões estacionam, se a inflammação pa-rou n'uma das phases da sua evolução, poder-se-ha encontrar um appendice com ulcerações por dentro e com adherencias exteriormente—resulta a forma mais benigna da inflammação follicular.
Se as lesões seguem a sua progressão regular, resultará a perforação ou a gangrena: perforação quando a inflammação tenha predominio n'um
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to, gangrena se ella attingir simultaneamente todos os vasos. Perforação e gangrena são lesões idênti-cas, apenas as limita e separa uma simples questão de grau.
A perforação faz-se mais frequentemente na ponta do appendice, mais raras vezes na base, na união do appendice ao cecum, e pôde apresentar-se como um orificio punctiforme, ou revestir formas variadas; ás vezes destaca, quando circular e dan-do uma volta completa ao appendice, um segmento maior ou menor d'esté.
Este fragmento isolado pôde continuar a viver quando haja contrahido adherencias com as partes visinhas. Se todo o appendice se destacou, as pare-des esphaceladas e fragmentadas perdem-se nos productos da suppuração, e se o doente se cura, a cura será tanto mais completa quanto mais comple-tamente se tenha destruído o appendice.
A perforação não é fatal; a inflammação, qual-quer que seja a phase a que tenha chegado, pôde parar ou retroceder. Se a phagocytose triumpha, as lesões podem transformar-se; de embryonaria, a in-flammação torna-se sclerosica, resultando um aper-to fibroso ou, se a sclerose se estendeu por o ap-pendice todo, um cordão fibroso sem cavidade, sem importância e sem perigos.
Mas nem sempre se opéra por completo esta transformação; o foco pôde ficar mal extincto, a in-flammação pôde ficar latente e reaccender-se pela causa mais insignificante. Quando as cousas se pas*
modalidade clinica bem definida, mas sem forma anatómica bem precisa.
LESÕES PERI-APPENDICULARES
A péritonite localisada acompanha quasi sempre a appendicite. Pôde revestir duas formas—adhesiva e suppurada.
A péritonite adhesiva appàrece cedo, precede a perforação. O epiplom e as ansas intestinaes agglu-tinadas em torno do appendice inflammado, tecem-lhe uma barreira protectora, caso a perforação ve-nha a realisar-se.
A péritonite suppurada succède em geral á per-foração, raras vezes a precede. E' frequente, quasi constante; Sonenbourg, em oitenta casos, apenas encontrou quatro sem suppuração. Sahli considera egualmente a suppuração como regra.
O pus enkystado entre as falsas membranas tem um cheiro muito fétido; ha n'elle cyballas, matérias fecaes, gazes e fragmentos de appendice.
A sede mais vulgar do abscesso illeo-cecal é na fossa illiaca direita; varia, porém, com a situação do cecum na cavidade abdominal, com a situação do appendice relativamente ao cecum e com a lo-calisação da perfuração do diverticulo. O cecum pô-de por anomalia encontrar-se ao nivel do umbigo, ou por diante do rim, ou na pequena bacia, ou na fossa illiaca esquerda; d'aqui resultam outras tantas localisações para o phlegmão, que poderá ser peri ou infra-umbilical, pre-renal ou pélvico
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Estes abscessos podem abrir-se na cavidade pe-ritoneal, onde provocarão uma péritonite, ou nas vísceras próximas. O resultado é ficar uma fistula pyo-estercoral, em virtude do abscesso communicar a maior parte das vezes com a cavidade do appen-dice. Caracterisam-se estes abscessos por se desen-volverem sempre em contacto com o appendice.
Elis rapidamente descriptas as lesões do appen-dice e as peri-appendiculares; mas não ficam limi-tadas a estas as alterações estructuraes da appendi-cite.
Ao estudo das suppurações já descriptas segue-se naturalmente o das suppurações a distancia.
LESÕES A DISTANCIA
Os abscessos peri-appendiculares propagam-se algumas vezes, principalmente quando se formam no tecido cellular retro-peritoneal, ao canal inguinal, e estendem-se também para a bacia e para o hypo-chondrio.
Estes abscessos por propagação, constituem uma espécie de transição entre os peri-appendiculares propriamente ditos e as suppurações de visinhança que vamos descrever.
A suppuração pôde propagar-se ao tecido cellu-lar da fossa illiaca, sem continuidade entre o absces-so e o foco appendicular. Outras vezes e frequente-mente a suppuração a distancia faz-se longe do ap-pendice e da fossa illiaca direita, sem ser condição indispensável a perforação d'aquelle.
Estes abscessos, focos peritoneaes secundários, como os denomina Dieulafoy, são por este auctor comparados aos do hemispherio cerebral, prove-nientes da otite, que podem apparecer do mesmo la-do ou la-do opposto ao la-do ouvila-do la-doente. Apparecem mais frequentemente no peritoneu, no fígado, na pleura e na parede abdominal.
No peritoneu apresentam-se como péritonites enkystadas, limitadas por ansas intestinaes e por epiplom, ligadas ao foco cecal por fachas de péri-tonite plástica. Estes focos são múltiplos e têm sede variável, porém a de eleição é a parte mais interna e inferior da região cecal, nas proximidades da be-xiga.
No fígado a formação de abscessos pôde ter por origem todas as variedades de appendicite—ulcera-da, perfuraappendicite—ulcera-da, gangrenaappendicite—ulcera-da, suppuraappendicite—ulcera-da, ou não gan-grenada e não suppurada.
E' o foco infectante intra-peritoneal o causador d'estes accidentes. Os micróbios virulentos contidos no appendice, mas especialmente o colli-bacillo, pe-netram nas veias do appendice, ganham a mesarai-ca, depois a porta, e por ella o fígado. N'esta passa-gem vão semeando lesões venosas, phlébites, suppu-rações e thromboses.
Chegados ao fígado, os micróbios espalham-se pelo systema porta perilobar e podem ainda penetrar no lóbulo, mas raras vezes attingem a veia cen-tral.
O fígado augmenta de volume. Fazendo cortes, vê-se que elle está crivado de numerosos
absces-44
sos alveolares de dimensões variadas de cavidades desiguaes, multilobuladas.
No intervallo dos abscessos o tecido hepático é normal, friável ou sclerosado.
Em muitos lóbulos a architectura estructural acha-se desconcertada e as cellulas deformadas e to-cadas pela degenerescência granulo-gorda.
Os conductos biliares encontram-se intactos. A pleura pode infectar-se por abertura no saco pleural d'um abscesso diaphragmatico, ou por trans-porte por via lymphatica dos germens procedentes de um foco mais ou menos distante. Aqui, como no peritonei!, a suppuração apparece enkystada e com focos múltiplos.
Na parede abdominal estes abscessos formam-se para cima do umbigo, na bainha dos rectos, na re-gião costal inferior, na fossa illiaca esquerda e na cavidade de Retzius. A bolsa purulenta é indepen-dente da cavidade peritoneal, da qual está separada por uma zona de tecido lardaceo de péritonite plás-tica.
Não são só estas as localisações dos abscessos erráticos; ha-os no pulmão, no cérebro, na parotida, nos rins e no endocardio, porém menos vezes que no peritonei!, no fígado, e na parede abdominal.
Em todos os casos consignados pelos auctores e em que a analyse bacteriológica foi feita, encontrou-se quer o streptococco, quer o colli-bacillo, quer a associação dos dois micróbios.
Occupamo-nos já das péritonites enkystadas, quando fizemos a descripção das lesões
peri-ap-pendiculares e dos abscessos por propagação na con-tiguidade e a distancia; vamos agora esboçar rapi-damente as lesões da péritonite generalisada.
É a péritonite generalisada uma complicação frequente e a mais perigosa da appendicite.
A propagação da infecção diverticular á sorosa peritoneal pôde fazer-se independentemente da per-furação do appendice, mas mais vezes é resultante d'esta.
O peritoneu infecta-se pelos mesmos micróbios que infectaram o appendice—as mais das vezes pe-lo colli-bacilpe-lo associado ao streptococco, que lhe re-quinta a virulência.
Ha anatomicamente três formas de péritonite.
I .a) PERITONITE SÉPTICA DIFFUSA
A péritonite séptica diffusa traduz-se clinicamen-te pela forma que Jalaguier denominou septicemia peritoneal. As lesões do peritoneu são insignificantes, por pouco apparentes: não tiveram tempo de pro-duzir-se.
No peritoneu encontra-se um liquido fétido, opa-co, sanioso, semelhante a caldo turvo; as ansas in-testinaes encontram-se distendidas e vascularisadas; não ha adherencias, nem falsas membranas.
2 .a) PERITONITE PURULENTA GENERALISADA
A péritonite purulenta generalisada traduz-se pela presença de mais ou menos quantidade de pus
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na cavidade peritoneal. Conforme a suppuração é diffusa e sem septos, ou se apresenta enkystada', em-bora generalisada, o resultado é descrever-se duas variedades anatómicas.
Na péritonite suppurada sem adherencias, as atti-sas intestinaes, revestidas de um inducto fibrino-so, fluctuam livremente n'um liquido que muda de aspecto a partir da parte superior do abdomen pa-ra a bacia; em cima é acastanhado e sanioso, vae adquirindo mais nítidos os caracteres do pus até á bacia, onde se mostra esbranquiçado e de aspecto lácteo.
A péritonite generalisada e suppurada com adhe-rencias é a que nos parece responder pela forma
clinica a que Jalaguier chamou péritonite franca. As ansas intestinaes apparecem agglutinadas, fi-cando apenas livres pequenas porções da sua super-ficie. E o intestino que se enkysta e subtrahe á absor-pção.
Abrindo a cavidade abdominal e introduzindo por essa abertura a mão, esta pôde progredir até ao fígado e até ao baço sem encontrar adherencias que limitem o pus.
A inflammação fica n'esta forma mais localisada que na outra; é por essa razão menos perigosa esta.
A appendicite traduz-se por phenomenos geraes de intensidade variável e por phenomenos locaes.
Os primeiros podem faltar, ou ser por tal forma pouco intensos que passem despercebidos. Os se-gundos são constantes, principalmente os que Dieu-lafoy agrupa sob a rubrica de «triade symptomatica da appendicite», e que são a dôr, a contractura mus-cular e a hyperesthesia cutanea.
A dôr appendicular não apparece bruscamente; começa de uma forma insidiosa e leva cinco ou seis horas a attingir o máximo da intensidade. Loca-lisa-se a principio no ponto de Mac-Burnay, mas não tarda a irradiar para todo o abdomen, para o pubis, para o flanco direito, para o testiculo que se retrahe e para o membro inferior, cujos movimentos se tornam difficeis.
A contractura muscular dá-se nos músculos su-prajacentes ao órgão inflammado. E' uma contra-ctura defensora visando a protecção do órgão doen-te. E' ella que torna muitas vezes impossível a pal-pação da região.
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A hyperesthesia da pelle da região da fossa illiaca caracterisase por uma dôr extremamente exaltavel ao mais leve attrito. A ponta de um lapis passeada por sobre ella basta a aggravala.
Estes três signaes são sufficientes para se poder diagnosticar, sem hesitação, uma appendicite, qual quer que seja o estado do pulso, quer haja ou deixe de haver vómitos, alteração da saúde geral, etc.
Os symptomas geraes denunciamse no aspecto da lingua, por vómitos, pelo estado do pulso e mar cha da temperatura, pelo fácies que apresenta o doente. São estes signaes que dão a medida da gra vidade maior ou menor da appendicite.
Sob o ponto de vista da marcha a appendicite pôde ser sobreaguda, aguda, subaguda e chronica.
FORMA SOBREAGUDA
A forma sobreaguda corresponde á appendicite com ■péritonite generalisada1 perfurante ou não per
furante.
Caracterisase desde o inicio por signaes geraes. Predominam sobre os signaes locaes os symptomas de infecção geral grave que attenuam e marcaram aquelles.
O doente é assaltado pela doença em pleno gozo de boa saúde. A dôr é muito brusca, quasi súbita, apparece acompanhada de calefrios, com uma sen sação de arrefecimento. Não pôde localisar a dôr, queixase de que lhe doe todo o ventre.
apresentam o aspecto dos vómitos fecalòides. A constipação é absoluta; o ventre, abaulado, sonoro; -a temperatura oscilla para mais ou para menos de
38°, raras vezes se approxima de 37o. O pulso
pequeno e rápido é muito deprimivel, e o fácies to-ma o aspecto grippado, característico das infecções peritoniticas. Dentro de poucas horas, o mais tardar um ou dois dias, sobrevirá a morte.
Tal é o quadro clinico da appendicite sobre-aguda com péritonite generalisada.
FORMA AGUDA
A appendicite com péritonite localisada e com
sup-puração circumscripta, responde pela modalidade
aguda.
A principio os caracteres d'esta forma nada téem de particular; não permittem mesmo distinguil-a das outras formas. Umas vezes começa bruscamente, com a rapidez e a violência da forma precedente; outras vezes começa de modo mais calmo, reves-tindo nos primeiros dias uma forma simples.
E' só ao cabo de alguns dias que se desenvol-ve tumefacção illiaca apreciádesenvol-vel.
Por cima da arcada crural e por traz de uma parede que se defende com difficuldade, percebe-se uma vaga tumefacção, dolorosa ao palpar-se, quasi -sempre sonora por percussão. A principio raras
ve-zes se pôde constatar a fluctuação, e esperar por ella é pôr em grave risco a vida do doente.
Quando, logo ao principio, os symptomas são 4
"50
muito intensos, podem subsequentemente soffrer uma remissão que não significa, por forma alguma,
que esteja para operarse uma cura. A dôr acalma sse, a temperatura desce, o tympanismo do ventre
moderase, o doente mostrase mais socegado, mas a dissociação entre o pulso e a temperatura subsis te, como subsiste imminente o perigo de morte para o doente.
São estas falsas melhoras que podem suggerir a alguém que as desconheça, uma expectação fatal para o padecente.
FORMA SUBAGUDA
A forma subaguda que muitas vezes apparece com a designação de appendicite simples, sem perfu
ração, começa algumas vezes por uma dôr brusca e
por phenomenos geraes graves, mas mais vezes por modo benigno.
Geralmente o doente, no termo de um ou dois dias de malestar, sente na fossa illiaca a dôr; a lin gua mostrase sêcca; a temperatura oscilla em tor no de 38° e ha 8o a 90 pulsações por minuto.
Excluída a dôr, poderseia suppôr um ataque leve de influenza ou um embaraço gástrico.
A ausência de tumefacção é constante; comtu ■do, por uma palpação pacientemente feita, pôde
chegar a perceberse o augmento de volume do ap pendice.
A doença, revestida d'esta forma, abandonada á sua propria evolução, encaminharseia n'um ou
n'outro d'estes dois sentidos—ou ao cabo de um ou dois dias tudo entraria na ordem, diminuindo a dôr, sustando-se os vómitos, regressando o appetite e des-cendo a temperatura, e o doente sararia, conservan-do talvez sob a forma de conservan-dores vagas a reminiscên-cia do ataque; ou, decorridos dias, a remissão da febre não teria vindo, antes a temperatura haveria subido, os symptomas ter-se-iam aggravado até que a formação nitida da collecção purulenta nos viria ensinar que a appendicite se tornara suppurada.
•
FORMA CHRONICA
Esta forma, na qual se acham incluidas as
appen-dicites récidivantes e as de recahidas, apresenta-se
com variados aspectos.
Os phenomenos geraes faltam; não ha febre nem perturbações digestivas.
A dôr subsiste, intermittente ou contínua, na re-gião illiaca; mesmo a dor pode faltar—o que sem-pre persiste é a lesão, latente por tempo incalculá-vel e sempre prompta a aggravar-se produzindo nova crise. As recidivas podem repetir-se uma ou muitas vezes com intervallos de tempo muito variáveis também.
Diagnostico
N'este capitulo occupar-nos-hemos primeiro do diagnostico da appendicite differencial do de outras affecções, para depois tratarmos do diagnostico das suas variadas formas clinicas.
Uma appendicite aguda pôde confundir-se com um rim movei. Este é sobretudo frequente nas jo-vens neurasthenicas e acompanha-se geralmente de perturbações urinarias.
Na appendicite a dor abdominal começa subi-tamente, a maior parte das vezes depois da ingestão de alimentos pesados; a dor, a principio sentida no epigastro ou na região umbilical, localisa-se mais tarde na fossa illiaca direita. A elevação da tempe-ratura e a acceleração do pulso militam a favor da appendicite. Nos indivíduos portadores d'esta ultima affecção a tensão dos músculos que são suprajacen-tes ao órgão doente é menos importante do que no rim movei, e ha, ao menos no principio, um ponto sensivel circumscripto correspondente ao appendice infiammado.
No rim movei a dôr, á pressão, é menos intensa
que na appendicite; estende-se a um espaço mais largo e o doente localisa-a no lugar habitual do rim. Em alguns casos a existência de nauseas durante dias inteiros é um dos symptomas mais nitidos do rim movei. ,
O diagnostico entre a cólica hepática e a appen-dicite é algumas vezes difficil de estabelecer. Am-bas as affecções podem começar de um modo se-melhante, por dôr intensa e vómitos.
A anamnese é util no esclarecimento do dia-gnostico. A dôr que acompanha a cólica hepática é mais contínua e mais intensa e tem como centro de irradiação a parte inferior e direita do peito, geral-mente ao nivel da cartilagem da nona costella; na appendicite a dôr tende a localisar-se na fossa'illia-ca direita.
O empyema da vesicida biliar pôde
reconhecer-se, antes que as adherencias se tenham formado, por a vesícula biliar distendida acompanhar os mo-vimentos respiratórios, principalmente quando o doente está a pé. É muito difficil distinguir a ruptu-ra d'este empyema da de um abcesso appendicular. Para o diagnostico deve reçorrer-se aos commemo-rativos e á tensão da parte superior do musculo re-cto abdominal do lado direito, que é caracteristica da affecção vesicular.
O diagnostico da appendicite pôde não se dis-tinguir, senão com extrema difficuldade do da cho-lecystite phlegmonosa aguda e gangrena da vesicula biliar. Nos dois casos ha vómitos, mas são menos
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renitentes do que na appendicite. Nas affecções dos conductos biliares a dôr é viva, localisada a uma al-tura elevada e com tendências a irradiar para a região escapular e a tornar-se geral. A respiração é rápida, de typo thoracico, e a depressão das forças grande. A péritonite, que a principio fica local, não tarda a generalisar-se
Na appendicite o ponto da sensibilidade maxi-ma fica geralmente situado no bordo externo do recto, n'uma linha que vai do umbigo á espinha illiaca anterior e superior, ao passo que nas affe-cções das vias biliares o ponto mais sensível encon-tra-se habitualmente na juncção dos dois terços su-periores com o terço inferior de uma linha partindo da nona costella para o umbigo.
Em geral não é difficil distinguir a cólica
ne-phritica da appendicite. Entretanto ha casos
exce-pcionaes em que a appendicite se faz acompanhar por dores púbicas, por retracção do testículo e per-turbações urinarias. Na cólica nephritica o doente accusa uma dôr lombar que a pressão atténua, que irradia ao longo do uretère e que a micção allivia; não ha tensão da parede abdominal, nem empas-tamento da fossa illiaca, e a urina apresenta modi-ficações características.
Para differenciar a appendicite de uma ruptura
de prenhei extra-uterina deve procurar-se antes de
mais nada os signaes clássicos d'esta affecção. Se a prenhez occupa a extremidade da trompa direita o diagnostico torna-se muito difficil.
appendicular apresentam alguns symptomas com muns; tumor doloroso da fossa illiaca, septicemia,, irritação das vias gástricas e urinarias. O: começo do kysto, éj ao contrario, gradual; provoca uma dor cons tante e surda, a lumefacção que occasiona é mais elástica, e a tensão das paredes do abdomen menos, accentuada do que nos casos de appendicite.
••:. Outro tanto acontece com. um kysto ovarico de,
pedículo torcido. Quando a torsão é completa, as
paredes do kysto gangrenam e desenvolvese a péri tonite em breve generalisada. Se não se chegou a fazer um diagnostico certo, optarseha por uma incisão lateral, pois que a appendicite é a affeççãõ. mais frequente e a incisão mediana não convém ao tratamento da appendicite, principalmente quando
suppurada. ; t
A appendicite pôde confundirse com a salpin
gite. As relações anatómicas entre as trompas e o
appendice, a repercussão a distancia das dores sak pingitanas e a dor illiaca da salpingite podem indu: zir em erro, que comtudo é fácil evitar, praticando a exploração dos annexos ao mesmo tempo que a exploração da fossa illiaca.
O que se torna difficil é definir a forma da appendicite, calcular a virulência da infecção, di zer se a sorosa está infectada ou protegida se o appendice está ou não perforado. Comtudo a quês, tão é capital para se formular indicações terapheu,
ticas precisas. "; * ; ; ;l
o O doente sob este ponto dé vista, pôde apresént tarse;em três condições: ;.. ' ,'u . , <■■. ' : t.>
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i.° Ha signaes de péritonite gêneralisada..—Uma: dôr brusca e súbita apparece; dois ou très dias de-pois o doente vomita e apparece constipado; a fe-' bre é pouco intensa, e o ventre abaulado. Poderia' suppôr-se uma oclusão intestinal ou um
estrangula-mento interno. Comtudo a triade symptomatica
acom-panhada por extrema rapidez do pulso e a constipa-ção menos absoluta são signaes distinctivos da pé-ritonite generalisada.
O toque rectal pôde ainda revelar, no fundo de sacco de Douglas, a existência de uma tumefacção vaga e diffusa ou de uma collecção molle e depres-, sivel. ' ;
Jalaguier admitte a possibilidade de fazer o dia-gnostico differencial da septicemia aguda, sem pus nem falsas membranas e da péritonite suppurada,: generalisada, com grandes focos enkystados.
A péritonite séptica diffusa começa geralmente como uma simples indigestão, a dôr abdominal é pouco intensa, os vómitos pouco abundantes, a cons-tipação substitue-se ás vezes por diarrhea. O me-; teorismo é nullo ou predomina somente em volta
do umbigo; a temperatura a 39o no primeiro dia
desce ulteriormente a 37o, ao passo que o pulso se
conserva regular mas elevado. A lingua húmida e; saburral, apresenta-se húmida nos bordos. A respira-ção accelera-se, mas persiste regular; affecta o typo abdominal. O fácies é característico: toma uma cor térrea, plúmbea, e as scleroticas tomam um colo-rido amarello-occa. Tem-se a impressão de que o organismo está seriamente combalido, e esta gravn
dade da doença contrasta com a serenidade, do doente que já não soífre. Esta indolência, com ó. abaixamento da temperatura e a humidez.da lingua poderia, a um inexperiente, fazer esperar uma cura, quando a morte é que está imminente. A rapidez e pequenez do pulso e a alteração physionomica bas
tam a impor o diagnostico. ■ .
. . A péritonite purulenta começa d'uma forma mais
ruidosa; as dores espontâneas são mais fortes, loca lisadas á direita, raras vezes á esquerda, os vómitos tornamse rebeldes, rapidamente porraceos e esver dinhados. A constipação muito pertinaz simula me lhor que na outra forma a occlusão intestinal. O metéorismo breve triumpha da contractura muscular e generalisas.e. A temperatura mantémsé entre 38° e 3g0, o pulso é rápido, pequeno e irregular; a respira
ção, curta e anciosa, affecta o typo thoracico porque o abaixamento do diaphragma é doloroso. O fácies apresentase menos alterado que na forma preceden te, a palpação do ventre é dolorosa, principalmente nas fossas illiacas e por cima do pubis; o ventre por toda a parte sonoro, devido á interposição das an sas intestinaes entre o pus e a parede abdominal. Varias vezes se constatou a dilatação das veias sub cutâneas abdominaes por cima das arcadas de Fal lopia, e algumas vezes um leve edema do tecido
cellular subcutâneo. São, como se vê, os signaes
de reacção inflammatoria que predominam.
2.° Ha uma tumefacção por cima da arcada de
Fallopia, do lado direito.
5g
Aproveitamos o ensejo para faUar da appendici
te plástica de Talamon. . >
Muito se disse d'esta forma; era para ella que mais vezes se solicitava a expectação, ou os meios puramente medicos, o que vale o mesmo. Talamon caracterisavaa por um exsudato fibrinoplastico ou. fibrinosoroso a cercar o appendice e formando na região illiaca direita um tumor pouco volumoso. A affecção evolucionava, a principio, tal como a ap pendicite com foco suppurado, porém ao oitavo dia, ás vezes mais cedo, outras vezes mais tarde, os sym ptomas cahiam, a tumefacção limitavase,. diminuía
e acabava por desapparecer, era média ao cabo de um mez.
Esta forma é hoje rejeitada por a maior parte dos cirurgiões, porque em todas as intervenções, feitas pouco depois do inicio dos symptomas, sem pre encontravam uma collecção purulenta ao abrir esses abscessos.
Ha, embora rara, realmente possibilidade de reabsorpção dos absessos intraperitoneaes, mas n'esses casos, benignos ou graves, desde que houve tumefacção houve pus. •
3.° Ha dor illiaca sem tumefacção. — Também ■n'este caso é fácil fazer o diagnostico, tendo bem presente a triade de Dieulafoy e pondo todo o cuií dado em procurar os três symptomas—dor, contra >• ctura e hyperesthesia. ' ;
'C,., A appendicite chronica reconhécese consultando
a historia do doente. Todo o doente que consecuti vamente a um primeiro ataque de.appendicite ficou
sempre a soffrer dores na região illiaca direita tem uma appendicite chronica, e embora se não possa precisar a natureza das lesões, pôde comtudo garan-tir-se que o foco não está extincto e que ha perigo sempre imminente para a vida do doente.
Tratamento
A conducta a seguir em presença de uma ap-pendicite varia, segundo a época em que se é cha-mado, e segundo a natureza dos accidentes que se téem de remediar. Podem reduzir-se a quatro as condições em que se encontra o doente :
i.° Ha péritonite generalisada. 2.° Ha abscesso localisado.
3.° Ha appendicite simples sem péritonite e sem tumefacção.
4.0 Ha appendicite chronica.
I.°) PERITONITE GENERALISADA
Brusca ou insidiosa, precoce ou tardia, a périto-nite apresenta-se generalisada: duas indicações se apresentam—abrir o ventre para lavar e desinfectar a sorosa e drenar o foco de suppuração pericecal; tratar a infecção geral e a intoxicação com injecções intravenosas de soluções salinas.
as probabilidades de cura serão tanto maiores, quanto mais próxima dos primeiros accidentes fôr a intervenção.
A operação deve ser rápida. Se o estado geral está gravemente compromettido, se já estão a arre-fecer as extremidades, é conveniente praticar, du-rante a operação, as injecções de soro, e procurar reanimar e reaquecer o doente com botijas de agua quente.
A incisão tanto importa que seja feita na linha média como na região illiaca direita: uma só, quasi nunca é bastante. A regra consiste em fazer a inci-são na linha média se não ha certeza de que a pé-ritonite seja consequência da appendicite, e secun-dariamente a incisão complementar no trajecto do cecum; se a proveniência appendicular da peritoni-to é indubitável, faz-se então a primeira incisão mais proximo do cecum. O golpe deve ter pelo me-nos io centimetros, mas deve ser feito com prudên-cia, porque as ansas intestinaes distendidas estão em contacto intimo com a parede abdominal.
Logo que se abre o peritoneu, escapa-se pela incisão pus fétido e turvo, e apparecem as ansas in-testinaes, agglutinadas por falsas membranas; a mão avança então á procura do cecum e constata a tu-rn efacção.
Para mais facilmente se attingir o foco perice-cal e seccionar o appendice, quando accessivel, pra-tica-se a incisão complementar. Se se não encontra o appendice, evacua-se, lava-se e drena- se o foco purulento.
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A lavagem é o meio mais inoffensive» e efficaz para realisar a desinfecção da sorosa.
Com a lavagem pôde obter-se a maxima desin-fecção sem produzir irritação tão intensa como por meio de compressas e de esponjas. Kcerthe reputa a desinfecção peritoneal impossível e irrealisavel, mas Delbet provou experimentalmente que ella se podia obter com o processo das lavagens peritoneaes.
Delbet demonstrou que o liquido não fica loca-lisado no fundo do sacco de Douglas, que elle se difunde por toda a cavidade abdominal, caso não encontre adherencias, e que arrasta, ao evacuar-se, micróbios e toxinas.
O soro artificial mais vezes empregado para la-var o peritoneu é a solução de chloreto de sódio a 7 por 1:000. A absorpção d'esté soro pelo perito-neu beneficia tanto o organismo como se o injectás-semos por via sub-cutanea.
O jacto da solução deve ser, a principio, dirigi-do para o fundirigi-do de sacco de Douglas, d'onde se re-flectirá para o restante da cavidade, depois dirige-se para todos os pontos em que, pela maneira por que se faz a evacuação do liquido, se suspeita que exista accumulação de pus.
Deve respeitar-se as adherencias, mesmo com risco de por traz de alguma ficar qualquer collecção por abrir.
A drenagem é o complemente da lavagem. Pôde realisar-se com gaze, ou com tubos, ou pela com-binação d'estes dois meios. Os drenes são múltiplos e dispostos em diversos sentidos. A drenagem pelo
fundo de sacco posterior preconisada por Reynier e a drenagem parasagrada de Poncet são pouco em-pregadas; basta collocar dois drenes no angulo infe-rior da ferida abdominal e outros, dois a dois, nas incisões das fossas illiacas. Estes drenes são isola-dos da cavidade peritoneal e isola-dos intestinos com mechas de gaze iodoformada, e os dois terços supe-riores da ferida suturados apenas com três ou quatro pontos com fios de seda, abrangendo toda a espes-sura da parede abdominal.
Nos dias seguintes á operação não é usual fa-zer lavagem nem mudar o apposito; se não sobre-veio qualquer incidente abandona-se o doente ás suas proprias forças.
As mechas retiram-se dez dias depois da opera-ção, e os tubos continuam a permanecer durante mais alguns dias.
Para combater a atonia intestinal, que é compli-cação frequente da péritonite, empregam-se as lava-gens abundantes do intestino, os clysteres e os pur-gantes. Muitos cirurgiões americanos, a fim de evitar os accidentes da paralysia intestinal, além da lapa-rotomia, praticam no tratamento das péritonites por perforação o anus contra natura. Esta maneira de proceder dos cirurgiões americanos, embora pareça excessiva, tem razão de ser. A observação ensinou que a abertura espontânea de uma fistula intestinal, durante uma péritonite, pôde produzir no doente consideráveis melhoras, e a seguir, veio a experiên-cia confirmar esta verdade com numerosas curas, obtidas pelo processo que a natureza indicou.
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As consequências operatórias das laparotomias, feitas para remediar estragos nas péritonites de ori-gem appendicular, são quasi sempre funestas. Brum Chaput, Kirmissqn e outros, obtiveram numero-í sas séries só de insuccessos; todavia, n'outras esta-tísticas, alguns casos de cura, embora raros, existerai Jalaguier obteve 4 successos em 22 casos, Quenu 1 successo em 2 casos, Schwartz 1 em 5 casos, Mac Burnay 14 em 24, Richardson 9 em 32.
A analyse d'estas observações leva á conclusão que nem todas as formas de péritonite generalisada são egualmente favoráveis á intervenção cirúrgica.
A maior parte das curas opera-se em doentes portadores de péritonite diffusa com adherencias ou com numerosos focos peritoneaes, ou ainda, porém mais raras vezes, em péritonites com focos enkysta-* dos occupando um terço ou metade da cavidade abdominal. Para Jalaguier, a forma a que elle deu o nome de péritonite séptica diffusa propriamente dita, ou por intoxicação peritoneal, resultaria, pouco mais ou menos, incurável. «Je dirais volontiers, acrescenta Jalaguier, qu'il faut s'abstenir de toute intervention, quand on la diagnostique avec certitu-de et quand on n'est pas appelé très peu d'heures après le debut». Em g doentes operados por Mayer, os três que curaram foram operados nas doze pri-meiras horas depois da perforação; e em 34 succes-sos relatados por Houzé, figuram treze em que a operação se realisou nos dois primeiros dias.
Para resumir: deve operar-se cedo; fazer uma laparatomia mediana que se poderá completar com
incisões complementares nas fossas illiacas. Se exis-tir empastamento na da direita, comece-se por este ponto: verificar-se-ha que a localisação é apenas apparente, que as adherencias não existem e que a sorosa, não estando protegida, se encontra contami-nada. Completa-se a seguir a intervenção com uma laparotomia mediana e depois com a lavagem e drenagem.
Só poderá contra-indicar esta conducta a exis-tência de um estado geral por tal forma grave que, estando a morte imminente, se receie que ella so-brevenha na cama d'operaçoes.
Lavagem do sangue—A' acção curativa da
la-paratomia, convém juntar a das injecções massiças intra-venosas com soluções salinas. Este meio the-rapeutico consiste em introduzir muito lentamente nas veias i:5oo a 2:000 grammas de uma solução de chloreto de sódio a 7 por mil. As injecções repe-tem-se duas a três vezes por dia. Os magníficos re-sultados, graças a estas injecções, obtidos no trata-mento das infecções cirúrgicas, legitimam a appli-cação d'elle ás péritonites de origem appendicular.
3.°) ABSCESSO LOCALISADO
Quando o doente se apresenta com uma tume-facção localisada na fossa illiaca direita, é necessá-rio intervir cirurgicamente, abrindo o abscesso pára dar sabida ao pus e seccionando o appendice sem-pre que seja possivel.
;fí6
Abertura do abscesso—No ponto central da
tu-mefacção, em geral na fossa illiaca, alguns centíme-tros acima da arcada de Fallopia faz-se uma incisão variável no comprimento e na direcção conforme o volume e a altura do tumor. A incisão geralmente deve ter 8 a TO centímetros; faz-se parallela á arca-da de Fallopia, estendendo-se para fora arca-da espinha illiaca anterior e superior.
Ao chegar ás proximidades da sorosa é preciso redobrar de attenção para que não se vá abrir o in-testino que muitas vezes tem adherido ao peritoneu parietal. Abre-se pois com prudência o peritoneu. Umas vezes apparece a collecção purulenta logo que o bisturi atravessou todas as camadas musculares; outras vezes, e é o caso mais vulgar, o abscesso não está em contacto com a parede abdominal: vê-se o cecum livre de adherencias, mas não se enxerga o abscesso e é preciso ir em procura d'elle.
A disposição vulgar da collecção é por traz do cecum; é preciso contornar-lhe o bordo inferior, passar a mão entre elle e a fossa illiaca e destacar a adherencia que limita o .pus.
Qualquer que seja a disposição do abscesso, é sempre indispensável proteger com gaze o contorno da ferida para resguardar a sorosa da contaminação. Quenu, quando não existem adherencias entre a parede e o foco suppurado, colloca mechas de gaze no ventre e aguarda que o foco suppurado venha a abrir-se para o lado da drenagem, o que geralmen-te se réalisa. Esta geralmen-technica é hoje seguida por pou-cos cirurgiões. São mais numerosos os que
prose-guem logo no descollamentò das adherencias até en-contrarem pus.
Logo que se tenha praticado a abertura da col-lecção purulenta, dispõe-se n'ella um ou dois dre-nes, isola-se o foco, se já não está naturalmente iso-lado, com tiras de gaze protectoras, e diminue-se com alguns pontos de sutura a abertura da parede abdominal, deixando-a aberta na parte mediana para facilitar o escoamento da suppuração nos dias seguintes.
Resecção do appendice — A extirpação do
ver-mium é indispensável porque é elle o causador da infecção.
Não se pôde garantir uma cura duradoura, defi-nitiva, no doente em que a intervenção tenha ficado limitada á abertura do abscesso illiaco; pôde ficar-lhe uma fistula e a possibilidade de uma futura re-cidiva.
Como principio esta doutrina é excellente, in-contestável, quasi incontestada. Ha todavia quem allègue que o appendice, quando esphacelado, pôde deixar-se no foco suppurativo, porque a suppuração se encarregará de o ir eliminando; como ha quem sustente a possibilidade de transformar-se o diver-ticulo em um cordão fibroso, inoffensivo, sem peri-gos para o futuro. Mas no primeiro caso deve reco-nhecer-se que esperar pela eliminação expontânea é retardar a cura ao padecente; quanto á transforma-ção do appendice em cordão fibroso, é a feliz ter-minação bem problemática para que possa servir de argumento aos intervencionistas.
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Repetimos: como principio a doutrina é excel-lente e inatacável, porém na prática, a questão col-loca-se n'outro terreno: o appendice pôde ser ou deixar de ser encontrado. Se o appendice apparecè logo que se pratica a abertura do ventre, deve seo-cionar-se tão perto do cecum quanto seja possível, haja ou deixe de haver suppuração, esteja ou não perforado. Se para o encontrar se torna indispen-sável destruir adherencias, preferem uns desistir da resecção para evitar o perigo da contaminação pe-ritoneal, outros preferem completar a operação, crentes no poder protector da gaze contra a infe-cção da sorosa.
Technica operataria—Logo que se tenha
reco-nhecido e isolado o appendice, colloca-se uma forte ligadura na base d'elle, bem junto ao cecum e sec-ciona-sc com o thermocauterio. Quando o vermium se apresenta relativamente são, e quando a sua so-rosa não está profundamente alterada, como succè-de com a appendicite pouco grave, é conveniente tratar o appendice pela forma seguinte: colloca-se, afflorando o cecum, uma forte ligadura de seda ou catgut na base do órgão; com um bisturi'faz-se, a dois centímetros da ligadura, uma secção circular na sorosa e na muscular, até á cellulosa, consideravel-mente espessada.
Por esta forma se conseguirá um retalho consti-tuído pelas duas tunicas, que se dobra sobre a ter-ceira, á semelhança de um canhão de manga, e se-guidamente secciona-se o coto restante com o
ther-mocauterio. Revirase então para dentro.a sorosa,. que se mantém n'esta situação com pontos sproso rosos de Lembert; o coto resultante é engastado n'uma prega da parede cecal.; •<..'...
3.°) APPENDICITE AGUDA, SEM TUMEFACÇÁQ E SEM PERITONITE
Esta forma consiste na appendicite aguda ao principiar a sua evolução. Ha dor, contractura musr eular e hyperesthesia, mas falta a tumefacção da fossa illiaca. O estado geral do doente é regular, a temperatura pouco mais elevada que normalmente e o pulso, embora mais frequente, conservase nor
mal. ;,. . , , Será preciso intervir immediatamente, ou será permittido e razoável esperar algumas horas,.mes mo um ou dois dias, que a localisação infiammato ria se accentue.e que as indicações operatórias se
tornem mais formaes?.. ; i.'.jm
Ninguém assignalou ainda caracter distinctive? que permitta reconhecer se se está em presença de uma forma realmente benigna e susceptível de ter minar por resolução, ou em face de uma appendici te que vai evolucionar para qualquer das formas
graves, ■ ■.;..■■ Esperar é expor o doente á suppuração Q\\ á,
péritonite por.perfuração, é fazerlhe correr o risco d'uma péritonite, é comprometterlhe o futuro dei xandoo na contingência de ficar com uma appenr dicite chronica. A abstenção operatória precoce ain
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da poderá ser acceitayel, quando o doenie se en-contre em circumstancias de poder ser submettido a uma rigorosa vigilância, e tendo o assistente tu-do disposto para uma intervenção possível, e então inadiável, caso se aggravem os symptomas.
Em França ainda hoje ha medicos e mesmo ci-rurgiões que acreditam no tratamento exclusiva-mente medico da appendicite. Ainda ultimaexclusiva-mente Veio Ferran á tribuna da Academia de Medicina de-fender as virtudes dos purgantes, do gelo, do ópio e da hélladona, mas as indicações que formulou pa-ra a escolha da droga a empregar nos diversos ca-sos foram bem pouco nítidas^ bem distantes em cla-reza das que a cirurgia propõe sobre a opportuni-dade e technica operatórias.
Technica operatória—Resolvida a,operação, é á
incisão de Roux que se deve dar preferencia: inci-são em linha quebrada, metade para cima, outra metade para baixo da espinha illiaca, e parallela-mente á arcada de Fallopia.,
Ao chegar-se ao peritoneu, abre-se este com todo o cuidado: as adherencias, ou não existem ain-da, ou são de fácil dissociação; depois procura-seò appendice, que se extirpará segundo a regra.
Se não ha pus pôde suturar-se sem drenar, mas é preferível drenar durante alguns dias para deixar porta aberta á suppuração que possa vir a produ-zir-se.
; • ' / 4-°) APPENDICITE CHRONICA
Os portadores de appendicites chronicas estão sempre em imminencia de perigo, porque inespera-damente pôde atear-se a infecção, e produzir-se com-plicações gravíssimas. E' por esta razão que todos os cirurgiões estão hoje de accordo em reconhecer a necessidade de uma intervenção radical, caso per-sista na fossa illiaca um núcleo de induração, dolo-roso expontaneamente ou por pressão. As indica-ções sobre a opportunidade operatória nas appen-dicites chronicas foram ha muito formuladas por Treves: Deve seccionar-se o appendice nos casos em que as crises se tornem frequentes e assumam cada vez maior gravidade, e quando haja persistên-cia de dores na fossa illiaca, por tal forma insupor-táveis que transformem o enfermo n'um impotente. Se além da dor persiste um empastamento maior ou menor da fossa illiaca, com mais razão se deve propor a cura cirúrgica.
Technica operatória.—A resecção do appendice
deve fazer-se a frio, isto é no intervallo de duas crises. A operação nem sempre se consegue com a simplicidade e benignidade que tantos cirurgiões americanos lhe concederam.
As dificuldades resultam principalmente das adherencias contrahidas pelo .appendice, adheren-cias que prejudicam a pesquiza do órgão e se op-põem á sua libertação. Algumas vezes tem sido pre-ciso a cirurgiões dos mais competentes renunciar á
