1. INTRODUÇÃO
1.3 Personalidade e Transtornos de Personalidade no DSM-5
O DSM-5 [1] foi divulgado mantendo a abordagem categórica dos TPs na Seção II e incluindo uma proposta alternativa na Seção III, em que constam os modelos emergentes. Esta decisão refletiu a tentativa de preservar a continuidade da prática clínica que vem sendo feita e, ao mesmo tempo, apresentar uma nova abordagem para personalidade e TPs. Esta nova abordagem visa avançar em relação às deficiências do modelo atual, mas ainda requer pesquisas para avaliá-la e aprimorá-la.
O manual, na Seção II, apresenta um modelo categorial e define o transtorno de personalidade como “um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é difuso e inflexível, começa na adolescência ou no início da fase adulta, é estável ao longo do tempo e leva a sofrimento ou prejuízo” [1, p.645].
Este modelo classifica dez transtornos de personalidade que são organizados em três agrupamentos. São eles [1, p.649]:
Agrupamento A
Transtorno da Personalidade Paranóide: padrão de desconfiança e suspeita das pessoas;
Transtorno da Personalidade Esquizóide: envolve distanciamento das relações sociais e expressões emocionais restritas;
Transtorno da Personalidade Esquizotípica: padrão de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas, perceptivas e comportamento excêntrico.
Agrupamento B
Transtorno da Personalidade Antissocial: envolve desconsideração e violação dos direitos alheios;
Transtorno da Personalidade Boderline: padrão de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos, além de impulsividade acentuada
Transtorno da Personalidade Histriônica: emocionalidade e busca de atenção excessiva;
Transtorno da Personalidade Narcisista: envolve um padrão de grandiosidade, necessidade exagerada de admiração e ausência de empatia.
Agrupamento C
Transtorno da Personalidade Evitativa: inibição social, sentimentos frequentes de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa;
Transtorno da Personalidade Dependente: necessidade exagerada de ser cuidado que envolve comportamento de submissão;
Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva: preocupação com ordem, perfeccionismo e controle que resulta em falta de flexibilidade, abertura e eficiência.
O DSM adota o sistema categorial para avaliar os diferentes transtornos de personalidade. Este sistema apresenta vantagens, entre elas, o fato de ser objetivo e simples de utilizar, enquanto a abordagem dimensional de classificação parece
ser inerentemente mais complexa na proposta de fornecer informações mais precisas e específicas [44].
As discriminações categóricas costumam ser bastante eficazes quando os constructos têm fronteiras bem definidas, enquanto as avaliações dimensionais visam apontar um valor em um continuum, o que parece torná-las mais sensíveis, desde que sejam avaliadas cuidadosamente quais dimensões do constructo devem consideradas em sua conceituação [43].
Nenhuma destas abordagens, por si só, deve ser considerada melhor do que a outra, a questão central é adotar a mais adequada para determinado transtorno [45]. No caso dos TPs, estudos sobre o uso do modelo categorial demonstram que ele é falho em diversos aspectos que comprometem sua utilidade clínica [46,47].
O sistema categórico consegue agregar muitas informações nos casos mais típicos e graves, porém em casos atípicos ou subclínicos, em que os traços de personalidade produzem impactos na vida do paciente, mas não são suficientes para atingir critérios diagnósticos, contribuem pouco [48].
A classificação dos TPs no DSM-IV passou a ser contestada e considerada insatisfatória por diferentes razões, entre elas: a descrição pobre dos diferentes tipos de personalidade; a vasta heterogeneidade encontrada dentro de um mesmo diagnóstico; e, sobretudo, a recorrente sobreposição que ocorre entre os diferentes transtornos propostos [49]. Esta última gera dúvidas, inclusive, em relação à validade e consistência destes como transtornos independentes [43].
As sobreposições são geradas por conta das fronteiras estabelecidas pelo modelo categorial e provocam comorbidades excessivas e artificiais [44]. Os critérios categóricos podem, nestes casos, forçar a separação de condições que podem estar relacionadas entre si [50].
Além dessas questões, os critérios gerais para diagnóstico dos TPs foram introduzidos no DSM-IV sem uma base empírica consistente, o que fez com que novas definições e critérios passassem a ser estudados e desenvolvidos [51].
Diante dessa situação, o processo de revisão dos TPs para o DSM-5 iniciou- se em dezembro 2004 visando criar alternativas dimensionais para o modelo até
então vigente. Isso ocorreu devido às discussões que já ocorriam previamente, à concordância de que o modelo do DSM-IV apresentava diversos problemas e ao fato de que o DSM-5 seria uma oportunidade de implementar uma abordagem dimensional com uma base empírica mais sólida [52].
Entre as reformulações que foram propostas para o DSM-5, uma delas consistiu na redução do número de transtornos específicos de personalidade de dez para seis, sendo que os que deveriam ser mantidos seriam: Antissocial, Borderline, Esquizotípico, Evitativo, Narcisista e Obsessivo-Compulsiva. Isso se deve ao fato de que cada transtorno que consta no DSM-IV foi amplamente revisado e nestes, acima citados, foram encontradas evidências empíricas e de utilidade clínica, o que não foi observado nos demais [51].
Outra modificação remete a forma como estes transtornos são descritos. Sugeriu-se que estes transtornos fossem estruturados em um formato narrativo que permitisse identificar tanto déficits típicos no funcionamento interno e interpessoal, assim como as combinações particulares de traços e comportamentos. Além disso, foi proposto ainda um modelo misto de avaliação, ou seja, que combinasse tanto elementos categóricos quanto dimensionais [52].
Quadro 1 - Critérios para diagnóstico de Transtorno da Personalidade - Seção III [1, p. 761] CRITÉRIOS GERAIS PARA TRANSTORNO DA PERSONALIDADE
A. Prejuízo moderado ou grave no funcionamento da personalidade (self/interpessoal) B. Um ou mais traços de personalidade patológicos
C. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão de traços de
personalidade do indivíduo são relativamente inflexíveis e difusos dentro de uma ampla faixa de situações pessoais e sociais
D. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de
personalidade do indivíduo são relativamente estáveis ao longo do tempo, podendo seu início remontar no mínimo à adolescência ou ao começo da idade adulta
E. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de personalidade do indivíduo não são mais bem explicados por outro transtorno mental F. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de
personalidade do indivíduo não são unicamente atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica
G. Os prejuízos no funcionamento da personalidade e a expressão dos traços de
personalidade do indivíduo não são mais bem entendidos como normais para o estágio do desenvolvimento de um indivíduo ou para seu ambiente sociocultural
No contexto desta proposta para o diagnóstico, exige-se que seja feita uma avaliação do nível de prejuízo no funcionamento da personalidade, necessária para o critério A e uma avaliação categórica dos traços de personalidade patológicos para satisfazer o critério B. De modo a constituir um modelo híbrido de avaliação com aspectos dimensionais e categóricos [1].
Assim, foi criada uma escala de níveis de funcionamento da personalidade, composta por cinco níveis para avaliar os pacientes. O nível 0 seria representativo de um funcionamento saudável, com pouco ou nenhum comprometimento. No nível 1 existiria algum prejuízo, no nível 2 o prejuízo seria moderado, o nível 3 seria um prejuízo grave e por fim, o nível 4 caracteriza um prejuízo extremo [1].
Essa escala se propõe a avaliar os pacientes nos domínios pessoal e interpessoal, pois se considerou que a psicopatologia da personalidade está centrada essencialmente em perturbações nestas duas esferas [1].
O autofuncionamento engloba dimensões da identidade e autodirecionamento. A identidade seria a experiência de si mesmo como único, com limites claros entre si próprio e os outros; estabilidade da autoestima; capacidade de regular experiências emocionais. Já o autodirecionamento seria a capacidade de estabelecer a alcançar objetivos a curto e longo prazo; utilização de padrões internos de comportamentos construtivos e pró-sociais [1].
Já a esfera interpessoal envolve a capacidade de empatia e a dimensão intimidade. A empatia reflete a compreensão e apreciação das experiências e motivações dos outros, tolerância a perspectivas divergentes, e o entendimento sobre as consequências dos próprios comportamentos no outro. Enquanto a intimidade seria a capacidade de estabelecer relações mais profundas e duradouras com os outros, assim como respeito mútuo refletido no comportamento interpessoal [1].
Além disso, foi desenvolvido um inventário, o Personality Inventory for DSM-
5, PID-5 [53], para a avaliação de cinco domínios e 25 facetas de traços de personalidade. Este é utilizado para avaliar os traços potencialmente disfuncionais de personalidade, conforme preconiza o critério B. Os domínios considerados pelo
instrumento são: Afetividade Negativa, Distanciamento, Antagonismo, Desinibição e Psicoticismo [1].
Widiger e Simonsen [54] avaliaram dezoito modelos diferentes de personalidade normal e mal-adaptativa e concluíram que, embora existam diferenças na composição das escalas de ordem inferior, todos os modelos continham ou poderiam ser descritos por quatro domínios gerais: Extroversão vs. Introversão/Distanciamento; Amabilidade vs. Antagonismo; Estabilidade emocional vs. Neuroticismo; Conscienciosidade vs. Desinibição.
Sobre o quinto domínio da personalidade, em modelos que avaliam os traços normais, é comum encontrar o domínio de Abertura à Experiência [55], enquanto nos modelos que estudam os traços desadaptativos tem sido incluída a dimensão Psicoticismo visando extrair conteúdos relacionados a alterações do pensamento, percepção e comportamento [56-58].
A intenção ao criar o PID-5 [53] foi conectar o DSM-5 com a vasta literatura sobre modelos empíricos de personalidade. A crescente literatura sobre a estrutura do PID-5 sugere relações significativas e diretas entre o modelo de traço do DSM-5 e outros modelos [52].
Havia uma preocupação em relação à utilidade clínica de se usar o modelo dos cinco grandes fatores, pois as versões atuais focam primariamente nas variantes normais do funcionamento da personalidade que provavelmente não seriam o alvo principal das intervenções. E assim, um modelo integrativo, que avaliasse as variantes patológicas poderia descrever melhor quais comportamentos e traços merecem atenção clínica [43].
Uma das vantagens de se integrar a classificação dos transtornos de personalidade com a pesquisa já existente sobre a estrutura geral da personalidade é o fato de fornecer descrições mais amplas, incluindo traços proeminentes. Com isto, se torna mais fácil compreender o sujeito e conduzir o tratamento. Além disso, o indivíduo com o diagnóstico de transtorno de personalidade não seria considerado como alguém com um funcionamento qualitativamente diferente do da população
geral, mas sim apresentaria variantes desadaptativas de traços que estão presentes em todas as pessoas [49].