consult. 05.05.14 )
II.6 E
XEMPLOS DE APLICAÇÕES TERAPÊUTICAS DA LUZA vertente terapêutica da radiobiologia foi iniciada por Leopold Freud nos primórdios do século XX, para o tratamento de sinais cutâneos (Belot, 1905, p.6). Por um lado, vários estudos daquela época observaram que a luz podia destruir microorganismos, sendo o seu efeito desbacterizante e esterilizante, princípios que são aplicados actualmente em lâmpadas germicidas e dispositivos de purificação da água (Luckiesh, 2012[1920], p. 273). Confirmou-se o mesmo resultado com a luz azul no combate à super-bactéria MRSA, responsável por infecções mortais em hospitais e lares de terceira idade onde facilmente se propaga e adquire resistência a inúmeros antibióticos (Enwemeka et al., 2008, 2009). Com uma melhor compreensão dos espectros visível e ionizante (ultravioleta e X), evidenciaram- -se as repercussões biológicas nefastas da radiação, que para além de desencadear reacções químicas e alterações indesejáveis na composição de certos elementos, também é um agente mutagénico. A exposição excessiva a iluminação altamente energética pode, portanto, deteriorar os tecidos celulares e originar o aparecimento do cancro da pele (OMS, 2006). Assim, ainda que a interacção não-invasiva e não-tóxica da luz com a matéria represente uma grande vantagem para a prática biomédica, a sua aplicação em processos terapêuticos ou de diagnóstico deve ser tratada com o maior cuidado. O equipamento envolvido nestes processos deve, idealmente, reflectir o estado da arte dos conhecimentos médicos e assegurar o máximo intercâmbio entre terapeutas e pacientes.
Investigação exploratória e empírica, decorrente de outras áreas científicas, tem contribuído para o desenvolvimento de tecnologias revolucionárias que integram cada vez mais a luz na terapia médica. Destaca-se o laser, um feixe extremamente colimado e monocromático, que não somente teve um impacto histórico na indústria militar e das comunicações, como ainda facultou um bisturi óptico e um cautério a muitas operações cirúrgicas de precisão, desde o tratamento de doenças da pele e de patologias oculares (LASIK), a medicina dentária até à ablação intracorpórea de tecidos biológicos moles (Brune & Edling, 1989, p.190). Muitos procedimentos cosméticos recorrem ao laser: depilação definitiva, lipoaspiração, remoção de tatuagens, tratamento endovenoso de varizes, entre outros. Esta tecnologia também tem auxiliado a litotripsia invasiva e a
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promissora terapia fotodinâmica, que permite activar compostos químicos fotossensíveis directamente nos alvos tumorais e cancerígenos, protegendo os tecidos sadios vizinhos (Patrice, 2003). À semelhança destas técnicas inovadoras, o plasma começa a revelar-se uma ferramenta útil e económica no plano curativo, apesar de ainda em fase de experimentação. Trata-se de um estado físico da matéria peculiar, um gás ionizado onde a circulação de iões e dos electrões livres despoleta a excitação energética dos átomos do gás e a libertação de fotões – o princípio de funcionamento da lâmpada fluorescente. Já é corrente a utilização de jactos de plasma de árgon endoscópico na coagulação de hemorragias e lesões vasculares gastrointestinais (Kwan et al., 2006). Estudos recentes sugerem que o plasma frio potencia a sinalização e destruição de células cancerígenas (Kang et al., 2014; Ishaq et al., 2014).
A fototerapia/luminoterapia moderna consiste em expor um paciente a uma certa gama de comprimentos de onda de luz bem definida. Na grande maioria dos casos é necessário recorrer a iluminação artificial, mais segura que a luz solar no que respeita a emissão controlada de raios ultravioleta. Em contrapartida, na prevenção de doenças associadas à deficiência de vitamina D, sendo que a luz natural activa mais eficazmente a síntese de vitamina D do que a ingestão de suplementos vitamínicos, recomenda-se uma exposição diária directa à luz solar entre 5 a 15 minutos entre as 10h00 e as 15h00, dependendo da faixa etária, tipo de pele e altura do ano (Holick, 2004, p.5). Por conseguinte, diversos tipos de tratamentos com luz têm sido investigados, de forma a optimizar parâmetros de intensidade, abertura do feixe, comprimento de onda, frequência e duração da exposição (Wirz-Justice et al., 1999). Terapias de luz são usuais no tratamento de doenças da pele, como psoríase, icterícia neonatal e acne (Stokowski, 2006). Luz também pode auxiliar exercícios de reabilitação vestibular, ou aliviar dores, sobretudo musculares, pelo que já existem diversos aparelhos, cobertores e pequenas saunas de emissão vermelha / infravermelha que estimulam a circulação sanguínea, fornecendo sangue rico em oxigénio aos músculos tensos, relaxando-os. A Philips foi pioneira nestes termos, desenvolvendo com a designer Charlotte Perriand o primeiro candeeiro de utilização terapêutica em 1946 22. Dado o papel da ciência da luz na monitorização de sistemas biológicos e detecção de anomalias, a sua utilidade poderá ser mais intuitivamente associada ao processo de diagnóstico. Relativamente a técnicas de imagiologia médica, pode-se referir a microscopia de fluorescência, a tomografia de coerência óptica, a espectroscopia de infravermelho próximo e o cateter de fibra óptica (Liang, 2012 ; Wang & Tuchin, 2013). Contudo, a luz interfere continuamente no quadro clínico de uma pessoa enquanto “the most important environmental input, after food and water, in controlling bodily functions” 23, o que deixa prever a descoberta de novas utilizações terapêuticas da luz (Wurtman, 1975, p.69) e de estratégias de prevenção complementares ao exercício físico e a uma alimentação equilibrada. No quadro desta investigação, é pertinente descrever algumas especificações terapêuticas que articularam conhecimentos de fotobiologia, cronobiologia e psiquiatria humana com o design – sistémico ou não – de produtos, equipamento de iluminação e/ou interiores adaptados.
22 http://www.infraphil.info/infraphil-en.html - consult. 24.11.13.
23 T.L. – “o factor ambiental mais importante, depois da água e dos alimentos, no controlo de funções
32 TAD
A luz terapêutica é cada vez mais prescrita para o combate de depressões nervosas e distúrbios psiquiátricos de natureza variada, por ser uma alternativa mais segura aos antidepressivos e a outras substâncias viciantes e que podem causar overdose: “in general, bright light therapy is a low-risk and low-cost option for treatment” 24 (Gelenberg et al., 2010,
p.51). A eficácia da luminoterapia adjuvante à medicação é consistentemente reconhecida na literatura sobre depressões não sazonais (Golden et al., 2005; Even et al., 2008, p. 2), inclusive depressão pós-AVC (Søndergaard & Jarden, 2006). Em substituição da farmacoterapia, estudos-piloto focando o transtorno bipolar (Sit et al., 2007; Benedetti et al., 2008) e a prevenção de delírios pós-operatórios (Taguchi et al., 2007) registaram resultados positivos. O tratamento exclusivamente luminoterapêutico é sobretudo recomendado para o transtorno afectivo sazonal, conhecido como a depressão do inverno. Os sintomas mais comuns - hipersonolência, letargia, baixa produtividade e anedonia - podem afectar entre 1 a 10% da população (Booker & Hellekson, 1992; Mersch et al., 1999; Saarijärvi et al., 1999; Lam & Levitan, 2000). A incidência muito heterógena do TAD deriva da sua etiologia potencialmente genética (Axelsson et al., 2002) e da sua correlação com a latitude geográfica da região estudada (Rosen et al., 1990).
Pacientes que sofram de TAD dispõem de uma vasta gama de produtos de luz terapêutica para uso pessoal. Em grande parte, trata-se de um aparelho de dimensões variáveis com um ecrã difusor e um painel luminoso de lâmpadas potentes que reproduzem o espectro visível da radiação solar, emitindo até 10000 Lux de luz branca ou azul (fig 12). O utilizador deve expor-se regularmente à luz por um certo tempo, podendo relaxar ou trabalhar enquanto recebe a terapia. O mesmo é convidado a realizar actividades como ler ou tomar refeições, que não envolvam olhar directamente para as lâmpadas mas para as superfícies iluminadas pelo candeeiro. O tratamento que tem vindo a ser mais aplicado nas últimas décadas implica uma exposição diária de cerca de 30 minutos a luz branca (Lam et al., 2006, p. 806), dez vezes mais intensa que a iluminação incandescente maioritariamente usada em espaços domésticos. Outras terapias simulam o amanhecer (Avery et al., 2001) ou desviam-se da mimetização da luz estival, optando por iluminação mais suave dentro da gama verde-azul (Dement et al., 2005[1989], pp.1424– 1438). É de notar que a intensidade ideal da dose, a duração e a altura do dia para receber a terapia dependem do estado patológico e das preferências individuais do paciente, havendo contudo uma melhor resposta para terapias realizadas em horas matinais, logo após o acordar. O tratamento não põe a visão em risco e a sua eficácia é equiparável à dos fármacos, com efeitos colaterais muito atenuados (Lam et al., 2006). Uma pequena minoria dos utilizadores pode experienciar dores de cabeça, fadiga, irritação ocular ou náuseas em fases iniciais. Mais raramente ocorrem cenários de aceleração cardíaca, inquietude, irritabilidade e dificuldade em adormecer.
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fig 12 – Energy HappyLight Concept para o TAD,
emissor relativamente ajustável, leve e económico. ( fonte: http:/gadgetjinn.com/2013/06/prep-up-your-mood- with-the-happylight-deluxe-energy-lamp - consult. 18.10.13)
Jet-lag
A luminoterapia não se restringe a transtornos crónicos, ajudando igualmente a combater distúrbios do ritmo circadiano ocasionais / forçados como o jet-lag, ou síndroma de mudança de fuso horário. Pode-se contudo falar de descompensações horárias contínuas que abarcam sintomatologia crónica semelhante à do jet-lag mas com repercussões de maior risco na saúde a longo prazo. Estão em causa muitos distúrbios de sono (insónias), fadiga diurna, desregulações gastrointestinais e na temperatura corporal, desidratação, doenças renais e cardiometabólicas, como hipertensão arterial e a diabetes tipo 2, o ganho de peso e o desenvolvimento de obesidade (Denver, 2008; Wyse et al., 2011). Estas disritmias circadianas atingem não somente milhões de viajantes que necessitam de transitar com muita frequência entre zonas geográficas com três ou mais fusos horários de diferença, mas também pessoas mais sensíveis à poluição luminosa e muitos trabalhadores nocturnos. A hipersonolência pode representar um factor de perigo em certos cargos como a pilotagem de aviões, e a debilitação cognitiva consequente, desde a desorientação até à perda de memória (Gerstner & Yin, 2010), pode prejudicar a prestação profissional. Inclusive no interesse da investigação bioastronáutica da NASA 25, sugeriu-se desde logo a luminoterapia para controlar os sintomas de jet-lag. Contudo, só muito recentemente foi avançada uma solução especialmente concebida para contextos activos e condicionados. Resultante de uma investigação sobre o sono de 25 anos pela Universidade australiana de Flinders 26 , o Re-Timer encontra-se finalmente em comercialização. É utilizado como um par de óculos que emite luz LED suave na direcção dos olhos (fig 13). A radiação, livre de UV, não danifica a vista e pretende não a ofuscar nem a distorcer. O dispositivo está calibrado na gama da luz azul-verde, nos comprimentos de onda que o estudo concluiu serem os mais eficazes para adiantar ou retardar o relógio biológico rapidamente (Wright et al., 2001, 2004).
25 http://www.nasa.gov/mission_pages/station/research/experiments/892.html - consult. 12.04.14. 26 http://re-timer.com/physicians/research - consult. 13.01.14.
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fig 13 - Luminoterapia Re-Timer portátil, especialmente concebida para o tratamento de jet-lag. ( fonte: http:/www.gizmag.com/re-timer-led-glasses/25115 – consult. 12.01.14 )
Os óculos são indicados sobretudo para o tratamento e prevenção de jet-lag, facilitação do despertar e assistência a trabalhadores nocturnos. A leveza do Re-Timer e a configuração sem fios, permitindo a sua utilização por cima de óculos de leitura normais, favorecem a mobilidade do paciente enquanto recebe a terapia, dando lhe margem de manobra para realizar actividades domésticas e profissionais. A bateria de iões de lítio (autonomia de 4 horas) é recarregada via cabo USB, conveniência para espaços profissionais. O produto providencia igualmente um manual de instruções indicando o modo, frequência e duração de terapia mais adequados para as necessidades do utilizador. A título de exemplo, para adiantar (acordar mais cedo) ou retardar (acordar mais tarde) o ciclo biológico é necessário usar os óculos 50 minutos por dia, durante três dias, logo depois de acordar ou mesmo antes de adormecer, respectivamente. Deste modo, é possível minimizar os efeitos do jet-lag para um dado voo em particular. O Re- Timer efectivamente patenteia uma alternativa portátil aos painéis luminosos, mais prática para utilizadores mais activos. Contudo, o seu preço está muito acima da média dos candeeiros para o TAD 27.
Sala Snoezelen
A fundamentação científica do ambiente multi-sensorial terapêutico assenta em investigação heterogénea e com resultados por vezes inconclusivos e contraditórios (Hogg et al., 2001; McKee et al., 2007). Compreende-se que a problemática da estimulação sensorial é inerentemente extensiva devido à variedade e à complexidade das condições mentais que prejudicam cognitivamente muitos indivíduos e os tornam incapazes de expressar as suas necessidades e sentimentos. A primeira sala terapêutica foi estabelecida em 1979 num instituto holandês de apoio à deficiência intelectual 28, sendo que o método Snoezelen ganhou fama e conhece hoje uma aplicação internacional, inclusive em Portugal que dispõe de várias salas Snoezelen 29. Inicialmente pretendia-se ajudar crianças com dificuldades de desenvolvimento e de aprendizagem, incluindo os portadores de autismo. As perspectivas terapêuticas para pessoas com demência ainda não foram estipuladas, mas reconhece-se que um ambiente promovendo o relaxamento e uma sensação de segurança é benéfico em geral (Schofield & Payne, 2003). Em certos casos, a
27 http://re-timer.com - consult. 13.01.14.
28 http://www.snoezeleninfo.com/history.asp - consult. 4.05.14.
29 http://alzheimerportugal.org/pt/text-0-10-46-57-snoezelen ; - consult. 4.05.14.
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sala Snoezelen pode ajudar a reduzir distúrbios comportamentais como acalmar episódios de agitação, inquietação, ansiedade e agressividade (Van Weert et al., 2005). O espaço incentiva sobretudo a confiança e a empatia no relacionamento entre o paciente e o cuidador, criando um contexto favorável à conexão interpessoal e a novos processos de comunicação que assentam em capacidades primárias, mais sensoriais do que reflexivas. Uma resposta positiva durante uma sessão Snoezelen facilita a intervenção directa do terapeuta, que pode estabelecer contacto físico ou guiar verbalmente o paciente para a realização de actividades. Assim, a terapia permite iniciar todo um trabalho de desenvolvimento intelectual cujos resultados permanentes visam melhorar a autonomia, o autocontrolo e a qualidade de vida.
Existem salas Snoezelen muito variadas, que se distinguem pela organização e o controlo dinâmico do espaço, sendo que algumas, estando equipadas de modo mais discreto, procuram sobretudo evocar o bem-estar, em detrimento da terapia ocupacional. Outras salas assemelham-se a parques infantis, proporcionando melhor a exploração, a descoberta e a diversão através de artefactos aparatosos. A maior parte das salas permite desfrutar de múltiplas experiências sensoriais - visão, audição, olfacto e toque - pela introdução de música relaxante, emissores de cheiro, tapetes de texturas, camas de água e objectos de massagem. É dada uma grande importância ao balanço abstracção/concentração, estando o ambiente no seu todo pouco iluminado mas enriquecido com vários elementos de distracção e de animação visual. Aqui exploram-se inúmeras possibilidades de design de iluminação, através de projectores LED, fibra óptica, ecrãs luminescentes, candeeiros de lava e globos de plasma. Contudo, ainda não foram estabelecidos requisitos de fabricação para estes produtos luminosos, surgindo a necessidade de se desenvolver critérios terapêuticos precisos. Aquilo que usualmente seria percepcionado como esteticamente agradável pode representar uma ameaça para o utilizador que não está habituado a experienciar muitos estímulos ao mesmo tempo. Chung et al. (2002) alertaram para a falta de investigação científica sistemática que comprovasse o valor clínico do Snoezelen para pacientes com demência. Tem-se desenvolvido empiricamente planos de design e de terapia em ambiente multi-sensorial para casos de estudo de lares idosos específicos (fig 14), sendo a demência igualmente tratada (Piipponen, 2010; Martins, 2011; Staal, 2012). Valoriza-se sobretudo a estruturação do tratamento em módulos começo – meio – fim que visam criar etapas de exploração, de interacção direccionada, de aprendizagem e de troca interpessoal. Com a integração de uma monitorização cuidadosa, regista-se e avalia-se ainda a progressão das sessões, tal que se evitem posteriormente reacções imprevistas e indesejáveis à sala Snoezelen.
fig 14 – Sala Snoezelen no Lar Santa Beatriz da Silva, projectada por Martins (2011). ( fonte: http://ppl.com.pt/pt/prj/snoezelen-com-idosos - consult. 06.05.14 )
36 Terapia holística
A documentação da prática de enfermagem mais antiga, datando do século XIX, já defendia uma prestação de cuidados de saúde holísticos. Florence Nightingale [1820 – 1910], a primeira enfermeira teorista, foi observando ao longo da sua experiência uma influência mútua entre o bem-estar do corpo e da mente, ao ponto que sempre defendeu o factor ambiental no tratamento dos seus doentes, sugerindo inclusive uma gestão do espaço que permitisse boa ventilação e acesso à luz natural (Craven et al., 2012, p.4). De facto, Damásio edificou uma base neurocientífica para o binómio físico-mental ao expor as trocas bidireccionais entre o sistema imunitário e o sistema nervoso. Assim, (re)emerge uma nova abordagem no domínio da terapêutica:
A forma como a Medicina foi evoluindo ao longo dos tempos prendia-se com as perspectivas que se tinha da própria saúde. O modelo biomédico centrava-se na doença. Já o actual modelo biopsicossocial tem, pelo contrário, como objectivo principal a pessoa na sua totalidade (Nunes, 2014, p.12).
Em estudos envolvendo pacientes com depressão bipolar (Benedetti et al., 2001), depressão severa e crónica (Beauchemin & Hays, 1996) ou simplesmente em condição pós-operatória (Joarder & Price, 2013) ou pós-ataque cardíaco (Beauchemin & Hays, 1998), verificou-se que o tempo de hospitalização e a taxa de mortalidade eram significativamente reduzidos em quartos com janelas e entrada da luz natural. Outros referem-se ao efeito placebo como principal factor de enviesamento em testes que visam comprovar a eficácia da luminoterapia para distúrbios psiquiátricos (Golden et al., 2005), sendo difícil distinguir os efeitos psicológicos positivos da luz dos estritamente fisiológicos. Assim, a luz potencia o bem-estar em pessoas perfeitamente saudáveis, como se verifica em muitos projectos de terapia “subliminar”. Pode-se mencionar o trabalho do artista Daniel Rybakken (fig 15), que no âmbito de criar uma sensação de liberdade subconsciente em espaços confinados, explora, através da simulação artificial, o efeito psicológico da luz natural. Painéis LED escondidos no espaço projectam luz nas paredes, de forma a replicar luz solar proveniente de janelas, o que gera uma imagem altamente estética. Num conceito semelhante, o designer Makoto Hirahara desenvolveu umas persianas de folha electroluminescente, reguladas manualmente da mesma forma que as tradicionais, para controlar a intensidade da luz (fig 16). A fixação das persianas a uma parede branca cria a ilusão de janela e simula a entrada de luz natural, aliviando tensões como o isolamento, a claustrofobia e a monotonia, por vezes associadas à habitação. Contudo, vista para a envolvente exterior costuma ser mais desejável.
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fig 15 – Sensação de liberdade concebida por Daniel Rybakken. ( fonte: http:/papertastebuds.com/?p=4222 - consult. 18.10.13 )
fig 16 – Projecto Bright Blinds, por Makoto Hirahara.
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Observou-se em diversos seres vivos que o comprimento de onda da luz tem um impacto fisiológico próprio. Do espectro visível, a luz verde é a menos benéfica para o crescimento das plantas. Nos seres humanos, a cor da luz induz variabilidades da frequência cardíaca diferentes (Schäfer & Kratky, 2006) e também pode alterar a frequência respiratória e a pressão arterial (Edelhauser et al., 2013). Contudo, interpretações sociológicas destes fenómenos apresentam resultados contraditórios. Por exemplo, a cor vermelha, muitas vezes utilizada em restaurantes, não aumenta necessariamente o apetite (Genschow et al., 2012; Bruno et al., 2013). Compreende-se então a crítica que suscitam muitos elementos cromoterapêuticos envolvidos em terapias ditas holísticas. Para além de extremamente subjectiva e influenciada pela bagagem cultural, a percepção da cor é relativa, sendo mais significativo o estudo de sistemas de cores do que de cores isoladas (Albers, 2013[1963], p.8). Tofle et al. (2004) expuseram a falta de fundamentação científica do design de cor para espaços de cuidados de saúde actual, considerando as famílias cromáticas mais usadas tendências não baseadas na evidência. Todavia, no contexto da psicologia ambiental, a ausência de cor está geralmente associada à monotonia e o facto de as cores absorverem e reflectirem diferencialmente a luz permite explorar o sentimento estético e a dinâmica afectiva de um modo geral. O proveito da luz colorida está patente na terapia Snoezelen, assim como no neuromarketing, na sinalética, em fogos-de-artifício, e discotecas. Na habitação e outros espaços visuais também se pode jogar com a reacção emotiva à cor. É o caso de muitas prisões que têm pintado as celas e as solitárias de cor- de-rosa com o intuito de apaziguar comportamentos disruptivos (Wener, 2012, p.227).
Cronoterapia
O termo cronoterapia emergiu dos trabalhos levados a cabo pelo cronobiólogo Franz Halberg nas décadas de 40 a 60 (Edelstein, 2009). Na cronoterapia, regulariza-se e adapta- se o ritmo circadiano a uma cronologia precisa que articula objectivos terapêuticos gerais e específicos. Ou seja, pretende-se que o funcionamento saudável dos sistemas do corpo, moldados de acordo com um estilo de vida tipológico e o ambiente em que os pacientes estão inseridos, se reflicta em resultados físicos, neuropsicológicos e comportamentais a longo prazo. A dinâmica associada à cronoterapia pode ser processada através de alterações ao longo do tempo num mesmo espaço (e.g. controlo de luzes dinâmicas), ou por transição sistemática entre ambientes diferentes ao longo do dia. O biociclo do sono é um factor chave, sendo que estímulos naturais à actividade garantem níveis saudáveis de produtividade. É de notar que uma hora de relaxamento dentro de uma sala banhada de luz azul de 40 lux tem um efeito equiparável à cafeína, conquanto com repercussões distintas na função psicomotora (Beaven & Ekström, 2013). Assim, a cronoterapia é de