Apesar do conhecimento crescente acerca desta variante de pólipos é evidente que mais investigação é necessária para progredirmos na compreensão destas lesões e consequentemente fazer uso desse mesmo conhecimento na prática clínica. Os dados existentes acerca dos genes subjacentes ao desenvolvimento da via serreada são limitados e não foram, ainda, identificadas mutações germinativas em doentes com SPS. A identificação da assinatura genética destes pólipos e da progressão dos mesmos para CCR será crucial na sua abordagem e desenvolvimento de terapêutica dirigida. A pesquisa de imunohistoquímica adicional ou marcadores moleculares poderão auxiliar na deteção, determinação de risco de potencial maligno ou eventualmente selecionar indivíduos com alto risco de PS. Um diagnóstico preciso resultará em intervalos de vigilância adequados evitando CCR de intervalo resultantes de follow-up inapropriado. Desta forma, são fundamentais mais estudos prospetivos tendo em vista o estabelecimento de uma evidência mais robusta no que diz respeito aos intervalos de vigilância apropriados em indivíduos com PS isoladamente, e em concomitância com outro tipo de pólipos colorretais. Outras questões importantes serão se a deteção, remoção e vigilância intensiva de PS proximais resultará numa redução significativa na mortalidade por CCR, tendo em conta a importância da via serreada no desenvolvimento de neoplasia do cólon direito, se esta vigilância será custo-efetiva e, ainda, de que forma se poderá aumentar a precisão e diminuir a variabilidade interobservador. Outro ponto a explorar será se a microbiota intestinal desempenhará um papel no desenvolvimento de PS. De facto, Omori et al reportaram uma associação significativa entre espiroquetose intestinal e LSS, com uma taxa na deteção de espiroquetas em LSS significativamente maior quando comparado com controlos (52,6% vs 8,1%), sugerindo que a espiroquetose está entre os fatores responsáveis pela patogénese de LSS (155). Desta forma, são necessários novos estudos que
correlacionem o microbioma intestinal com a via serreada e identifiquem novos biomarcadores preditivos de lesões serreadas específicas.
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Conclusão
Nas duas últimas décadas assistiu-se a tremendos avanços no compreender da significância clínica dos PS como uma entidade distinta dos AC. Partilhando entre si o aspeto serreado, os subtipos de PS são atualmente reconhecidos como percursores de cerca de 1/4 dos CCR (55). Os critérios
recentemente atualizados da OMS delineiam o seu adequado diagnóstico, classificação e nomenclatura em PH, AST e LSS. LSS é o subtipo de pólipo serreado pré-maligno mais prevalente e é identificada em até cerca de 15% dos doentes de médio risco (156). Com a recente adoção da regra de 1 cripta é esperado
que a variação interobservador na deteção de LSS melhore, mas variações no diagnóstico entre centros e patologistas é provável que persista (156).
Os PS comportam-se de maneira diferente do protótipo dos pólipos adenomatosos. De facto, a via serreada é uma via alternativa ao desenvolvimento do CCR, em que a metilação de ilhas CpG, instabilidade de microssatélites e mutações BRAF fazem parte dos mecanismos moleculares responsáveis pela mesma.
No que toca à epidemiologia, o conhecimento acerca da prevalência e distribuição de PS é bastante relevante para permitir orientação nos padrões de deteção, assegurando colonoscopias de alta qualidade. Adicionalmente, o risco de neoplasias avançadas síncronas e metácronas em doentes com PS só pode ser aferido sem viés se a sua taxa de deteção for amplamente suficiente (5).
A colonoscopia permanece como gold-standard na deteção de PS. As novas técnicas endoscópicas têm vindo a permitir uma melhor visualização e caraterização das lesões e a sua escolha depende do tipo de lesão, localização, preferência e disponibilidade do material. Carcinomas da via serreada estão sobre-representados em estudos de CCR de intervalo, devido a uma panóplia de fatores que incluem lesões precursoras não identificadas endoscopicamente, resseção incompleta, progressão rápida de lesões de novo bem como vigilância inadequada devido a erros de diagnóstico patológico (4).
Existem considerações importantes que têm de ser avaliadas no que toca aos PS. Primeiro, PS, especialmente LSS, podem ser de difícil deteção durante a colonoscopia devido à sua morfologia plana e não polipóide, a sua localização proximal no cólon, a presença de uma capa mucinosa e uma cor similar à mucosa envolvente. Segundo, os cut-offs recomendados para a taxa de deteção de PS que podem ser utilizados como indicadores de qualidade para colonoscopias de rastreio, comparando com a TDA, não foram ainda definidos. Terceiro, a avaliação histopatológica de PS é desafiante para patologistas. A concordância interobservador foi classificada em baixa a moderada no que à distinção entre PH e LSS diz respeito (7).
27 Existe também controvérsia acerca das guidelines de vigilância para PS. Existem dados insuficientes para a tomada de decisões em certas situações e, embora pareça razoável seguir as
guidelines de vigilância que tratam os AC, alguns entendidos acham esta abordagem demasiado
agressiva. Além disso, um dos inconvenientes de altas taxas de deteção de LSS será a remoção de alguns pólipos que seriam inócuos com um risco mínimo de progressão maligna. A isto poderá associar-se um aumento desnecessário de colonoscopias de vigilância com potenciais custos económicos e de saúde quer para o doente quer para os sistemas de saúde (32).
Em suma, tendo em conta o seu impacto numa das neoplasias malignas mais comuns em termos de incidência e mortalidade, em Portugal e no Mundo Ocidental, é necessário assegurar colonoscopias de qualidade tendo em vista a otimização da deteção e resseção de PS, estabelecer uma classificação universal e rigorosa e definir práticas de vigilância e prevenção apropriadas.
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