N a revisão da literatura sobre Planejamento deparamo-nos com o fato do Estado nem sempre ter tido a Saúde como centro de seus projetos políticos para o desenvolvimento social.
O Planejamento, como temos visto, centraliza no Governo Federal as decisões políticas geradoras do desenvolvimento, secundarizando as chamadas áreas sociais. A centralidade das questões do desenvolvimento consome boa parte das últimas três décadas. O Governo Samey marca-se pela promulgação da Constituição de 1988, cujo avanço é identificado pela formalidade da descentralização, particularmente no que concerne ao setor da Saúde. É durante o Governo Collor que tem início a desaceleração da área de Planejamento e uma reestruturação da estrutura do Estado.
Em ambas ocasiões, os movimentos sociais na área da saúde fizeram pressões significativas, mediante a organização tanto dos profissionais da saúde, como dos usuários do sistema. As conquistas destes movimentos encontram-se presentes nas Constituições Federal e Estadual e nas Leis Orgânicas Municipais: Conselhos de Saúde, Conferências de Saúde e as propostas de descentralização do Sistema de Saúde
É interessante lembrar que a tendência histórica das Conferências Nacionais de Saúde se funda, de um lado numa Política de Saúde que seja assumida como política de governo; de outro, numa descentralização e numa participação popular que sejam compromissos públicos e de organização do sistema. A III Conferência Nacional de Saúde realizada em momento de grande mobilização democrática (1963) já inseria a descentralização como eixo das suas recomendações. A VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986 no apogeu da retomada do regime democrático, contexto diferente da 3.a, consolidou a proposta de um Sistema Nacional de Saúde e lançou princípios e diretrizes de compromisso público e de organização, entre eles o controle pela sociedade e a descentralização. A seguir os princípios e o controle foram incorporados e ampliados nos debates da Assembléia Nacional Constituinte, dando origem ao Sistema Único de Saúde - SUS -.
Por mais que se tenha obtido êxito nas questões relativas à Saúde, nos últimos 60 anos, nem sempre a Saúde do Cidadão foi o objeto central das discussões e projetos políticos. O projeto de desenvolvimento econômico leva o Estado a se preocupar com o espaço urbano, para, tornando-o saudável, acomodar a modernização. Vários foram os modelos ou padrões praticados pelo Estado no sentido de favorecer a saúde do espaço urbano.
Não nos parece ousado afirmar, neste momento, que a centralização das decisões políticas, tendo o desenvolvimento econômico como meta, leva o Estado Brasileiro a priorizar a “saúde dos espaços urbanos”, em detrimento da
Saúde de seus Cidadãos.
Pelas análises elaboradas até o momento dos planos de desenvolvimento urbano de São José dos Campos, não nos parece precipitado e nem empiricista afirmarmos que os dois primeiros (PP/61 e PDI/71) foram elaborados em conformidade com o Padrão Tecnoburocratismo Desenvolvimentista, tal como proposto por Ribeiro e Cardoso (1994, p.77-89), já que assume o urbano como um problema do desenvolvimento e adota as idéias de racionalização administrativa e de geografia humana, para enfrentar o problema que se apresenta.
O PDDI/95 que em princípio poderia ser classificado como Reforma Urbana Redistributiva, o classificamos como Reforma Urbana Modemizadora, uma vez que sua concepção desenvolvimentista fundamenta o diagnóstico e organiza um discurso produtor dos problemas urbanos e habitacionais. Mas como objeto da intervenção é o próprio poder, já que os obstáculos são os entraves políticos classificamos também no Técnicoburocratismo Desenvolvimentista (Ribeiro e Cardoso, 1994, p. 77-89).
O Político é o ordenador das ações políticas, centralizando a idéia de um sistema nacional de planejamento, o qual exige a organização e racionalização da ação pública sobre as cidades. CNDU, IBGE, IBAM e IAB são resultados destas ações centralizadoras.
Na leitura do documento que contém o Plano Preliminar/61 (de São José dos Campos) é clara a idéia de seus propositores quanto aos obstáculos políticos-administrativos encontrados durante o processo de planejamento: a não aceitação imediata da necessidade de um planejamento do espaço urbano pelo Prefeito Dr. Marcondes, quando assume o Poder Local e recebe como herança as comissões de trabalho e a equipe do CPEU/FAU; e as dificuldades políticas colocadas pelos Senhores Vereadores sejam na aprovação de uma legislação facilitadora do uso do solo, sejam as solicitações do Executivo das reformas da estrutura administrativa, ou ainda nas solicitações das desapropriações necessárias às transformações da Área Central.
As melhores evidências contudo são: a solicitação das comissões de estudos mais profundos que viabilizassem informações necessárias a um planejamento integral requerido por um município do alcance de São José dos Campos; e a organização e atualização da máquina administrativa para facilitar a tomada de decisões quanto ao orçamento municipal como a Planos Executivos futuros (PMSJC/ Plano Preliminar, 1961).
Pela leitura do Relatório do Escritório Técnico de Planejamento sobre os Estudos e Planos Setoriais/Plano Diretor Integrado/1971, o discurso centra-se primeiro na importância de um planejamento para eliminar a situação caótica em que se encontrava o Município, apontando os bons resultados pelo Vale de
Tenesse/Estados Unidos
obtidos mediante o instrumentode intervenção -
o
planejamento - .Segundo, a equipe do CPEU/FAU sugere a necessidade de um Planejamento Regional e um Planejamento Rural e elaboram o CODIVAP, um consórcio que entre outras tarefas, possibilitaria decisões regionais e divisão dos custos do processo de elaboração e implementação. Este fato indica a relevância dada a uma intervenção centralizada e regionalizada no espaço urbano com o intuito de resolver os problemas urbanos que se apresentavam naquele momento
histórico, e dirimir os obstáculos emergentes no seio do Poder Político, que atrapalham o desenvolvimento econômico.
Os diferentes planos, elaborados pelos diferentes governos brasileiros de 1960 para cá, federais, estaduais e municipais, têm em comum o fato de terem sido elaborados nos meandros da burocracia estatal, de priorizarem o econômico em detrimento do social, de concentrarem investimentos para a criação da infra- estrutura necessária ao desenvolvimento. Na maioria deles, a saúde é alocada na programação setorial, não merecendo como deveria, nenhuma atenção especial por parte dos decisores, os técnicos da burocracia estatal.
Circunscrevem limites de ação, determinam a população alvo, mas não se deixa claro quem assumirá os custos sociais e os ônus do processo. Embora as decisões sobre o que deve ser feito no futuro sejam anunciadas, as fontes de onde sairão os recursos humanos e materiais não o são. As intervenções são expressas, mas as ações não correspondem a elas.
O Relatório do Plano Diretor de Desenvolvimento Integrado/95 (PDDI/95), permite uma melhor análise, o próprio documento encontra-se em ótimas condições de leitura e seqüência lógica de suas fases - objetivos, objeto de estudo, conhecimento da realidade e execução - facilitam a reflexão.
As decisões sobre o que deve ser feito no futuro são anunciadas, as fontes de onde sairão os recursos humanos e materiais não o são. As intervenções são expressas, mas as ações não correspondem a elas.
O PDDI/95, ao nosso ver, não faz uso de um único padrão de intervenção. Com certeza a ordem social não deixa de ser a base de legitimidade dos discursos e ações, e o objeto de ação continua sendo a sociedade, mediante os diversos canais colocados à disposição, os Conselhos Gestores de Unidade, os Núcleos de Saúde Comunitária e o Conselho Municipal de Saúde.
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O objeto de intervenção é a conscientização e a humanização da sociedade, pois os obstáculos ao desenvolvimento social precisam ser removidos.
O Macrozoneamento Regional proposto nos anos 90 e o alerta constante de se
vincular
asdiretrizes
ao regional são exemplos de práticas urbanas constantes no PDDI/95 e que acabam por configurar o modelo lebretiano (Ribeiro & Cardoso, 1984), para o qual as intervenções urbanas racionalizadas serão realizadas à medida em que se conhecem as condições de vida do povo (Itens 3.3.7 a 3.4.11: diagnósticos/PDDI/95).O PDDI/95 traduz a expressão de “esquerda” do padrão desenvolvimentista, uma vez que trata de elaborar um diagnóstico sobre os problemas urbanos (Itens 3.4: educação, saúde, habitação e 3.3: ocupação urbana/PDDI/95) e de propor uma terapêutica. Assim, a Habitação e a Cidade são os pontos essenciais das reformas de base propostas pelo padrão modemizador (Ribeiro & Cardoso, 1994).
O objeto da intervenção é o espaço nacional mediante políticas públicas centralizadoras, racionalizadas e redistributivas. Adota-se um discurso de esquerda, mas modemizador, e planejam-se intervenções técnicas, racionalizadas e centralizadas, mantendo uma visão terapêutica, mesmo abrindo canais que facilitem a participação popular.
O PDDI/95 ao reconhecer uma estratégia política para articular as entidades de classe e os movimentos populares, no caso da Saúde os CGU’s, os N U SA C s e o COMUS, e ainda elaborar diagnósticos para todas as políticas setoriais, centrado nas desigualdades sociais e nos direitos sociais, adota o padrão de intervenção, definido por Ribeiro & Cardoso (1994) como redistributivo.
O eixo do discurso são os excluídos e a política das camadas populares ( PDDI/Participação Popular/95).
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O objeto de intervenção é a propriedade privada da terra, o uso do solo urbano e a participação direta das camadas populares na gestão da cidade. O campo de atuação é o jurídico. Propõe-se a produção de novos direitos sociais.mediante os movimentos sociais. A estratégia para o desenvolvimento é a conscientização e não a casa (PDDI/ Políticas Públicas Setoriais/95).
O PDDI/95 evitou ser um planejamento elaborado exclusivamente pelo Governo Municipal sem a participação dos diferentes segmentos da sociedade civil. Evitou desta maneira ser impositivo, alcançar de um lado maior racionalidade, e de outro menor rejeição/divergência.
O PDDI/95 reconhece que a participação no processo geral e na política setorial de Saúde ainda é frágil e insuficiente para dar legitimidade e aceitação de demandas sociais não solucionadas. Abre canais de participação e deixa como recomendação para os futuros administradores a grande batalha de promover a mobilização popular e contar com as camadas populares na implementação das políticas que lhes forem prioritárias.
A base de legitimidade de qualquer plano/planejamento, quando entendido como instrumento de mobilização, num Estado Democrático, é o apoio popular dado a ele, pois é em nome dos interesses da população que os governos asseguram a sua própria manutenção.
A efetivação do planejamento das políticas de saúde é uma resposta há muito esperada pelos melhores elementos das carreiras técnicas dos serviços de assistência médica. Estas exigências continuam a se esbarrar em
situações cristalizadas e interesses investidos, que impedem a sua efetivação (Ramos apud Iyda, 1994, p.98).
O planejamento independente do padrão que o norteia é uma ferramenta efetiva, se faz uso de métodos e técnicas baseados na análise e não nas suposições, intenções ou nos sentimentos. Como os interesses políticos estão presentes e os técnicos de planejamento se deixam influir por seus próprios valores ou pelos dos grupos com os quais trabalham, a dimensão político-
ideológica é, numa grande maioria de vezes, prioridade em relação à técnica e ao método.
Ao finalizarmos temos a concluir que:
1°) as possibilidades de ocorrência de pontuações entre os planos nacionais e os planos/planejamentos locais de desenvolvimento do município no que concerne à Política Setorial de Saúde são, na verdade, ingerências do Governo Federal sobre os municípios brasileiros, no período que se estende de 1964 a 1988;
2 °) os dois primeiros planos/planejamentos elaborados pelo e para o Município de São José dos Campos, Plano Preliminar/61 e Plano Setorial/Plano Diretor Integrado/71 (este transformado em Lei Municipal), não definem uma Política Municipal de Saúde, não orientam programas e ações de saúde e nem definem espaços urbanos para alocação de serviços de saúde;
3 °) entre 1964 a 1976, se se pretende pensar em Política de Saúde, deve-se fazê- lo a partir basicamente dos serviços de saúde para a periferia urbana ofertados por instituições de benemerência, já que programas e ações de saúde não são motivos de pautas políticas. A Politica de Saúde é resultante de ações de benemerência, sem instituições municipais envolvidas e sem qualquer orientação formal sobre quais serviços de saúde seriam prioritários;
4 °) foi justamente no período em que o Município de São José dos Campos encontra-se sob intervenção (1970-1978) é que a Rede Municipal de Saúde é instalada (1977 e 1978), sugerindo mais uma ingerência do Governo Militar no cumprimento da Política Nacional de Saúde como consta dos planos nacionais em vigência, do que uma Política Municipal de Saúde, já que o PDI/71 não contempla o setor de saúde;
5 °) em São José dos Campos cinco são os períodos marcantes quando se refere à colocação de serviços locais de saúde à disposição da comunidade:
5.1. o período de intervenção (1970 - 1978), durante o qual se institucionalizam os serviços de saúde no Município: criação do Departamento de Saúde Pública e a instalação da Rede Municipal de saúde;
5.2. a primeira gestão do Prefeito Joaquim Vicente Bevilacqua, a qual é reconhecida como a fase de proliferação dos serviços de saúde; são deste período as unidade médicas e odontológicas, a ampliação do FAMME e o convênio INAMPS/PMSJC;
5.3 . o Governo Robson R. Marinho, incluindo os períodos do Sr. Hélio Augusto de Souza e do Sr. Antonio José M. de Farias, em que há desaceleração dos programas e ações de saúde. Duas são as hipóteses explicativas do refluxo: a primeira volta-se por considerar eficiente e eficaz a Política de Saúde e os serviços - ações - programas herdados de seu antecessor; a segunda refere-se ao fato de a preocupação política estar concentrada em outra política setorial em detrimento da política de saúde;
5.4. é na II gestão de Bevilacqua e no Governo Pedro Yves (1989-1992) que se tem a implantação do SUS e a instalação do projeto de Municipalização da Saúde. É deste período o funcionamento dos Conselhos (COMUS, NUSAC’s e CG U ’s) e duas das quatro Conferências Municipais de Saúde. O Planejamento Ascendente é colocado em prática. Retoma-se a Política de Saúde.
5.5. a atual gestão municipal (1993: Governo do PT), é o quinto momento. Sem contar ainda com um Planejamento de Desenvolvimento que contemple o setor de saúde (o PDDI foi aprovado em fins de 1995), a Política de Saúde é projeto de campanha política. O avanço está na elaboração do PDDI/95, o qual define metas, programas e ações para os próximos dez anos a partir
de um diagnóstico bastante com pleto sobre o Município Há
continuidade das Políticas de Saúde do governo
anterior.O compromisso de campanha reflete-se na implantação de programas como o Hospital/Dia, Saúde da Mulher, Saúde do Trabalhador, Projeto Casulo, Saúde Mental e a abertura de novos espaços destinados aos serviços e ações de saúde.
Somos inclinados a acreditar que o avanço do Sistema de Saúde do Município de São José dos Campos em particular não se insere exclusivamente numa proposta progressista de se fazer política de saúde. O avanço se deu também graças ao Movimento Sanitário e na conquista de três instrumentos legais: a Constituição Federal/1988, as Leis Orgânicas Municipais e os Decretos que regulamentam os Conselhos Nacional e Municipais de Saúde. São estes instrumentos, aliados aos projetos políticos da Elite de Poder Local, que passam a orientar e a facilitar as novas decisões políticas para o setor de saúde.
Não se pode afirmar que o avanço dado pelo COMUS (Decreto N.° 7043/90) garanta de um lado a real participação dos cidadãos na definição de uma Política de Saúde, e de outro garanta o acesso real aos diversos serviços locais de saúde.
Avaliar os serviços locais de saúde, a descentralização e o nível de participação popuiar nos Conselhos de Saúde são aigpmas questões que podem e
devem ser desenvolvidas num outro trabalho de pesquisa.
Nesse sentido, alguns trabalhos já foram realizados em outros municípios. Um dos trabalhos que podemos citar é o Bodstein (1993, 189 p ). Neste trabalho, a autora reúne textos sobre a prestação de serviços para demonstrar que o nível local é um espaço privilegiado para a constituição dos atores, para a construção da cidadania, de expressão de conflitos, consensos e referenciais concretos para a programação e avaliação da atenção à saúde.
Nesta primeira etapa de reconstrução da formulação das Políticas de Saúde por meio dos Planos Diretores Urbanos (PP/61; PDI/71; PDDI/95), foi
possível identificar as diretrizes definidas para a Saúde, os equipamentos disponíveis aos serviços de saúde e a implantação e desenvolvimento da Rede Municipal de Saúde.
Foi também possível perceber as recomendações definidas nos Planos Nacionais e que passaram a ser consideradas e praticadas pelo Poder Local, independente dos Projetos Políticos da Elite no Poder Local.
No período que se estende de 1976 a 1995, estejam ou não definidas as diretrizes para a Saúde no Plano Diretor Urbano (PDI/71), mas atendendo às recomendações do Governo Federal, a chamada política intervencionista no setor da Saúde (ver capítulo 3), o Poder Local coloca à disposição da população, trabalhadores ocupados ou não no mercado de trabalho formal, uma Rede Municipal de Saúde que conta com 12 UAS’s, 44 U B S’s, 44 U O ’s, 01 UPA de Saúde Mental, a assinatura dos Convênios com o SUS e com a AIS, a reativação do Centro Cirúrgico do Pronto Socorro Municipal e o início da implantação do SUS.
Verifica-se total inadequação do PDI/71 no referente à questão da Saúde no Município de São José dos Campos e as exigências sociais do momento histórico. Este Município possui, na década de 80 uma realidade sócio-econômica e política muito diversa da do início dos anos 70. De um lado as altas taxas inflacionárias atingem o Município, as altas taxas de desemprego, o fechamento de grandes indústrias e as densas manifestações sindicais. De outro, o Município desloca-se para o Setor de Serviços, aumenta o número de favelados, e no que diz respeito a Saúde, o retom o de epidemias como o sarampo e a tuberculose reacende a discussão sobre a qualidade dos serviços locais de saúde e a carência dos recursos para o setor.
De 1984, 993 casos de AIDS foram registrados (796 homens e 197 mulheres) que colocam o Sistema Municipal de Saúde em alerta, se esforçando para reorganizar os serviços de saúde para viabilizar o atendimento preventivo na faixa etária de 20 a 34 anos, onde 66, 52
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dos casos soros positivos se concentram.Estes dados obtidos em relatórios da Secretaria Municipal de Saúde (1997), nos levam a considerar que o Poder Local se vê pressionado a organizar programas e ações de Saúde independentes das diretrizes fixadas no PDI/71.
Um outro momento que merece destaque é a organização do PDDI/95. O seu conteúdo se apresenta como inovador e progressista, não pelo fato de ter sido construído em suas últimas etapas por uma Elite de Poder que se dizia Democrática e Popular, mas pelo avanço no plano jurídico-político, com a aprovação da Constituição de 1988, que passa a recomendar aos Municípios a organização de Conselhos Municipais, fóruns de Participação Popular e oferecem a eles um papel mais relevante nas decisões sobre a Saúde, graças ao processo de Descentralização.
Assim, o PDDI/95 traz em seu bojo diretrizes que norteiam a Política de Saúde como direito do cidadão e responsabilidade do Estado. Respeitando as exigências constitucionais fortalece o COMUS/90, as Conferências Municipais de Saúde, os Conselhos Gestores de Unidades, garantindo a participação dos reais interessados nestes fóruns.